5

BAB II
TINJAUAN TEORI


2.1. Anatomi dan Fisiologi Testis
Pada pria, beberapa organ berfungsi sebagai bagian dari traktus urinarius dan
sistem reproduktif. Struktur dari sistem reproduktif pria adalah testis, vas deferens
(duktus deferens) dan vesika seminalis, penis, dan kelenjar asesori tertentu seperti
kelenjar prostat dan kelenjar cowper (kelenjar bulbouretral).

Testis merupakan organ yang berperan dalam proses reproduksi dan hormonal.
Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormon androgen
terutama testosteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang
memiliki 2 jenis sel yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantara tubulus
seminiferus inilah terdapat jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.
Testis normal berukuran rata-rata 4x3x2,5 cm. Organ ini diliputi oleh suatu
lapisan yang disebut dengan tunika albuginea, oleh suatu septa-septa jaringan ikat
testis dibagi menjadi 250 lobus. Pada bagian anterior dan lateral testis dibungkus
oleh suatu lapisan serosa yang disebut dengan tunika vaginalis yang meneruskan
diri menjadi lapisan parietal, lapisan ini langsung berhubungan dengan kulit
skrotum.

Di sebelah posterio-lateraltestis berhubungan dengan epididimis, terutama pada
poolatas dan bawahnya. Testis terdapat di dalam skrotum yang merupakan lapisan
kulit yang tidak rata dimana dibawahnya terdapat suatu lapisan yang disebut
tunika dartos yang terdiri dari serabut-serabut otot. Peredarahan darah testis
memiliki keterkaitan dengan peredarahan darah di ginjal karena asal embriologi
kedua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis berasal dari aorta yang
beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dari vasa deferensia yang
merupakan cabang dari arteri iliaka interna.

6

Aliran darah dari testis kembali ke pleksus pampiniformis di funikulus
spermatikus. Pleksus ini di anulus inguinalis interna akan membentuk vena
spermatika. Vena spermatika kanan akan masuk ke dalam vena cava inferior
sedangkan vena spermatika kiri akan masuk ke dalam vena renalis kiri. Saluran
limfe yang berasal dari testis kanan mengalir ke kelenjar getah bening di daerah
intera-aortacaval, paracaval kanan dan iliaka komunis kanan, sedangkan saluran
limfe testis kiri mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening para-aorta kiri dan
daerah hilus ginjal kiri, paracaval kiri dan iliaka kiri.

Testis dibentuk pada masa embrio di dalam rongga abdomen dekat ginjal. Testis
bersarang dalam skrotum, yang menjaga keduanya pada suhu yang sedikit lebih
rendah dari suhu tubuh keseluruhan untuk memfasiitasi spermatogenesis
(pembentukan sperma). Testis terdiri dari banyak tubulus seminiferus tempat
dimana sperma dibentuk. Tubulus koligentes mengirimkan sperma pada
epididimis, suatu struktur seperti topi yang terletak pada testis dan mengandung
duktus yang melebar yang mengarah kedalam vas deferens. Struktur tubulus yang
keras ini menjalar kearah atas melalui kanalis inguinalis untuk memasuki rongga
abdomen di belakang peritoneum dan memanjang ke bawah ke arah basal
kandung kemih.

Suatu tonjolan berkantung dari struktur ini disebut vesika seminalis, yang
berfungsi sebagai wadah untuk sekresi testikuler.Taktus ini berlanjut sebagai
duktus ejakulatorius, yang kemudian menjalar melalui kelenjar prostat untuk
masuk kedalam uretra. Kelenjar prostat terletak tepat dibawah leher kandung
kemih. Kelenjar ini mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh duktus
ejakulotorius yang merupakan kelanjutan dari vas deferens. Kelenjar ini
menghasilkan sekresi yang penyalurannya dari testis secara kimiawi dan fisiologis
sesuai dengan kebutuhan spermatozoa. Kelenjar cowper terletak di bawah prostat
di daam aspek posterior uretra. Kelenjar ini membuang sekresinya ke dalam uretra
saat ejakulasi, dengan memberikan lubrikasi.

7

Penis mempunyai fungsi ganda, penis merupakan organ untuk kopulasi dan untuk
urinasi. Secara anatomis, penis terdiri dari glans penis, korpus, dan pangkal penis.
Glans penis adalah bagian bulat yang umak pada ujung distal penis. Uretra, tuba
yang membawa urin, membuka ada ujung glans.korpus penis terdiri atas jaringan
erektil yang mengandung bayak pembuluh darah yang menjadi membesar,
mengacu pada ereksi selama rangsangan seksual. Uretra yang menjalar melalui
penis, memanjang dari kandung kemih melalui protat ke ujung distal penis.

Testis melaksanakan dua fungsi, yaitu menghasilkan sperma dan mengeluarkan
testosterone. Sekitar 80% massa testis terdiri dari tubulus seminiferosa yang
berkelok-kelok, yang didalamnya berlangsung spermatogenesis. Sel-sel endokrin
yang mengeluarkan testosterone (sel Leydig atau sel interstisium) terletak di
jaringan ikat (jaringan interstisium) antara tubulus-tubulus seminiferosa.Dengan
demikian bagian testis yang menghasilkan sperma dan mengeluarkan testorteron
secara structural dan fungsional berbeda.

2.2. Definisi Kanker Testis
Kanker testikuler, yang menempati peringkat pertama dalam kematian akibat
kanker diantara pria dalam kelompok 20-35 tahun, adalah kanker yang paling
umum pada pria yang berusia 15-35 tahun dan merupakanmalignasi yang paling
umum kedua pada kelompok usia 35 tahun hingga 39 tahun. Kanker testis adalah
pertumbuhan sel-sel ganas di dalam testis (buah zakar), yang bisa menyebabkan
testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung
zakar). Kanker yang demikian diklasifikasikan sebagai germinal atau
nongerminal. Tumor germinal timbul dari sel-sel germinal testis (seminoma,
teratokarsinoma, dan karsinoma embrional); tumor nongerminal timbul dari
epithelium. Sebagian besar neoplasma adalah germinal, dengan sekitar 40%
adalah seminoma. Seminoma cenderung untuk tetap setempat, sementara tumor
nonseminomas tumbuh cepat.



8

2.3. Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab tumor testikuler tidak diketahui, tetapi cryptorchidism, infeksi, dan
faktor-faktor genetic dan endokrin tampak berperan dalam terjadinya tumor
tersebut. Risiko kanker testikuler adalah 35 kali lebih tinggi pada pria dengan
segala tipe testis yang tidak turun (undescendent testicular/ cryptorchidism) ke
dalam skrotum dibanding dengan populasi umum. Di samping adanya
cryptorchidism bilateral, jika lokasi testis terletak di intra-abdomen dari pada
terletak di region inguinal, risiko terkena kanker makin tinggi. Kebanyakan
kanker testis terjadi pada usia di bawah 40 tahun.Tumor
testis biasanya malignan dan cenderung untuk bermetastasis lebih
dini, menyebar dari testiske dalam nodus limfe dalam retroperineum dan ke paru-
paru. Berikut penjelasan beberapa faktor yang menunjang terjadinya kanker testis:
a. Testis undesenden (testis yang tidak turun ke dalam skrotum)
Salah satu faktor risiko utama dari kanker testis adalah kondisi yang disebut
cryptorchidism atau undescenden testickel. Istilah ini berarti kedua testis gagal
berpindah ke skrotum sebelum lahir. Pria dengan cryptorchidism cenderung
memiliki risiko terkena kanker testis lebih tinggi dari pada pria dengan kedua
testikel yang descenden
b. Perkembangan testis yang abnormal
c. Riwayat keluarga
Menurut beberapa penelitian yang dilakukan diajukan pendapat bahwa kanker
testis dimulai saat kehidupan masa fetal. Penelitian menunjukkan bahwa
komponen genetik berperan cukup besar dalam etiologi berkembangnya kanker
testis. Pria yang memiliki riwayat penyakit ini pada tingkat keluarga pertama
berisiko lebih besar terkena kanker ini. Tingkat keluarga pertama yang
dimaksud adalah jika ayah/kakek memiliki kanker testis, terdapat risiko tinggi
terjadinya kanker testis pada saudara laki-laki atau anak laki-laki dalam
keluarga tersebut. Namun demikian, hanya 3% kasus kanker testis yang
ditemukan menurun pada keluarga.
d. Sindroma Klinefelter (suatu kelainan kromosom seksual yang ditandai dengan
rendahnya kadar hormon pria, kemandulan, pembesaran payudara
(ginekomastia)dan testis yang kecil)
9

e. Ras dan Etnis
Risiko kanker testis pada orang kulit putih lima kali lebih besar dari orang kulit
hitam dan orang kulit putih tiga kali lebih berisiko daripada orang asia-amerika
dan india amerika. Alasan perbedaan ini belum diketahi pasti. Namun, berdasar
statistik dunia, risiko berkembangnya kanker ini paling tinggi terjadi pada pria
yang tinggal di A.S dan Eropa dan prevalensi paling rendah pada pria di Afrika
dan Asia.

Kanker testis merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada pria berusia
15-40 tahun. Kanker testis dikelompokkan menjadi:
a. Seminoma : 30-40% dari semua jenis tumor testis. Biasanya ditemukan pada
pria berusia 30-40 tahun dan terbatas pada testis
b. Non-seminoma: merupakan 60% dari semua jenis tumor testis. Dibagi menjadi
subkategori:
Karsinoma embrional: sekitar 20% dari kanker testis, terjadi pada usia 20-
30tahun dan sangat ganas. Pertumbuhannya sangat cepat dan menyebar ke
paru-paru dan hati.
Tumor yolk sac: sekitar 60% dari semua jenis kanker testis pada anak laki-
laki.
Teratoma: sekitar 7% dari kanker testis pada pria dewasa dan 40% pada
anak laki-laki. - Koriokarsinoma.
Tumor sel-stroma: tumor yang terdiri dari sel-sel Leydig, sel sertoli dan sel
granulosa. Tumor ini merupakan 3-4% dari seluruh jenis tumor testis.
Tumor bisamenghasilkan hormon estradiol, yang bisa menyebabkan salah
satu gejala kanker testis, yaitu ginekomastia.

2.4. Patofisiologi
Asal dan patogenesis dari kanker testikular masih belum jelas diketahui.
Tingginya insidensi penderita kanker testis dengan kegagalan perkembangan
gonadal/ kegagalan kongenital pada fase kehamilan secara kuat berkaitan erat
dengan faktor intrauterine. Terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa
perkembangan keganasan (transformasi sel neoplastik) pada sel germ diinisiasi
10

oleh faktor di dalam uterus, terutama pada individu dengan riwayat keluarga
kanker ini. Sebagian besar kanker testis berasal dari sel germ dan terjadi dalam
dua bentuk utama, tipe seminoma (kanker yang berkembang lambat dan sensitif
terhadap terapi radiasi) dan tipe non-seminoma (tumor yang terdiri atas beberapa
tipe sel berbeda dan tumbuh lebih cepat dibandungkan tipe seminoma).

Mekanisme transformasi neoplastik dari sel germ juga belum diketahui. Gangguan
perkembangan gonad saat pemrograman fetus kemungkinan disebabkan
ketidakseimbangan hormon intrauterin atau oleh akibat faktor eksogen yang
menyebabkan kelebihan produksi estrogen atau kekurangan androgen. Di samping
itu, berdasarkan data epidemiologi, insidensi kanker testis juga dapat disebabkan
oleh faktor lingkungan. Pada dekade ini, ditemukan banyak hormon alami yang
berbahaya, sintetis, dan hormon antagonis yang teridentifikasi pada lingkungan.
Observasi pada kehidupan liar binatang dan penelitian ada binatang yang terpapar
hormon sintesis menunjukkan bahwa substansi tersebut dapat menimbulkan
gangguan hormon pada perkembangan gonad dan gangguan diferensiasi sel germ.
Hal ini memunculkan hipotesis bahwa terdapat pengacau hormon dapat
menimbulkan dan telah dilaporkan menyebabkan penurunan fungsi reproduksi
pria, termasuk kanker testis.

Tipe kanker testis dapat dibedakan secara histologisnya. Diperkirakan 40% kanker
testis adalah tipe seminoma, 35% tipe non-seminoma, dan 15% lainnya
merupakan gabungan antara seminoma dan non-seminoma, serta 10% atau kurang
dapat diklasifikasikan sebagai tumor non-sel germ. Pada tipe seminoma, hasil
pemeriksaa kasar menunjukkan adanya nodul irreguler atau berlobus dengan
tumor menekan jaringan normal testis. Penampakan histologis pada potongan
menunjukkan adanya warna abu-abu putih hingga kekuningan yang tegas.

Pada tipe non-seminoma, tipe ini dibentuk dari kumpulan sel germ tumor yang
berbeda dalam satu tumor. Karsinoma embrionik terbentuk dari sel yang
berhubungan erat dengan sel emrionik tak terdiferensiasi yang ditunjukkan dengan
massa ireguler halus, membentuk garis batas yang kurang baik dengan jaringan
11

sekitar dan sering berisi are heroge atau are ireguler ternekrosis. Hal ini berbeda
dengan tumor yolk-sac yang memproduksi kuantitas tinggi hormon alpha
fetoprotein (FP) atau choriocarcinoma, yang memproduksi beta-human
chorionic gonadotropin (hCG).

Perkembangan tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhinya
mengenai seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian menyebar ke rate
testis, epididimis, funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulit scrotum. Tunika
albugenia merupakan barrier yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke
organ sekitarnya, sehingga kerusakan tunika albugenia oleh invasi tumor
membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar keluar testis.Kecuali
kariokarsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe menuju
kekelenjar limfe retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun pertama, kemudian
menuju ke kelenjar mediastinal dan supraclavikula, sedangkan kariokarsinoma
menyebar secara hematogen ke paru, hepar, dan otak.

Kanker testis meluas via jalur limfa dan aliran darah. Terdapat kesalahan
pemahaman bahwa kanker testis bermetastasis dari nodus di paha. Klenjar limfa
inguinal hanya mengaliri sepanjang empat hingga delapan kanal limfe eferen yang
berkaitan dengan arteri testiculer, melewati dari testis menyambung ke kanal
inguinal dan bergabung membentuk kanal limfe mayor yang masuk ke nodus
limfe retroperitoneal. Oleh karena itu, sel kanker testis bermetastasis ke nodus
limfe di sekitar aorta dan inferior vena cava (nodus para-aortic, pre-aortic, para-
caval, dan retro-caval).


12

Berikut pato-flow dari kanker testis:















Faktor Gaya Hidup/
Lingkungan
Gangguan fungsi sel
sertoli
Penurunan fungsi sel
leydig
Dysgenesis Testicular
Faktor Genetik:
penyimpangan
kromososm, mutasi,
polimorfisme gen
Insufisiensi
Androgen
Kegagalan diferensiasi
sel germ
Undescent Testicular
Penurunan kualitas
semen
Hypospadia
Carcinoma In-Situ
Kanker testikuler
13

2.5. Manifestasi klinis
Gejala timbul dengan sangat bertahap dengan massa atau benjolan pada testis dan
secara umum perbesaran testis yang tidak nyeri. Pasien dapat mengeluhkan rasa
sesak pada skortum, area inguinal atau abdomen dalam. Sakit pinggang, akibat
perluasan nodus retroperineal, nyeri pada abdomen, penurunan berat badan, dan
kelemahan umum dapat diakibatkan oleh metastasis. Sekitar sepertiganya, laki-
laki akan mengalami nyeri tumpul yang terus menerus atau merasakan berat pada
abdomen bagian bawah, lipat paha atau bagian skortum.

2.6. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegkkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
Pemeriksaanlainnya yang biasa dilakukan:
a. USG skrotum
b. Pemeriksaan darah untuk petanda tumor AFP (alfa fetoprotein), HCG
(humanchorionic gonadotrophin) dan LDH (lactic dehydrogenase).Hampir
85% kanker non-seminoma menunjukkan peningkatan kadar AFP atau
betaHCG.
c. Rontgen dada (untuk mengetahui penyebaran kanker ke paru-paru),
CT scan perut (untuk mengetahui penyebaran kanker ke organ perut)
d. Biopsi jaringan.
Human chorionic gonadotropin dan a-fetoprotein adalah penanda tumor yang
mungkin meningkat pada pasien kanker testis. (Penanda tumor adalah substansi
yang disintesisoleh sel-sel tumor dan dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam
jumlah yang abnormal). Tehnik imunositokimia yang terbaru dapat membantu
mengidentifikasi sel-sel yang tampaknya menghasilkan penanda ini. Kadar
penanda tumor dalam darah digunakan untuk mendiagnosis, menggolongkan,
dan memantau respon terhadap pengobatan.
Uji diagnostik lainnya mencakup urografi intravena untuk mendeteksi
segala bentuk penyimpangan uretral yang disebabkan oleh massa tumor; limfa
ngiografi untuk mengkaji keluasan penyebaran tumor ke sistem limfatik; dan
pemindai CT dada dan abdomen untuk menentukan keluasan penyakit dalam
paru-paru dan retroperineum.
14

2.7. Penatalaksanaan
Penilaian stadium tumor sel germinal termasuk pengukuran kadar serum penanda
tumor, AAFP, dan hCG serta lactase dehidrogenase (LDH), baik sebelum maupun
sesudah orkidektomi. Prosedur lain untuk menentukan perluasan penyakit adalah
foto toraks CT scan abdomen dan pelvis, pieiogram intravena (IV), dan
limfangiogram.

Penentuan stadium dan pengobatan kanker testis sel germinal
Stadiu
m
Perluasan penyakit
Pengobatan dan prognosis/laju remisi (%)
Seminoma Nonseminoma
I Terbatas pada testis, epididimis,
atau funikulus spermatikus
Iradiasi (98%) RPLND atau
observasi (>95%)
II Mengenai testis dan terbatas
pada kelenjar getah bening
retroperitoneal (regional)
Iradiasi (90%) RPLND (>95%)
IIa Kelenjar getah bening <2cm Iradiasi RPLND atau
kemoterapi,
seringkali RPLND
IIb Kelenjar getah bening 2-5 cm Iradiasi RPLND kurang
lebih kemoterapi
atau kemoterapi
dilanjutkan dengan
RPLND
IIc Kelenjar getah bening >5cm Kemoterapi Kemoterapi
III Memenuhi bagian luar
retroperitonium, melibatkan
bagian modus
supradiafragmatika
(supraklavikular, mediastinum,
paru) atauorgan dalam,
metastasis jauh
Kemoterapi
(>80%%)
Kemoterapi (70%)

Satu-satunya metode deteksi dini yang efektif adalah pemeriksaan testis mandiri.
Pemeriksaan testis mandiri harus dilakukan satu kali setiap bulan. Waktu yang
paling sesuai adalah setelah mandi hangat atau mandi pancur ketika skortum
dalam keadaan lebih rileks. Berikut tahap-tahap pemeriksaan:
1. Gunakan kedua tangan untuk meraba testis; testis yang normal adalah
berkonsistensi lembut dan kerasnya merata
2. Dengan jari telunjuk dan jari tengah dibawah testis dan ibujari diatas, putar
testis dengan perlahan dalam bidang horizontal antara ibu jari dan jari-jari
15

3. Rasakan adanya setiap bentuk benjolan kecil atau abnormalitas
4. Ikuti prosedur yang sama dan palpasi kearah atas sepanjang testis
5. Temukan epididimis, struktur seperti tali pada bagian atas dan belakang testis
yang menimpan dan mentranspor sperma
6. Ulangi pemeriksaan untuk testis lainnya, normal ditemukan bahwa testis yang
satu lebih besar dari testis lainnya
7. Jika menemukan adanya benjolan kecil, sebesar kacang, konsulkan ke dokter,
kemungkinan hal tersebut adalah suatu infeksi atau pertumbuhan tumor.

Kanker testikuler adalah salah satu tumor padat yang dapat disembuhkan. Tujuan
penatalaksanaan penyakit ini adalah untuk menyingkirkan penyakit dan mencapai
penyembuhan. Pemilihan pengobatan tergantung pada tipe sel dan keluasan
anatomi penyakit. Pengangkatan testis dengan tindakan orkhioektomi melalui satu
insisi ingunal dengan ligasi setinggi korda spermatikus. Setelah dilakukan
orkhiioektomi, follow up care dilakukan dengan kemoterapi atau radiasi sesuai
progres penyakit. Prosthesis yang terisi jel dapat ditanamkan untuk mengisi testis
yang hilang. Setelah orkhioektomi unilateral, sebagian besar klien tidak
mengalami gangguan fungsi endokrin. Namun demikian, terdapat klien yang
mengalami penurunan kadar hormonal yang merupakan penanda bahwa testis
sudah tidak berfungsi menghasilkan hormon untuk menjaga keseimbangan
endokrin. Diseksi nodus limfe retroperineal (RPLND) untuk mencegah
penyebaran kanker melalui jalur limfatik mungkin dilakukan setelah
orkhioektomi. Meskipun libido dan orgasme normal tidak mengalami gangguan
setelah RPLND, klien kemungkinan dapat mengalami disfungsi ejakulasi dengan
akibat infertilitas. Penyimpanan sperma di bank sperma kemungkinan dapat
menjadi pertimbangan yang disampaikan kepada klien sebelum prosedur
dilakukan.