Anda di halaman 1dari 10

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

18

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : No. RM
Usia : 27 tahun Tgl Masuk :
Jenis kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian :
Alamat : Sumber informasi: klien
No. Telepon : Nama klg. dekat yg bisa dihub.:
Status pernikahan :
Agama : Status:
Suku : Alamat:
Pendidikan : No.telpon:
Pekerjaan : pendidikan:
Lama bekerja : pekerjaan:

B. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : nyeri saat berkemih, frekuensi berkemih meningkat, terasa
panas di akhir berkemih, dan urin berwarna merah
2. Lama keluhan : sejak kemarin
3. Kualitas keluhan :
4. Faktor pencetus : lima hari lalu diare selama 3 hari
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yang telah dilakukan :
7. Diagnosa media :


C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
keluhan nyeri saat berkemih, frekuensi berkemih meningkat, terasa panas di akhir
berkemih, dan urine berwarna merah sejak kemarin. Lima hari yang lalu klien mengalami
diare selama tiga hari. TD 130/80 mmHg, N 90x/menit, RR 24x/menit, S 38oC. Hasil
pemeriksaan urinalisis diketahui urine berwarna merah keruh, berat jenis 1.010, pH 8,
leukosit 9-10/LPB, eritrosit 75-85/LPB.







Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
19




D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yag pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :
b. Operasi (jenis dan waktu) :
c. Penyakit:
Kronis :
Akut : diare
d. Terakhir masuk RS:
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan
Merokok :
Kopi :
Alkohol :
5. Obat-obatan yang digunakan :

E. Riwayat Keluarga










F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan
Bahaya kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
20


G. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdadan
Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga


H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makan
Frekuensi/ pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bulan
terakhir

Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Gelas yang dihabiskan
Sukar menelan
(padat/cair)

Pemakaian gigi palsu
(area)

Riw. Masalah
penyembuhan luka





Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
21


I. Pola eliminasi
BAB
BAB Rumah Rumah Sakit
- Frekuensi/pola
- Kosistensi
- Warna&bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

BAK
BAB Rumah Rumah Sakit
- Frekuensi/pola Frekuensi meningkat
- Kosistensi
- Warna&bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi



J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang: Lamanya
Rumah Rumah Sakit
- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah tidur

Tidur malam: Lamanya
Rumah Rumah Sakit
- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah
tidur

- Kebiasaan sebelum
tidur

- kesulitan
- upaya mengatasi


Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
22


K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun

Keramas: Frekuensi
- Penggunaan
shampoo

Gosok gigi: frekuensi
- Penggunaan odol

Memotong kuku:
frekuensi

Kesulitan
Upaya yang dilakukan




L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: dibantu orang lain
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
tidak ada, pembiayaan dibiayai oleh orangtua
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah:
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:




M. Konsep diri
1. Gambaran diri :
2. Ideal diri :
3. Harga diri :
4. Peran :
5. Identitas diri :


Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
23


N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga :
2. Sistem pendukung: teman
3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan
() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak
() lain- lain.......
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:..........
5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................
O. 1. Bicara: () normal () bahasa utama:..........
()tidak jelas () bahasa daerah:..........
() bicara berputar-putar () rentng perhatian:........
() mampu mengerti pembicaraan orang lain () afek: ...........................
2. Tempat tinggal:
() sendiri
() kos/ asrama
() bersama orang lain, yaitu:...................
3. Kehidupan keluarga
a. adat istiadat yang dianut
b. pantangan & agama yang dianut......
c. penghasilan kelurga: () <Rp. 250.000 () Rp 1 juta- 1,5 juta
() Rp. 250.000-Rp.500.000 () Rp. 1,5 juta- 2 juta
() Rp 500.000-1 juta () Rp > 2 juta
P. Pola seksualitas
1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada
2. upaya yang dilakukan asangan
() perhatian () sentuhan () lain-lain, seperti,..........


Q Pola nilai & kepercayaan
1. apakah tuhan, agama, kepercayaan pening unuk anad, Ya. Tidak
2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi)............
3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS:............
4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................




Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
24


R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: tampak lemah, kebiruan pada mulut, ujung jari kaki dan tangan
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital:
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 90x/menit
o Suhu : 38 derajat celsius
o RR : 24/menit
TB :
BB : kg
HR : x/mnt

2. Kepala & Leher
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung:
d. Mulut & Tenggorokan:
e. Telinga:
f. Leher:

3. Thorak dan Dada
Jantung:
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :
Paru-Paru
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :

4. Payudara dan Ketiak


5. Punggung dan Tulang Belakang

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
25




6. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

7. Genitalia dan Anus
Inspeksi :
Palpasi :

8. Ekstermitas
Atas :
Bawah :


9. System Neurologi















10. Kulit dan Kuku
Kulit :
Kuku :
Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
26


S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan urinalisis diketahui urine berwarna merah keruh, berat jenis 1.010,
pH 8, leukosit 9-10/LPB, eritrosit 75-85/LPB.




T. Terapi
cairan Ringer Laktat 2000 cc/24 jam, dan antibiotik levofloxacin 1x500 mg iv







U. Persepsi klien terhadap penyakitnya






V. Kesimpulan












Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:
27

W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang :
Transportasi pulang :
Dukungan keluarga :
Antisipasi bantuan biaya setelan pulang :
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:
Pengobatan :
Rawat jalan ke:
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Keterangan lain :