Karsinoma Tiroid

Firdha Aqmarina
030.09.090-FK Trisakti

A. Definisi
Karsinoma tiroid berasal dari sel kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid terjadi ketika sel-sel
tiroid mengalami mutasi yang menyebabkan peningkatan pembelahan dan
pertumbuhan secara abnormal disertai penurunan kemampuan untuk apoptosis.
Peningkatan sel tiroid yang abnormal ini akan membentuk tumor. Sel abnormal
kelenjar tiroid ini dapat menyerbu jaringan sekitarnya serta dapat menyebar ke tubuh
lain di luar daerah leher.










B. Jenis Kanker Tiroid
I. Well Differentiated [Non Medullary Thyroid Cancer]
Adenocarcinoma Papilaris Adenocarcinoma Follikularis
Pertumbuhan sel sangat lambat, bisa sampai bertahun-tahun
- Paling sering terjadi (50%)
- Ditemukan pada usia < 40 tahun

- Terdapat psamoma bodies
- Metastasis melalui KGB
- Terjadi 20-25%
- Ditemukan pada usia > 40 tahun,
bisa juga pada semua umur
- Sel tiroid seperti folikel
- Metastasis melalui hematogen
(lebih invasif daripada papiler)

II. Non Differentiated [Medullary Thyroid Cancer]
a. Karsinoma Anaplastik
- Kanker sangat ganas dan merupakan 10% dari kanker tiroid. Karena
pertumbuhannya sangat cepat dan mortalitasnya tinggi.
- Metastasis terjadi cepat, mula-mula ke sekitarnya dan kemudian ke
seluruh bagian tubuh; dalam beberapa minggu atau bulan sudah
terdapat efek penekanan dan invasi jaringan sekitar seperti trakea dan
esofagus. Keluhan yang dapat timbul: suara serak, stridor, sukar
menelan.
- Insidensi karsinoma anaplastik 2x lebih banyak pada daerah endemic
goiter. Terdapat 3 tipe secara mikroskopik: spindle cell (53%), giant
cell (50%), sguamoid (19%). Metastasis melalui KGB
b. Karsinoma Medullaris
- Terjadi pada usia lanjut (paling sering diatas 50 tahun); mortality
tinggi.
- Sel abnormal berasal dari sel C atau parafolikular banyak amiloid.
- Ciri khasnya adalah kanker ini mampu mensekresi kalsitonin, ACTH,
prostaglandin dan histamin.
- =APUDOMA; karsinoma solidum (seperti batu). Metastasis melalui
KGB.


C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada
yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin dalam serum.
Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid
dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat
dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun
pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah
tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali. Kadar
kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.

2. Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk
melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada
massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat
kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma
meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga
terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-
Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila
ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi
tumor pada esophagus.
b. Ultrasound
Dengan pemeriksaan USG resolusi tinggi dalam populasi umum, nodul tiroid
dapat ditemukan sekitar 1946%. High-frequency, real-time ultrasonography
merupakan alat yang sangat sensitif untuk mengevaluasi nodul pada tiroid, USG
ini bisa mendeteksi metastasis kanker tiroid ke kelenjar limfe, infiltrasi tumor
kejaringan sekitar dan juga dapat dipakai untuk menuntun jarum biopsi kearah
yang tepat saat melakukan FNAB. USG merupakan pemeriksaan yang non
invasif, mudah didapat dan relatif murah, setiap penderita yang ditemukan nodul
dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan jaringan tiroidnya
termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah
ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan
tanda tanda ganas dalam nodul tersebut. Ciri ciri yang menunjukkan suatu
keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, tepi irreguler, aliran darah meningkat,
hypoechoic. USG merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif dan akurat dalam
mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid.
c. Computerized Tomografi (CT Scan)
CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold
nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga
sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.

3. Biopsi Aspirasi (Fine Needle Aspiration Biopsy)
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur
diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan
peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan
mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.2223 serta alat pemegang,
sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur
sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma
anaplastik dan karsinoma meduler.

D. Penatalaksanaan
Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-tama yang
harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut
suspect benigna atau suspect maligna. Bila nodul tersebut suspect maligna harus dibedakan
apakah nodul tersebut operable atau inoperable.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologik secara blok paraffin. Dilanjutkan
dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable maka dilakukan
tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku ( VC ). Akan ada 5 kemungkinan
hasil yang di dapat :
1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan
observasi.
2. Karsinoma papilare Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah
Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi selesai dilanjutkan
dengan observasi.
3. Karsinoma folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma anaplastik
Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan
dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan
BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin di dapatkan :
1. Hasil BAJAH suspect maligna, dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC
seperti di atas.
2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormone tiroid
(thyrax ) selama 6 bulan kemudiaan di evaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti
dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan
atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC.

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya maka penatalaksanaanya yaitu :
1. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional
Dipastikan terlebih dahulu apakah yang dihadapi operable atau inoperable.
Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.
Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaiaan infiltrasi kgb terhadap jaringan
sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total ( TT ) dan functional RND
Bila ada infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND standar
Bila ada infiltrasi pada v. jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. aksesorius
dilakukan TT + RND modifikasi 1
Bila ada infiltrasi hanya pada M. sternokleidomastoideus dilakukan TT + RND
modifikasi 2.
2. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastase jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau
buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan adriamicin.
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I
131
kemudian dinilai
dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /
substitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal
yang akan bersaing dalam afinitas terhadap iodium radioaktif.
Bila respon negative diberikan kemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operable dilakukan eksisi luas

A. Pembedahan
Ismektomi adalah pengangkatan tonjolan tiroid jinak yang berada pada ismus tiroid,
beserta bagian ismus dari kelenjar tiroid
Lobektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid sekitarnya
pada satu sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram jaringan tiroid normal
dibagian posterior. Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid.
Lobektomi Total / Hemitiroidektomi adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan
tiroid seluruhnya pada satu sisi. Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang
mengenai seluruh jaringan tiroid satu lobus, atau pada tonjolan tiroid dengan hasil
pemeriksaan FNA menunjukkan neoplasma folikuler. Bila hasil pemeriksaan histopatologis
dari spesimen menunjukkan karsinoma tiroid, maka tindakan lobektomi total tersebut sudah
dianggap cukup pada penderita dengan faktor prognostik yang baik.
Tiroidektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
disekitarnya pada kedua sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram jaringan
tiroid normal dibagian posterior. Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang
mengenai kedua sisi.
Tiroidektomi hampir Total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh jaringan
tiroid pada satu sisi disertai pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid sisi kontralateral
dengan menyisakan 5 g saja pada sisi tersebut. Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak
tiroid yang mengenai seluruh jaringan tiroid satu lobus dan sebagian jaringan tiroid
kontralateral. Tindakan tersebut juga dapat dilakukan pada karsinoma tiroid deferensiasi
baik pada satu lobus dan belum melewati garis tengah, untuk menghindari kelenjar
paratiroid bilateral. Penderita karsinoma tiroid yang dilakukan prosedur ini harus
dilanjutkan dengan pemberian ablasi sisa jaringan tiroid menggunakan yodium radioaktif.
Tiroidektomi Total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh jaringan tiroid.
Operasi ini dikerjakan pada karsinoma tiroid deferensiasi terutama bila disertai adanya
faktor prognostik yang jelek, karsinoma tiroid tipe meduler, karsinoma tiroid tipe anaplastik
yang masih operabel.

B. Non Pembedahan
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian
pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi digunakan
sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup
jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase
tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel kanker atau
merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini
akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi
dibandingkan dengan sel kanker.
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
a. Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan
atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan
kemoterapi.
b. Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.
c. Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi
gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat
hidup penderita lebih nyaman.
d. Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering
disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi
bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.

Jenis radioterapi :
1. Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional). mesin akan mengeluarkan sinar
radiasi pada tempat kanker dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat
berbeda, tergantung dari lokasi kanker.
2. Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT)) diberikan melalui cairan infus
yang kemudian masuk ke dalam pembuluh darah atau dapat juga dengan cara
menelannya. Contoh obat radioterapi melalui infus adalah metaiodobenzylguanidine
(MIBG) untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral contohnya iodine-
131 untuk mengobati kanker tiroid.
Kemoterapi memerlukan penggunaan obat untuk menghancurkan sel kanker. Walaupun
obat ideal akan menghancurkan sel kanker dengan tidak merugikan sel biasa, kebanyakan
obat tidak selektif. Malahan, obat didesain untuk mengakibatkan kerusakan yang lebih
besar pada sel kanker daripada sel biasa, biasanya dengan menggunakan obat yang
mempengaruhi kemampuan sel untuk bertambah besar. Pertumbuhan yang tak terkendali
dan cepat adalah cirri khas sel kanker. Tetapi, karena sel biasa juga perlu bertambah
besar, dan beberapa bertambah besar cukup cepat (seperti yang di sumsum tulang dan
garis sepanjang mulut dan usus), semua obat kemoterapi mempengaruhi sel biasa dan
menyebabkan efek samping.
Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan selera makan,
kehilangan berat badan, kepenatan, dan sel darah hitung rendah yang menyebabkan
anemia dan risiko infeksi bertambah. Dengan kemoterapi, orang sering kehilangan rambut
mereka, tetapi akibat sampingan lain bevariasi tergantung jenis obat.
Mual dan Muntah: gejala ini biasanya bisa dicegah atau dikurangi dengan obat (kontra-
obat emesis). Mual juga mungkin dikurangi oleh makanan makan kecil dan dengan
menghindari makanan yang tinggi di serat, gas barang hasil bumi itu, atau yang sangat
panas atau sangat dingin.
Sel Darah Hitung rendah: Cytopenia, kekurangan satu atau lebih tipe sel darah, bisa
terjadi karena efek racun obat kemoterapi pada sumsum tulang (di mana sel darah dibuat).
Misalnya, penderita mungkin membuat sel darah merah yang rendah secara abnormal
(anemia), sel darah putih (neutropenia atau leukopenia), atau platelet (thrombocytopenia).
Jika anemia parah, faktor pertumbuhan spesifik, seperti erythropoietin atau darbepoietin,
bisa diberikan untuk pertambahan pembentukan sel darah merah, atau sel darah merah
bisa ditransfusikan. Jika thrombocyopenia hebat, platelet bisa ditransfusikan untuk
merendahkan risiko pendarahan.
Terapi Ablasi Iodium Radioaktif : Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal
setelah operasi,selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif. Mengingat adanya
uptake spesifik iodium ke dalam sel folikuler tiroid termasuk sel ganas tiroid yang berasal
dari sel folikuler. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu:
a. Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma.
b. Untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa
jaringan tiroid normal.
c. Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan
hanya oleh sel tiroid.
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar
hormone tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH
endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.
Terapi Supresi L-Tiroksin : Evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade
sebelum dikatakan sembuh total. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk
kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk
kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L.