Anda di halaman 1dari 7

Outcome following high-dose methotrexate in

pregnancies misdiagnosed as ectopic


Abstrak
Objektif: tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan hasil dari kesalahan diagnosis
kehamilan intrauterin sebagai kehamilan ektopik dengan menggunakan metotreksat sebagai
teratogen utama.
Desain Studi: kami melaporkan hasil dari semua referensi yang dicari konsultan setelah
terpapar metotreksat dosis tinggi untuk terminasi yang diduga kehamilan ektopik, yang
didefinisikan sebagai kehamilan intrauterin oleh 3 North American Teratology Information
Service antara tahun 2002 hingga 2010.
Hasil: dari delapan wanita normal, pada kehamilan yang diinginkan diberikan metotreksat
dosis tinggi pada trimester pertama karena diduga sebagai kehamilan ektopik. Hasilnya
semua kehamilan berakibat kecacatan bayi baru lahir dengan metotreksat embriopati. 3
wanita mengalami keguguran setelah paparan, dan dalam 3 kesalahan diagnosis dilakukan
terminasi dengan pembedahan.
Kesimpulan: kesalahan diagnosis kehamilan intrauterin sebagai kehamilan ektopik dengan
pemberian metotreksat dosis tinggi pada trimester pertama dapat menyebabkan kecacatan dan
kematian janin.


Kehamilan ektopik, sekitar 2% dari seluruh kehamilan (lebih dari 125.000
kehamilan/tahun di Amerika Serikat) sebagai penyebab utama kematian ibu pada trimester
pertama. Penghentian kehamila ektopik dengan menggunakan metotreksat digunakan telah
lebih dari tiga kali lipat digunakan selama dekade terakhir di Amerika Serikat. Metotreksat
banyak digunakan karena dapat meminimalisir risiko komplikasi dan biaya terkait dengan
penghentian dengan cara pembedahan. Metotreksat sebagai antagonis asam folat merupakan
teratogen utama yang menyebabkan malformasi yang terdefinisi dengan baik. Bayi baru lahir
yang terkena dampak biasanya menunjukkan retardasi pertumbuhan intrauterin, malformasi
jantung, kraniofasial, dan kelainan tulang. Pada kehamilan ektopik awal (5-10 minggu)
Metotreksat diberikan melalui intramuskuler 1 - 50 mg untuk menginduksi kematian janin.
Rejimen dosis tinggi biasanya diberikan 60 90 mg kepada pasien dimana merpakan
teratogen ampuh kepada wanita hamil untuk menyebabkan kematian janin.



Metode
Kami mengumpulkan kasus dari pasien yang menginginkan konsultasi dengan 3
Teratology Information Service Centers. Dari 1 Januari 2002 hingga 30 April 2010
didapatkan sebanyak 8 pasien yang yang mendapat metotreksat dosis tinggi pada trimester
pertama untuk menginduksi abortus pada kesalahan diagnosis kehamilan ektopik sebagai
kehamilan ektopik. Informasi mengenai usia pasien, indikasi, dosis, rute, waktu, dan
efektivitas metotreksat dicacat.
Hasil
Kami mengidentifikasi 8 kehamilan ektopik dengan diberikan metotreksat dosis
tinggi, dan selanjutnya dikonfirmasi itu adalah kehamilan intrauterin. Empat dari mereka
didiagnosis oleh dokter gawat darurat Rumah Sakit dan sisanya oleh dokter ahli kandungan.
Tak satupun dari 8 kehamilan tersebut yang melahirkan bayi yang sehat, kasus
pertama lahir dengan TOF (Tetralogy of Fallot), atresia paru, skoliosis kongenital, ginjal
tunggal. Kasus kedua tetap dilahirkan dengan TOF, ginjal tapal kuda, arteri umbilikus
tunggal. 3 kasus berikutnya mengalami keguguran pada usia kehamilan 6-8 minggu. 3 kasus
yang tersisa membutuhkan terapi pembedahan.
Diskusi
Kehamilan intrauterin yang didiagnosis sebagai kehamilan ektopik yang diberikan
metotreksat dosis tinggi selama embriogenesis dapat menyebabkan kelahiran bayi dengan
cacat berat, keguguran atau aborsi.
Banyak terjadi kesalahan dagnosa kehamilan intrauterin sebagai kehamilan ektopik
karena dokter gawat darurat tidak terlatih dalam pelatihan USG formal. Pemeriksaan
tambahan untuk memverifikasi diagnosa serta tantangan diagnosis dan risiko serius dari
kehamilan ektopik dengan pemberian metotreksat dosis tinggi memang lebig mudah
dibandingkan dengan terapi pembedahan.
Kasus ini memastikan bahwa risiko tretogenik signifikan setelah terpapar metotreksat
dosis tinggi dapat menyebabkan kecacatan dan kematian janin. Terapi metotreksat dosis
tinggi pada kasus kesalah doagnosa kehamilan intraurterin sebagai kehamilan ektopik harus
dipertimbangkan dengan sangat matang dalam upaya untuk menghindari pelanggaran
medikolegal serta konsekuensi yang mengarah ke biaya dan penderitaan yang luar biasa.

The misdiagnosis diinginkan, kehamilan intrauterin sebagai ektopik dengan eksposur setelah dosis
tinggi metotreksat selama embriogenesis dapat menyebabkan kelahiran bayi cacat berat, keguguran,
atau aborsi.
Dalam beberapa tahun terakhir, diagnosis kehamilan ektopik sering dibuat dalam pengaturan gawat
darurat, oleh personil yang mungkin kurang berpengalaman dalam pencitraan USG, sebagai bagian
dari nyeri perut bagian bawah atau perdarahan vagina kerja-up pada wanita muda, seperti dalam
setengah dari kasus kami. The 2009 American College of Emergency Physicians (ACEP) pedoman
menentukan penilaian dan identifikasi kehamilan intrauterin oleh dokter darurat sebagai "aplikasi
inti."
Sebuah analisis meta baru-baru ini dari 2.057 kehamilan ( yang 152 adalah ektopik ) oleh dokter
darurat melaporkan sensitivitas 99,3 % dan nilai prediksi negatif 99,96 % . Namun, banyak dokter
darurat berlatih di masyarakat tidak menerima pelatihan USG formal, dan yang tersisa untuk
mengejar ketinggalan . Tantangan diagnostik dan risiko serius dari kehamilan ektopik , dan relatif
mudah administrasi metotreksat dibandingkan dengan aborsi bedah dapat menyebabkan paparan
kehamilan intrauterin ke methotrexate , sebelum pencitraan konfirmasi tambahan , untuk
menggambarkan lokasi yang tepat dari embrio dilakukan . Selain itu, dengan meningkatnya
prevalensi teknologi reproduksi yang dibantu kemungkinan kehamilan heterotropic harus
dipertimbangkan dan dikesampingkan sebelum pemberian methotrexate . Pemeriksaan USG
tambahan untuk memverifikasi diagnosis atau sebaliknya, masuk rumah sakit pasien stabil untuk
observasi dan tindak lanjut dari serum ? - HCG tingkat dapat mencegah sebagian dari kehamilan
intrauterin salah didiagnosis .
Dalam iklim sadar hukum saat ini, di mana masalah medis-hukum sering berdampak dokter
pengambilan keputusan, ada sedikit insentif bagi dokter untuk melaporkan kasus ini kepada badan
pengatur atau dalam literatur medis, seperti yang disarankan oleh kurangnya kasus methotrexate
embriopati yang telah dipublikasikan dalam konteks ini worldwide.Acomprehensive tinjauan
literatur hanya menghasilkan 3 kasus yang terisolasi melaporkan semua diterbitkan dalam 7 tahun
terakhir.
Tidak ada data yang dipublikasikan resmi pada proporsi kehamilan intrauterin salah didiagnosa dan
dikelola kehamilan ektopik sebagai keliru. Namun, angka-angka berikut menunjukkan bahwa hal ini
dapat menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius: tingkat keseluruhan kehamilan ektopik
dari 2% (yang diterjemahkan ke lebih dari 125.000 kasus / y di AS); tingkat misdiagnosis awal 40%;
hanya sampai 20% dari kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui yang pada akhirnya didiagnosis
sebagai ectopics; Tingkat kegagalan 15% dari methotrexate untuk menginduksi aborsi; lebih dari 80%
wanita pada populasi dalam kota di AS diobati dengan methotrexate untuk kehamilan ektopik hilang
untuk menindaklanjuti; dan hampir 50 tahun methotrexate digunakan dalam kebidanan.
Disatukan, dapat dibayangkan bahwa fenomena ini mungkin tidak langka, dan kemungkinan kurang
dilaporkan dalam literatur saat ini, dan karenanya tidak dihargai oleh badan pengatur dan
masyarakat profesional. Apalagi bila digunakan terus menerus dalam dosis yang lebih rendah, untuk
kemoterapi kanker atau kondisi rheumatologic, paparan metotreksat dalam pertama
trimesterwasassociated dengan tingkat anomali 29% di antara keturunan terkena. Mengingat kedua
tingkat anomali dalam paparan trimester pertama methotrexate, serta fakta bahwa beberapa
kehamilan ektopik menyelesaikan secara spontan dan tidak memerlukan methotrexate, dokter harus
memastikan bahwa jendela waktu terapi yang benar administrasi metotreksat serius
dipertimbangkan dan bertemu, berdasarkan kehamilan viabilitas dan gambaran klinis.
Kasus kami juga menggambarkan bahwa risiko teratogenik signifikan setelah terpapar methotrexate
dapat menyebabkan tekanan pada wanita hamil terkena membatalkan anak mereka. Tekanan ini
oleh penyedia layanan kesehatan kemungkinan stemsfromfears malformasi kongenital
iatrogenically-diinduksi, dan merupakan upaya untuk menghindari potensi medis-hukum
konsekuensi yang mengarah ke biaya dan penderitaan yang luar biasa.
Efektif, mekanisme non pelaporan hukuman harus dicari, untuk menentukan besarnya sebenarnya
dari fenomena ini dan untuk memfasilitasi peningkatan titik akurasi diagnostik perawatan kehamilan
ektopik dini.

Kami mengidentifikasi 8 kehamilan ektopik diduga, yang dosis tinggi metotreksat diberikan, dengan
konfirmasi selanjutnya dari kehamilan intrauterin layak. Empat dari mereka awalnya didiagnosis oleh
dokter gawat darurat rumah sakit dan sisanya oleh Obstetricians / Ginekolog.
Tak satu pun dari 8 kehamilan mengakibatkan kelahiran bayi yang baru lahir yang sehat (Tabel). Dua
kehamilan terus pengiriman. Yang pertama menghasilkan sebuah istilah, sangat cacat yang baru
lahir, dengan fitur-fitur yang konsisten dengan embriopati methotrexate, termasuk penyakit jantung
sianotik (tetralogi Fallot), atresia paru, ginjal tunggal dan malformasi skeletal, membutuhkan
beberapa operasi.
Bayi mengalami serangan jantung yang memerlukan resusitasi berkepanjangan tak lama setelah
melahirkan, dengan cedera otak parah berikutnya. Kehamilan kedua menghasilkan kelahiran mati
pada 30 minggu kehamilan; janin memiliki tetralogi Fallot dan ginjal cacat pada otopsi. Tak satu pun
dari 6 kehamilan lain terus jangka panjang. Tiga wanita keguguran antara 7 sampai 14 hari setelah
pemberian methotrexate
Dalam 3 kasus yang tersisa, para wanita disarankan oleh dokter mereka untuk mengakhiri kehamilan
mereka, dan mereka semua kemudian menjalani aborsi bedah. Dalam 2 kasus ini, dokter
melaporkan bahwa nasihat mereka didasarkan pada kekhawatiran potensi dampak medikolegal
berikutnya dari hasil janin yang merugikan. Semua 8 wanita melaporkan penderitaan emosional
yang signifikan sebagai akibat dari misdiagnosis dan hasil mengerikan.
The misdiagnosis diinginkan, kehamilan intrauterin sebagai ektopik dengan eksposur setelah dosis
tinggi metotreksat selama embriogenesis dapat menyebabkan kelahiran bayi cacat berat, keguguran,
atau aborsi.
Dalam beberapa tahun terakhir, diagnosis kehamilan ektopik sering dibuat dalam pengaturan gawat
darurat, oleh personil yang mungkin kurang berpengalaman dalam pencitraan USG, sebagai bagian
dari nyeri perut bagian bawah atau perdarahan vagina kerja-up pada wanita muda, seperti dalam
setengah dari kasus kami. The 2009 American College of Emergency Physicians (ACEP) pedoman
menentukan penilaian dan identifikasi kehamilan intrauterin oleh dokter darurat sebagai "aplikasi
inti."
Sebuah analisis meta baru-baru ini dari 2.057 kehamilan ( yang 152 adalah ektopik ) oleh dokter
darurat melaporkan sensitivitas 99,3 % dan nilai prediksi negatif 99,96 % . Namun, banyak dokter
darurat berlatih di masyarakat tidak menerima pelatihan USG formal, dan yang tersisa untuk
mengejar ketinggalan . Tantangan diagnostik dan risiko serius dari kehamilan ektopik , dan relatif
mudah administrasi metotreksat dibandingkan dengan aborsi bedah dapat menyebabkan paparan
kehamilan intrauterin ke methotrexate , sebelum pencitraan konfirmasi tambahan , untuk
menggambarkan lokasi yang tepat dari embrio dilakukan . Selain itu, dengan meningkatnya
prevalensi teknologi reproduksi yang dibantu kemungkinan kehamilan heterotropic harus
dipertimbangkan dan dikesampingkan sebelum pemberian methotrexate . Pemeriksaan USG
tambahan untuk memverifikasi diagnosis atau sebaliknya, masuk rumah sakit pasien stabil untuk
observasi dan tindak lanjut dari serum ? - HCG tingkat dapat mencegah sebagian dari kehamilan
intrauterin salah didiagnosis .
Dalam iklim sadar hukum saat ini, di mana masalah medis-hukum sering berdampak dokter
pengambilan keputusan, ada sedikit insentif bagi dokter untuk melaporkan kasus ini kepada badan
pengatur atau dalam literatur medis, seperti yang disarankan oleh kurangnya kasus methotrexate
embriopati yang telah dipublikasikan dalam konteks ini worldwide.Acomprehensive tinjauan
literatur hanya menghasilkan 3 kasus yang terisolasi melaporkan semua diterbitkan dalam 7 tahun
terakhir.
Tidak ada data yang dipublikasikan resmi pada proporsi kehamilan intrauterin salah didiagnosa dan
dikelola kehamilan ektopik sebagai keliru. Namun, angka-angka berikut menunjukkan bahwa hal ini
dapat menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius: tingkat keseluruhan kehamilan ektopik
dari 2% (yang diterjemahkan ke lebih dari 125.000 kasus / y di AS); tingkat misdiagnosis awal 40%;
hanya sampai 20% dari kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui yang pada akhirnya didiagnosis
sebagai ectopics; Tingkat kegagalan 15% dari methotrexate untuk menginduksi aborsi; lebih dari 80%
wanita pada populasi dalam kota di AS diobati dengan methotrexate untuk kehamilan ektopik hilang
untuk menindaklanjuti; dan hampir 50 tahun methotrexate digunakan dalam kebidanan.
Disatukan, dapat dibayangkan bahwa fenomena ini mungkin tidak langka, dan kemungkinan kurang
dilaporkan dalam literatur saat ini, dan karenanya tidak dihargai oleh badan pengatur dan
masyarakat profesional. Apalagi bila digunakan terus menerus dalam dosis yang lebih rendah, untuk
kemoterapi kanker atau kondisi rheumatologic, paparan metotreksat dalam pertama
trimesterwasassociated dengan tingkat anomali 29% di antara keturunan terkena. Mengingat kedua
tingkat anomali dalam paparan trimester pertama methotrexate, serta fakta bahwa beberapa
kehamilan ektopik menyelesaikan secara spontan dan tidak memerlukan methotrexate, dokter harus
memastikan bahwa jendela waktu terapi yang benar administrasi metotreksat serius
dipertimbangkan dan bertemu, berdasarkan kehamilan viabilitas dan gambaran klinis.
Kasus kami juga menggambarkan bahwa risiko teratogenik signifikan setelah terpapar methotrexate
dapat menyebabkan tekanan pada wanita hamil terkena membatalkan anak mereka. Tekanan ini
oleh penyedia layanan kesehatan kemungkinan stemsfromfears malformasi kongenital
iatrogenically-diinduksi, dan merupakan upaya untuk menghindari potensi medis-hukum
konsekuensi yang mengarah ke biaya dan penderitaan yang luar biasa.
Efektif, mekanisme non pelaporan hukuman harus dicari, untuk menentukan besarnya sebenarnya
dari fenomena ini dan untuk memfasilitasi peningkatan titik akurasi diagnostik perawatan kehamilan
ektopik dini.