Anda di halaman 1dari 41

DAFTAR ISIAN

TINGKAT PERKEMBANGAN KELURAHAN





Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................




Nama pengisi : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Jabatan : ............................................................


SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL KELURAHAN

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
. .......................................................................................................
!. .......................................................................................................



Kepala Kelurahan"




Nama, Tanda tangan & cap


.......................................................





Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan


1
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
No Jumlah
Jenis Kelamin
Jumlah Seluruhnya
Laki-laki Perempuan
1 Jumlah penduduk
tahun ini
..orang ..orang ..orang
2 Jumlah penduduk
tahun lalu
..orang ..orang ..orang
3 Persentase
perkembangan
.. .. ..

B. Jumlah Keluarga
No Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah !otal
1 Jumlah Kepala
Keluarga tahun ini
...........KK ..............KK ............KK
2 Jumlah Kepala
Keluarga tahun lalu
.........KK ..............KK .........KK
3 Persentase
Perkembangan
....... ......... ...........

II. EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran
No Uraan Ke!
1 Jumlah angkatan ker"a #penduduk usia 1$-%& tahun' .... orang
2 Jumlah penduduk usia 1$-%& tahun yang masih sekolah dan
tidak beker"a
.... orang
3 Jumlah penduduk usia 1$-%& tahun yang men"adi ibu rumah
tangga
.... orang
( Jumlah penduduk usia 1$-%& tahun yang beker"a penuh .... orang
% Jumlah penduduk usia 1$-%& tahun yang beker"a tidak tentu .... orang
& Jumlah penduduk usia 1$-%& tahun yang )a)at dan tidak
beker"a
.... orang
* Jumlah penduduk usia 1$-%& tahun yang )a)at dan beker"a .... orang

B. Ke"e#ah!eraan Keluarga
No Uraan Ke!erngan
1 Jumlah keluarga prase"ahtera ...................... keluarga
2 Jumlah keluarga se"ahtera 1 ...................... keluarga
3 Jumlah keluarga se"ahtera 2 ...................... keluarga
( Jumlah keluarga se"ahtera 3 ...................... keluarga
% Jumlah keluarga se"ahtera 3 plus ...................... keluarga
& !otal "umlah kepala keluarga ...................... keluarga


III. PRODUK DOMESTIK KE$URA%AN BRUTO
A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.&.Tanaman Pad dan Pala'#a
1. Luas tanaman padi tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................

A.(. Tanaman Jagung
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

2
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A.). Tanaman Kedela ....................... ha
1. Luas tanaman tahun ini +p. .....................
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A.*. Tanaman Ba'ang Pu!h
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A.+. Tanaman Ba'ang Merah
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A.,. Tanaman U-.u-an
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A./. Tanaman Buah.-uahan
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A.0. Tanaman Sa1ur."a1uran
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
A.2. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

3
A.&3. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
To!al Nla Produk" R4. .....................
To!al Ba1a Pengeluran R4. .....................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.&. Kela4a Sa'!
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.(. Kela4a
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.). Ko4
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.*. 5okla!
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.+. 5engkeh
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.,. Tem-akau
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B./. Teh
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

4
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.0. Kemr
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.2. Jam-u Me!e
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&3. Ka4a"
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&&. Kare!
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&(. 6anl
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&). Pala
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&*. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&+. Jarak Ke41ar
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

5
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&,. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
B.&/. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini +p. .....................
3. ,iaya pemupukan +p. .....................
(. ,iaya bibit +p. .....................
%. ,iaya obat +p. .....................
&. ,iaya lainnya .................................
To!al Nla Produk" R4. .....................
To!al Ba1a Produk" R4. .....................

5. SUBSEKTOR PETERNAKAN
1. !otal nilai produksi tahun ini +p. ..............
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. ...............
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. ................
(. Jumlah total ternak tahun ini ................ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
1. !otal nilai produksi +p. ..........
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +P. ............
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. ..........
(. !otal biaya antara yang dihabiskan +P. ............
%. !otal "umlah "enis usaha perikanan ............."enis

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GA$IAN
1. !otal nilai produksi tahun ini +p. ..........
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +P. ............
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. ..........
(. !otal biaya antara yang dihabiskan .................................
%. Jumlah total "enis bahan tambang dan galian yang
ada
......................."enis

7. SUBSEKTOR KERAJINAN
1. !otal nilai produksi +p. ..........
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +P. ............
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. ..........
(. !otal biaya antara yang dihabiskan +p. ...................
%. !otal "enis kera"inan rumah tangga .............."enis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGO$A%AN
G.&. Su-"ek!or Indu"!r Pakaan
1. !otal nilai produksi +p. .....................
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. .....................
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. .....................
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

6
(. !otal biaya antara yang dihabiskan .................................
%. !otal "umlah "enis industri yang ada ...................."enis
G.(. Su-"ek!or Indu"!r Pangan
1. !otal nilai produksi +p. .....................
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. .....................
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. .....................
(. !otal biaya antara yang dihabiskan .................................
%. !otal "umlah "enis industri pangan ...................."enis
G.). Indu"!r Pengolahan Mga"
1. !otal nilai produksi +p. .....................
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. .....................
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. .....................
(. !otal biaya antara yang dihabiskan .................................
%. !otal "umlah "enis industri minyak - gas
G.*. Indu"!r Pengolahan Non Mga"
1. !otal nilai produksi +p. .....................
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. .....................
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. .....................
(. !otal biaya antara yang dihabiskan .................................
%. !otal "umlah "enis industri non migas ...................."enis
G.,. INDUSTRI .........................
1. !otal nilai produksi +p. .....................
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. .....................
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. .....................
(. !otal biaya antara yang dihabiskan .................................
%. !otal "umlah "enis industri ...................."enis

%. SUBSEKTOR KE%UTANAN
1. !otal nilai produksi +p. .....................
2. !otal nilai bahan baku yang digunakan +p. .....................
3. !otal nilai bahan penolong yang digunakan +p. .....................
(. !otal biaya antara yang dihabiskan +p. .....................

I. SEKTOR PERDAGANGAN8 %OTE$ DAN RESTORAN
I.&. Su-"ek!or Perdagangan Be"ar
1. !otal nilai transaksi +p. .....................
2. !otal nilai aset perdagangan yang ada +p. .....................
3. !otal "umlah "enis perdagangan besar +p. .....................
(. !otal nilai biaya yang dikeluarkan +p. .....................
%. !otal biaya antara lainnya +p. .....................
I.(. Su-"ek!or Perdagangan E9eran
1. Jumlah total "enis perdagangan e)eran ...................."enis
2. !otal nilai transaksi +p. .....................
3. !otal nilai biaya yang dikeluarkan +p. .....................
(. !otal nilai aset perdagangan e)eran +p. .....................
I.). Su-"ek!or %o!el
1. Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi
yang ada
................ unit
2. Jumlah !otal Pendapatan +p. ...................
3. Jumlah total biaya pemeliharaan +p. ...................
(. Jumlah biaya antara yang dikeluarkan +p. ..................
%. Jumlah total pendapatan yang diperoleh +p. .....................
I.*. Su-"ek!or Re"!oran
1. Jumlah tempat penyediaan konsumsi ................unit
2. ,iaya konsumsi yang dikeluarkan +p. .....................
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

7
3. ,iaya antara lainnya +p. .....................
(. Jumlah total pendapatan yang diperoleh +p. .....................

J. Sek!or Bangunan:Kon"!ruk"
1. Jumlah bangunan yang ada tahun ini ................ unit
2. ,iaya pemeliharaan yang dikeluarkan +p. .....................
3. !otal nilai bangunan yang ada +p. .....................
(. ,iaya antara lainnya +p. .....................

K. Sek!or Keuangan8 Per"e'aan dan Ja"a
Peru"ahaan

K.&. Su-"ek!or Bank
1. Jumlah transaksi perbankan +p. .....................
2. Jumlah nilai transaksi perbankan +p. .....................
3. Jumlah biaya yang dikeluarkan +p. .....................
K.(. Su-"ek!or lem-aga keuangan -ukan -ank
1. Jumlah lembaga keuangan bukan bank ................ unit
2. Jumlah kegiatan "asa penun"ang lembaga keuangan
bukan bank
................ "enis
3. Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank +p. .....................
(. ,iaya yang dikeluarkan +p. .....................
K.). Su-"ek!or Se'a Bangunan
1. Jumlah usaha perse.aan bangunan dan tanah ................ unit
2. !otal nilai perse.aan yang di)apai +p. .....................
3. ,iaya yang dikeluarkan +p. .....................
(. ,iaya lainnya +p. .....................
K.*. Su-"ek!or Ja"a Peru"ahaan
1. Jumlah perusahaan "asa ............."enis
2. Nilai transaksi perusahaan "asa +p. .....................
3. ,iaya yang dikeluarkan +p. .....................
(. ,iaya lainnya +p. .....................

$. SEKTOR JASA.JASA
$.&. Su-"ek!or #a"a 4emern!ahan umum
1. Jumlah "enis "asa pelayanan pemerintahan kepada
masyarakat
................ unit
2. Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada
masyarakat
+p. .....................
3. ,iaya yang dikeluarkan dalam pelayanan +p. .....................
$.(. Su-"ek!or #a"a "'a"!a
1. Jumlah usaha "asa pelayanan sosial yang disediakan
masyarakat
............."enis
2. Nilai aset produksi "asa pelayanan sosial +p. .....................
3. ,iaya yang dikeluarkan +p. .....................
$.). Su-"ek!or Ja"a h-uran dan rekrea"
1. Jumlah "enis "asa hiburan dan rekreasi ...................."enis
2. Nilai transaksi usaha "asa hiburan dan rekreasi +p. .....................
3. ,iaya antara yang dikeluarkan +p. .....................
$.*. Su-"ek!or Ja"a Perorangan dan Rumah Tangga
1. Jumlah "enis kegiatan "asa pelayanan perorangan dan
rumah tangga
............."enis
2. Nilai aset "asa pelayanan perorangan dan rumah
tangga
+p. .....................
3. Nilai transaksi "asa pelayanan perorangan dan rumah
tangga
+p. .....................
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

8
3. ,iaya antara yang dikeluarkan +p. .....................

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI
M.&. Su-"ek!or Angku!an
1. Jumlah "enis kegiatan pengangkutan orang dan
barang dengan alat angkut kendaraan "alan raya/ laut/
rel/ udara/ dan sungai0danau0penyeberangan
............"enis
2. Jumlah total kendaraan angkutan ............unit
3. Nilai total transaksi pengangkutan +p. .....................
(. Nilai total biaya yang dikeluarkan +p. .....................
M.(. Su-"ek!or #a"a Penun#ang angku!an
1. Jumlah "enis kegiatan "asa pelabuhan/ terminal/
tambatan/ agensi/ ekspedisi/ tol/ bongkar muat dan
parkir
..........."enis
2. Jumlah total nilai transaksi "asa penun"ang angkutan +p. ......................
3. Nilai biaya antara yang dikeluarkan +p.
M.). Su-"ek!or Komunka"
1. Jumlah "enis kegiatan in1ormasi dan telekomunikasi
serta "asa penun"ang lainnya
..............."enis
2. Jumlah nilai aset telekomunikasi dan in1ormasi yang
ada
+p. .....................
3. Nilai transaksi in1ormasi dan telekomunikasi yang
di)apai
+p. .....................
(. ,iaya antara yang dikeluarkan +p. .....................

N. SEKTOR $ISTRIK8 GAS ; AIR MINUM
N.&. Su-"ek!or $"!rk
1. Jumlah "enis kegiatan pembangkitan dan penyaluran
tenaga listrik
................"enis
2. Jumlah nilai produksi listrik +p. .....................
3. Jumlah total nilai transaksi +p. .....................
(. Jumlah biaya antara yang dikeluarkan +p. .....................
N.(. Su-"ek!or Ga"
1. Jumlah kegiatan penyediaan gas .............."enis
2. Nilai aset produksi gas +p. .....................
3. Nilai transaksi +p. .....................
(. ,iaya antara yang dikeluarkan +p. .....................
N.). Su-"ek!or Ar Mnum
1. Jumlah "enis kegiatan penyediaan dan penyaluran air
minum
..................."enis
2. Nilai aset penyediaan air minum +p. .....................
3. Nilai produksi air minum +p. .....................
(. Nilai transaksi air minum +p. .....................
%. ,iaya antara yang dikeluarkan
NI$AI TOTA$ PENDAPATAN DOMESTIK
KE$URA%AN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR <= !o!al
nla 4roduk" dan !ran"ak" !erhada4 !o!al -a1a
1ang dkeluarkan dar "emua "ek!or>
R4. .......................
I6. PENDAPATAN PERKAPITA
A. Penda4a!an 4erka4!a menuru! "ek!or u"aha
A.&. PERTANIAN Uraan
1. Jumlah rumah tangga petani ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani ............. Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani ................... orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

9
%. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian
untuk setiap rumah tangga pertanian
+p.......................
A.(. PERKEBUNAN Uraan
1. Jumlah rumah tangga perkebunan ................ Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan .......... Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan ................... orang
%. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan
untuk setiap rumah tangga perkebunan
+p..........................
A.). PETERNAKAN Uraan
1. Jumlah rumah tangga peternakan ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan ........ Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan ................... orang
%. Jumlah pendapatan per)apita dari sektor peternakan
untuk setiap rumah tangga peternakan
+p..........................
A.*. PERIKANAN Uraan
1. Jumlah rumah tangga perikanan ......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan ............ Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan ................... orang
%. Jumlah pendapatan per)apita dari sektor perikanan
untuk setiap rumah tangga perikanan
+p..........................
A.+. KERAJINAN Uraan
1. Jumlah rumah tangga pengra"in .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengra"in ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengra"in .......... Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengra"in ................... orang
%. Jumlah pendapatan per)apita dari sektor pengra"in
untuk setiap rumah tangga pengra"in
+p..........................
A.,. PERTAMBANGAN Uraan
1. "umlah rumah tangga pertambangan ....... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .......... Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan ................... orang
%. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor
pertambangan untuk setiap rumah tangga
pertambangan
+p.........................
A./. KE%UTANAN Uraan
1. Jumlah rumah tangga kehutanan ............... keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan .................... orang
%. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan
untuk setiap rumah tangga kehutanan
+p.................
A.0. INDUSTRI KE5I$8 MENENGA% DAN BESAR Uraan
1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga
perkebunan
................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri ........... Keluarga
(. Jumlah total anggota rumah tangga buruh
industri
................... orang
%. Jumlah pendapatan per)apita dari sektor industri
untuk setiap rumah tangga industri
+p.........................
A.2. JASA DAN PERDAGANGAN Uraan
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

10
1. Jumlah rumah tangga sektor "asa dan
perdagangan
............... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga "asa perdagangan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh "asa dan perdagangan .............. Keluarga
(. Jumlah anggota rumah tangga buruh "asa dan
perdagangan
................... orang
%. Jumlah pendapatan per)apita dari sektor "asa dan
perdagangan untuk setiap rumah tangga "asa dan
perdagangan
+p.........................

B. PENDAPATAN RI$$ KE$UARGA
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah Kepala Keluarga ......................KK
2 Jumlah 2nggota Keluarga ....................orang
3 Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga +p........................
( Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang beker"a +p........................
Jumlah To!al Penda4a!an Keluarga R4........................
Ra!a.ra!a Penda4a!an Peranggo!a keluarga R4........................

6. STRUKTUR MATA PEN5A%ARIAN MENURUT SEKTOR
&. Sek!or Per!anan
a. Petani ............... orang
b. ,uruh tani ................ orang
). Pemilik usaha pertanian ................. orang
................. .................
(. Sek!or Perke-unan
a. ,uruh perkebunan
b. Karya.an Perusahaan Perkebunan ................. orang
). Pemilik usaha Perkebunan ................ orang
.................
). Sek!or Pe!ernakan
a. ,uruh usaha peternakan ............... orang
b. Pemilik usaha peternakan ................. orang
.................
*. Sek!or Perkanan
a. Nelayan .............. orang
b. Pemilik usaha perikanan ................ orang
). ,uruh usaha perikanan ................ orang
.................
................. ................ orang
+. Sek!or Kehu!anan
a. Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ............... orang
b. ,uruh usaha pengolahan hasil hutan .............. orang
). Pengumpul hasil hutan ................. orang
............................ ............... orang
................................ ................ orang
,. Sek!or Per!am-angan dan Bahan Galan 5
a. Penambang galian 3 kerakyatan0perorangan ............... orang
b. Pemilik usaha pertambangan skala ke)il dan besar ............... orang
). ,uruh usaha pertambangan ................ orang
..................... ................. orang
.......................... ................ orang
/. Sek!or Indu"!r Ke9l ; Kera#nan Rumah Tangga
a. 4ontir ............... orang
b. !ukang batu ............... orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

11
). !ukang kayu ................. orang
d. !ukang sumur .............. orang
e. Pemulung ................. orang
1. !ukang "ahit .................orang
g. !ukang kue ..................orang
h. !ukang anyaman .................orang
i. !ukang rias ..................orang
". Pengra"in industri rumah tangga lainnya ............. orang
................................ ................. orang
0. Sek!or Indu"!r Menengah dan Be"ar
a. Karya.an perusahaan s.asta ...................... orang
b. Karya.an perusahaan pemerintah ...................... orang
). Pemilik perusahaan ...................... orang
...................... ...................... orang
.......................... ...................... orang
2. Sek!or Perdagangan
a. Pengusaha perdagangan hasil bumi ...................... orang
b. ,uruh "asa perdagangan hasil bumi ...................... orang
......
...........................
&3. Sek!or Ja"a
a. Pemilik usaha "asa transportasi dan perhubungan ...................... orang
b. ,uruh usaha "asa transportasi dan perhubungan ...................... orang
). Pemilik usaha in1ormasi dan komunikasi ...................... orang
d. ,uruh usaha "asa in1ormasi dan komunikasi ...................... orang
e. Kontraktor .......................orang
g. Pemilik usaha "asa hiburan dan pari.isata .......................orang
h. ,uruh usaha "asa hiburan dan pari.isata .......................orang
i. Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
". ,uruh usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
k. Pemilik usaha .arung/ rumah makan dan restoran
l. Pega.ai Negeri Sipil ...................... orang
m. !N5 ...................... orang
n. P6L+5 ...................... orang
o. 7okter s.asta ...................... orang
p. ,idan s.asta ...................... orang
8. Pera.at s.asta ...................... orang
r. 7ukun0paranormal0supranatural ...................... orang
s. Jasa pengobatan alternati1 ...................... orang
t. 7osen s.asta ...................... orang
u. 9uru s.asta ...................... orang
:. . Pensiunan !N50P6L+5 ...................... orang
.. Pensiunan PNS ...................... orang
;. Pensiunan s.asta ...................... orang
y. Penga)ara ...................... orang
<. Notaris ...................... orang
aa. Jasa Konsultansi 4ana"emen dan !eknis ...................... orang
bb. Seniman0artis ...................... orang
)). Pembantu rumah tangga ...................... orang
dd. Sopir ...................... orang
ee. ,uruh migran perempuan ...................... orang
11. ,uruh migran laki-laki ...................... orang
gg. =saha "asa pengerah tenaga ker"a ...................... orang
hh. >iras.asta lainnya ...................... orang
ii. !idak mempunyai matapen)aharian tetap ...................... orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

12
"". Jasa penye.aan peralatan pesta ...................... orang


6I. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANA%
1. !idak memiliki tanah ................... orang
2. 4emiliki tanah antara ?/1-?/2 ha ................... orang
3. 4emiliki tanah antara ?/21-?/3 ha ................... orang
(. 4emiliki tanah antara ?/31-?/( ha ................... orang
%. 4emiliki tanah antara ?/(1-?/% ha ................... orang
&. 4emiliki tanah antara ?/%1-?/& ha ................... orang
*. 4emiliki tanah antara ?/&1-?/* ha ................... orang
$. 4emiliki tanah antara ?/*1-?/$ ha ................... orang
@. 4emiliki tanah antara ?/$1-?/@ ha ................... orang
1?. 4emiliki tanah antara ?/@1-1/? ha ................... orang
11. 4emiliki tanah antara 1/? A %/? ha ................... orang
12. memiliki tanah antara %/? A 1? ha ................... orang
13. 4emiliki tanah lebih dari 1? ha ................... orang
1(. Jumlah total penduduk .................... orang

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
1. 4emiliki o"ek ... orang-....unit
2. 4emiliki be)ak ... orang-....unit
3. 4eimliki )idemo0andong0dokar ... orang-....unit
(. 4emiliki kapal motor ... orang-....unit
%. 4emiliki bus ... orang-....unit
&. 4emiliki mini bus ... orang-....unit
*. 4emiliki helikopter dan atau pesa.at ... orang-....unit

5. ASET SARANA PRODUKSI
1. 4emiliki penggilingan padi ............... orang
2. 4emiliki traktor ............... orang
3. 4emiliki pabrik pengolahan hasil pertanian ............... orang
(. 4emiliki kapal penangkap ikan ............... orang
%. 4emiliki alat pengolahan hasil perikanan ............... orang
&. 4emiliki alat pengolahan hasil peternakan ............... orang
*. 4emiliki alat pengolahan hasil perkebunan ............... orang
$. 4emiliki alat pengolahan hasil hutan ............... orang
@. 4emiliki alat produksi dan pengolah hasil
pertambangan
............... orang
1?. 4emiliki alat produksi dan pengolah hasil pari.isata ............... orang
11. 4emiliki alat produksi dan pengolah hasil industri
"asa perdagangan
............... orang
12. 4emiliki alat produksi dan pengolah hasil
5ndustri kera"inan keluarga skala ke)il dan menengah
............... orang
13. 4emiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri
migas
............... orang

D. ASET PERUMA%AN
D.&. RUMA% MENURUT DINDING
1. !embok ............. +umah
2. Kayu ............. +umah
3. ,ambu ............. +umah
(. !anah liat ............. +umah
%. Pelepah kelapa0lontar0gebang ............. +umah
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

13
&. 7edaunan ............. +umah
D.(. RUMA% MENURUT $ANTAI
1. Keramik ............. +umah
2. Semen ............. +umah
3. Kayu ............. +umah
(. !anah ............. +umah
D.). RUMA% MENURUT ATAP
1. 9enteng ............. +umah
2. Seng ............. +umah
3. 2sbes ............. +umah
(. ,eton ............. +umah
%. ,ambu ............. +umah
&. Kayu ............. +umah
*. 7aun lontar0gebang0enau ............. +umah
$. 7aun ilalang ............. +umah

Jumlah To!al ............. Rumah

6II. PEMI$IKAN ASET EKONOMI $AINNYA
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah keluarga memiliki !B dan elektronik lainnya ........ Keluarga
2 Jumlah keluarga memiliki sepeda motor0se"enisnya ........ Keluarga
3 Jumlah keluarga memiliki mobil danse"enisnya ........ Keluarga
( Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor ........ Keluarga
% Jumlah keluarga memiliki kapal barang ........ Keluarga
& Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang ........ Keluarga
* Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar ........ Keluarga
$ Jumlah keluarga memiliki helikopter ........ Keluarga
@ Jumlah keluarga memiliki pesa.at terbang ........ Keluarga
1? Jumlah keluarga memiliki ternak besar ........ Keluarga
11 Jumlah keluarga memiliki ternak ke)il ........ Keluarga
12 Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas0berlian ........ Keluarga
13 Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank ........ Keluarga
1( Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga ........ Keluarga
1% Jumlah keluarga yang memiliki serti1ikat deposito ........ Keluarga
1& Jumlah keluarga yang memiliki serti1ikat tanah ........ Keluarga
1* Jumlah keluarga yang memiliki serti1ikat bangunan ........ Keluarga
1$ Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar ........ Keluarga
1@ Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri
menengah
........ Keluarga
2? Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri ke)il ........ Keluarga
21 Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan ........ Keluarga
22 Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan ........ Keluarga
23 Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan ........ Keluarga
2( Jumlah keluarga memiliki usaha pasar s.alayan ........ Keluarga
2% Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar s.alayan ........ Keluarga
2& Jumlah keluarga memiliki
usaha di pasar tradisional
........ Keluarga
2* Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar Kelurahan ........ Keluarga
2$ Jumlah keluarga memiliki usaha
transportasi0pengangkutan
........ Keluarga
2@ Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi ........ Keluarga
3? Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ........ Keluarga
Jumlah Keluarga "eluruhn1a ....... Keluarga
6III. PENDIDIKAN MASYARAKAT
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

14
A. Tngka! Penddkan Penduduk
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah penduduk buta aksara dan huru1 latin .......... orang
2 Jumlah penduduk usia 3-& tahun yang masuk !K dan
Kelompok ,ermain 2nak
.......... orang
3 Jumlah anak dan penduduk )a)at 1isik dan mental .......... orang
( Jumlah penduduk sedang S70sedera"at .......... orang
% Jumlah penduduk tamat S70sedera"at .......... orang
& Jumlah penduduk tidak tamat S70sedera"at .......... orang
* Jumlah penduduk sedang SL!P0sedera"at .......... orang
$ Jumlah penduduk tamat SL!P0sedera"at .......... orang
@ Jumlah penduduk sedang SL!20sedera"at .......... orang
1? Jumlah penduduk tidak tamat SL!P0Sedera"at orang
11 Jumlah penduduk tamat SL!20Sedera"at .......... orang
12 Jumlah penduduk sedang 7-1 .......... orang
13 Jumlah penduduk tamat 7-1 .......... orang
1( Jumlah penduduk sedang 7-2 .......... orang
1% Jumlah penduduk tamat 7-2 .......... orang
1& Jumlah penduduk sedang 7-3 .......... orang
1* Jumlah penduduk tamat 7-3 .......... orang
1$ Jumlah penduduk sedang S-1 .......... orang
1@ Jumlah penduduk tamat S-1 .......... orang
2? Jumlah penduduk sedang S-2 .......... orang
21 Jumlah penduduk tamat S-2 .......... orang
22 Jumlah penduduk tamat S-3 .......... orang
23 Jumlah penduduk sedang SL, 2 .......... orang
2( Jumlah penduduk tamat SL, 2 .......... orang
2% Jumlah penduduk sedang SL, , .......... orang
2& Jumlah penduduk tamat SL, , .......... orang
2* Jumlah penduduk sedang SL, 3 .......... orang
2$ Jumlah penduduk tamat SL, 3 .......... orang
2@ Jumlah penduduk )a)at 1isik dan mental .......... orang
3? Penduduk buta huru1 C#1'D "umlah pendudukE ; 1?? ..............
31 Penduduk tamat SL!P0sedera"at
C#3'D"umlah pendudukE ; 1??

.............

B. ?a#- -ela#ar 2 !ahun
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah penduduk usia *-1% tahun ....... orang
2 Jumlah penduduk usia *-1% tahun yang masih sekolah ....... orang
3 Jumlah penduduk usia *-1% tahun yang tidak sekolah ....... orang

5. Ra"o Guru dan Murd
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah 9uru !K dan kelompok bermain anak ........... orang
2 Jumlah Sis.a !K dan kelompok bermain anak ........... orang
3 Jumlah 9uru S7 dan sedera"at ........... orang
( Jumlah sis.a S7 dan sedera"at ........... orang
% Jumlah guru SL!P dan sedera"at ........... orang
& Jumlah sis.a SL!P dan sedera"at ........... orang
* Jumlah 9uru SL!20sedera"at ........... orang
$ Jumlah sis.a SL!20sedera"at ........... orang
@ Jumlah sis.a SL, ........... orang
1? Jumlah guru SL, ........... orang

Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

15
D. Kelem-agaan Penddkan Ma"1araka!
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah perpustakaan Kelurahan ..................unit
2 Jumlah taman ba)aan Kelurahan ..................unit
3 Jumlah perpustakaan keliling ..................unit
( Jumlah sanggar bela"ar ..................unit
% Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah ...........kegiatan
& Jumlah kelompok bela"ar Paket 2 ..........kelompok
* Jumlah peserta u"ian Paket 2 ................orang
$ Jumlah kelompok bela"ar Paket , ..........kelompok
@ Jumlah Peserta u"ian Paket , ................orang
1? Jumlah kelompok bela"ar Paket 3 ..........kelompok
11 Jumlah peserta u"ian Paket 3 ...............orang
12 Jumlah lembaga kursus keterampilan ...................unit
13 Jumlah peserta kursus keterampilan ................orang


I@. KESE%ATAN MASYARAKAT
A. Kual!a" I-u %aml
No =raian Keterngan
1 Jumlah ibu hamil ...................... orang
2 Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu ...................... orang
3 Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas ...................... orang
( Jumlah ibu hamil periksa di +umah Sakit ...................... orang
% Jumlah ibu hamil periksa di 7okter Praktek ...................... orang
& Jumlah ibu hamil periksa di ,idan Praktek ...................... orang
* Jumlah ibu hamil periksa di 7ukun !erlatih ...................... orang
$ Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang
@ Jumlah ibu hamil melahirkan ...................... orang
1? Jumlah ibu ni1as ...................... orang
11 Jumlah kematian ibu ni1as ...................... orang
12 Jumlah ibu ni1as hidup ...................... orang


B. Kual!a" Ba1
No =raian Keterngan
1 Jumlah keguguran kandungan ...................... orang
2 Jumlah bayi lahir ...................... orang
3 Jumlah bayi lahir mati ...................... orang
( Jumlah bayi lahir hidup ...................... orang
% Jumlah bayi mati usia ? A 1 bulan ...................... orang
& Jumlah bayi mati usia 1 A 12 bulan ...................... orang
* Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2/% kg ...................... orang
$ Jumlah bayi ?-% tahun hidup yang menderita
kelainan organ tubuh/ 1isik dan mental
...................... orang

5. Kual!a" Per"alnan
No Tem4a! Per"alnan Ke!erngan
1 !empat persalinan +umah Sakit =mum ...................... unit
2 !empat persalinan +umah ,ersalin ...................... unit
3 !empat persalinan Puskesmas ...................... unit
( !empat persalinan Polindes ...................... unit
% !empat persalinan ,alai Kesehatan 5bu 2nak ...................... unit
& !empat persalinan rumah praktek bidan ...................... unit
* !empat praktek dokter ...................... unit
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

16
$ +umah dukun ...................... unit
@ +umah Sendiri ...................... unit
No Per!olongan Per"alnan Ke!erangan
1 Jumlah Persalinan ditolong 7okter ..................tindakan
2 Jumlah persalinan ditolong bidan ..................tindakan
3 Jumlah persalinan ditolong pera.at ..................tindakan
( Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin ..................tindakan
% Jumlah persalinan ditolong keluarga ..................tindakan

D. 5aku4an Imun"a"












E. Perkem-angan Pa"angan U"a Su-ur dan KB


















7
. ?a-ah Pen1ak!
&. MUNTABER
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

(. DEMAM BERDARA%
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

). KO$ERA
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

*. PO$IO
No Uraan Ke!erngan
1 Jumlah ,ayi usia 2 bulan ..............orang
2 Jumlah bayi 2 bulan 5munisasi 7P!-1/ ,39 dan Polio -1 ..............orang
3 Jumlah bayi usia 3 bulan ..............orang
( Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi 7P!-2 dan Polio-2 ..............orang
% Jumlah bayi usia ( bulan ..............orang
& Jumlah bayi ( bulan yang imunisasi 7P!-3 dan Polio-3 ..............orang
* Jumlah bayi @ bulan ..............orang
$ Jumlah bayi @ bulan yang imunisasi )ampak ..............orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi )a)ar ..............orang
&. Pa"angan U"a Su-ur
a. Jumlah rema"a putri usia 12 A 1* tahun ...................orang
b. Jumlah perempuan usia subur 1% A (@ tahun ...................orang
d. Jumlah .anita ka.in muda usia kurang dari 1& tahun ...................orang
e. Jumlah pasangan usia subur ...............pasangan

(. Keluarga Beren9ana
a. Jumlah akseptor K, ...................orang
). Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik ...................orang
d. Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral ...................orang
e. Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom ...................orang
1. Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil ...................orang
g. Jumlah pengguna metode :asektomi ...................orang
h. Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi ...................orang
i. Jumlah pengguna metode K, Kelender0K, 2lamiah ...................orang
". Jumlah pengguna metode K, obat tradisional ...................orang
k. Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. ...................orang
l. Jumlah P=S yang tidak menggunakan metode K, ...................orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

17
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

+. 5IKUNGUNYA
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

,. 7$U BURUNG
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

/. BUSUNG $APAR
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

0. 7$U BABI <%&N&>
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

2. TB5
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

&3. AAAAAAAAAA
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

&&. AAAAAAAAAA
a. Jumlah ke"adian dalam 1 tahun ini ...................... ke"adian
b. Jumlah yang meninggal ...................... ke"adian

G. Angka %ara4an %du4
No =raian Keterangan
1 2ngka harapan hidup penduduk
Kelurahan0Kelurahan
!ahun
2 2ngka harapan hidup penduduk Kabupaten0Kota !ahun
3 2ngka Farapan Fidup Pro:insi !ahun
( 2ngka harapan Fidup Nasional !ahun
% ............................

%. 5aku4an 4emenuhan ke-u!uhan ar -er"h
No =raian Keterangan
1 Jumlah keluarga menggunakan sumur gali ......... keluarga
2 Jumlah keluarga pelanggan P24 ......... keluarga
3 Jumlah keluarga menggunakan Penampung 2ir Fu"an ......... keluarga
( Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa ......... keluarga
% Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran ......... keluarga
& Jumlah keluarga menggunakan hidran umum ......... keluarga
* Jumlah keluarga menggunakan air sungai ......... keluarga
$ Jumlah keluarga menggunakan embung ......... keluarga
@ Jumlah keluarga yang menggunakan mata air ......... keluarga
1? Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
minum dari air laut
......... keluarga
11 Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
minum dari sumber di atas
......... keluarga
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

18
To!al #umlah keluarga ......... keluarga

I. Perlaku hdu4 -er"h dan "eha!
&. Ke-a"aan -uang ar -e"ar
a. Jumlah keluarga memiliki >3 yang sehat ........keluarga
b. Jumlah keluarga memiliki >3 yang kurang
memenuhi standar kesehatan
........keluarga
). Jumlah keluarga biasa buang air besar di
sungai0parit0kebun0hutan
........keluarga
d. Jumlah keluarga yang menggunakan 1asilitas 43K
umum
........keluarga

(. Pola makan
a. Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali 2da0tidak
b. Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali 2da0tidak
). Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali 2da0tidak
d. Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali 2da0tidak
e. Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali 2da0tidak

). Ke-a"aan -ero-a! -la "ak!
a. Jumlah Keluarga yang berobat ke 7ukun !erlatih !ak ada0sedikit0banyak
b. Jumlah Keluarga yang berobat ke
7okter0puskesmas0mantri
kesehatan0pera.at0bidan0posyandu
!ak ada0sedikit0banyak
). Jumlah Keluarga yang menggunakan 6bat
tradisional dari dukun pengobatan alternati1
!ak ada0sedikit0banyak
d. Jumlah Keluarga yang berobat ke Paranormal !ak ada0sedikit0banyak
e. Jumlah Keluarga yang menggunakan 6bat
tradisional dari keluarga sendiri
!ak ada0sedikit0banyak
1. Jumlah Keluarga yang !idak diobati0 berobat !ak ada0sedikit0banyak


J. S!a!u" GB Bal!a
No =raian Keterangan
1 Jumlah ,alita ......................orang
2 Jumlah ,alita bergi<i buruk ......................orang
3 Jumlah ,alita bergi<i baik ......................orang
( Jumlah ,alita bergi<i kurang ......................orang
% Jumlha ,alita bergi<i lebih ......................orang

K. Jumlah Pender!a Sak! Tahun In
No Jumlah 4en1ak! Jumlah 4ender!a D ra'a! d
1 Jantung ......................orang +umah0+S0Puskesmas
2 Le:er ......................orang +umah0+S0Puskesmas
3 Paru-paru ......................orang +umah0+S0Puskesmas
( Kanker ......................orang +umah0+S0Puskesmas
% Stroke ......................orang +umah0+S0Puskesmas
& 7iabetes 4elitus ......................orang +umah0+S0Puskesmas
* 9in"al ......................orang +umah0+S0Puskesmas
$ 4alaria ......................orang +umah0+S0Puskesmas
@ Lepra0Kusta ......................orang +umah0+S0Puskesmas
1? F5B0257S ......................orang +umah0+S0Puskesmas
11 9ila0stress ......................orang +umah0+S0Puskesmas
12 !,3 ......................orang +umah0+S0Puskesmas
13 5SP2 ......................orang +umah0+S0Puskesmas
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

19
1( 2sma ......................orang +umah0+S0Puskesmas
1% .. ......................orang +umah0+S0Puskesmas

$. Perkem-angan Sarana dan Pra"arana Ke"eha!an Ma"1araka!
No =raian Keterangan
1 Jumlah 43K =mum ..........unit
2 Jumlah Posyandu ........... unit
3 Jumlah kader Posyandu akti1 ..... orang
( Jumlah pembina Posyandu .... orang
% Jumlah 7asa.isma .....7asa.isma
& Jumlah pengurus 7asa >isma akti1 ...........orang
* Jumlah kader bina keluarga balita akti1 ....orang
$ Jumlah petugas lapangan keluarga beren)ana akti1 ....orang
@ ,uku ren)ana kegiatan Posyandu 7iisi0tidak
1? ,uku data pengun"ung Posyandu 7iisi0tidak
11 ,uku kegiatan pelayanan Posyandu 7iisi0tidak
12 ,uku administrasi Posyandu lainnya "enis
13 Jumlah kegiatan Posyandu "enis
1( Jumlah kader kesehatan lainnya orang
1% Jumlah kegiatan pengobatan gratis "enis
1& Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk0PSN "enis
1* Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan "enis
1$ .................................................................. "enis

@. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. KonClk SARA
No =raian Keterangan
1 Kasus kon1lik pada tahun ini ...............kasus
2 Kasus kon1lik S2+2 pada tahun ini ...............kasus
3 Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar
tetangga
...............kasus
( Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar
+!0+>
...............kasus
% Jumlah kon1lik antar masyarakat pendatang dengan
penduduk asli
...............kasus
& Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam
Kelurahan0kelurahan dengan kelompok masyarakat dari
Kelurahan0kelurahan lain
...............kasus
* Jumlah kon1lik antara masyarakat dengan pemerintah ...............kasus
$ Jumlah kerugian material akibat kon1lik antara
masyarakat dan pemerintah
+p....................
@ Jumlah korban "i.a akibat kon1lik antara masyarakat
dengan pemerintah
...............orang
1? Jumlah kon1lik antara masyarakat dengan perusahaan .......orang
11 Jumlah korban "i.a akibat kon1lik antara masyarakat
dengan perusahaan
.......orang
12 Jumlah kerugian material akibat kon1lik antara
masyarakat dan pemerintah
...............orang
13 Jumlah kon1lik politik antara masyarakat dengan
lembaga politik
................kasus
1( Jumlah korban "i.a akibat kon1lik politik antara
masyarakat dengan lembaga politik
...............orang
1% Jumlah kerugian material akibat kon1lik politik antara
masyarakat dengan lembaga politik
+p....................
1& Jumlah prasarana dan sarana yang rusak0terbakar akibat
kon1lik Sara
.................buah
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

20
1* Jumlah rumah penduduk yang rusak0terbakar akibat
kon1lik Sara
...............rumah
1$ Jumlah korban luka akibat kon1lik Sara ................orang
1@ Jumlah korban meninggal akibat kon1lik Sara ................orang
2? Jumlah "anda akibat kon1lik Sara ................orang
21 Jumlah anak yatim akibat kon1lik Sara ................orang
22 Jumlah pelaku kon1lik yang diadili atau diproses se)ara
hukum
................orang

B. Perkelahan
No =raian Keterangan
1 Kasus perkelahian yang ter"adi pada tahun ini .............. kasus
2 Kasus perkelahian yang menimbulkan korban "i.a .............. kasus
3 Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah .............. kasus
( Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material .............. kasus
% Jumlah pelaku kon1lik yang diadili atau diproses se)ara
hukum
.............. kasus

5. Pen9uran
No =raian Keterangan
1 Kasus pen)urian dan perampokan yang ter"adi tahun ini ........ kasus
2 Kasus pen)urian0perampokan yang korbannya penduduk
Kelurahan0Kelurahan setempat
........ kasus
3 Kasus pen)urian0perampokan yang pelakunya penduduk
Kelurahan0Kelurahan setempat
........ kasus
( Jumlah pen)urian dengan kekerasan sen"ata api ........ kasus
% Jumlah pelaku yang diadili atau diproses se)ara hukum ........ orang

D. Pen#arahan dan Pen1ero-o!an Tanah
No =raian Keterangan
1 Jumlah kasus pen"arahan dan penyerobotan tanah yang
korban dan pelakunya penduduk setempat
........ kasus
2 Jumlah kasus pen"arahan dan penyerobotan tanah yang
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
........ kasus
3 Jumlah kasus pen"arahan dan penyerobotan tanah yang
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
........ kasus
( Jumlah pelaku yang diadili atau diproses se)ara hukum ......... orang
E. Per#udan8 Pen4uan dan Penggela4an
No =raian Keterangan
1 Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan ber"udi ........... orang
2 Jenis per"udian yang ada di Kelurahan ini ........... orang
3 Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ........... orang
( Jumlah kasus sengketa .arisan/ "ual beli dan utang piutang ........... orang

7. Pemakaan Mra" dan Narko-a
No =raian Keterangan
1 Jumlah .arung0toko yang menyediakan 4iras ................ buah
2 Jumlah penduduk yang mengkonsumsi 4iras ............... orang
3 Jumlah kasus mabuk akibat 4iras ................ kasus
( Jumlah pengedar Narkoba ............... orang
% Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ............... orang
& Jumlah kasus mabuk0teler akibat Narkoba ................ kasus
* Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ................ kasus
$ Jumlah pelaku 4iras yang diadili atau diproses se)ara ............... orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

21
hukum
@ Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses se)ara
hukum
............... orang

G. Pro"!!u"
No =raian Keterangan
1 Jumlah penduduk peker"a pramu nikmat ................ orang
2 Lokalisasi prostitusi 2da0tidak
3 Jumlah tempat yang menyediakan .anita pramunikmat
se)ara terselubung #.arung remang-remang/ panti pi"at/
hotel/ dll'
................ buah
( Jumlah kasus0kon1lik akibat maraknya praktek prostitusi ...............kasus
% Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ............kali0.........
& Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ............kali0........
* Jumlah tempat penampungan0 perse.aan kamar bagi
peker"a seks
....................unit

%. Pem-unuhan
No =raian Keterangan
1 Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang
2 Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk
Kelurahan0Kelurahan setempat
................ kasus
3 Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk
setempat
................ kasus
( Jumlah kasus bunuh diri .................kasus
% Jumlah Kasus Gang 7iproses se)ara hukum .................kasus

I. Pen9ulkan
No =raian Keterangan
1 Jumlah kasus pen)ulikan ................ kasus
2 Jumlah kasus pen)ulikan dengan korban penduduk
Kelurahan0Kelurahan setempat
................ kasus
3 Jumlah kasus pen)ulikan dengan pelaku penduduk
setempat
................ kasus
( Jumlah kasus pen)ulikan yang diselesaikan se)ara hukum ................ kasus



J. Ke#aha!an "ek"ual
No =raian Keterangan
1 Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................ kasus
2 Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................ kasus
3 Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum
negara
................ kasus
( Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum
adat
................ kasus
% Jumlah tempat penampungan0perse.aan kamar bagi
peker"a seks
....................unit

K. Ma"alah Ke"e#ah!eraan So"al
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah gelandangan ............orang
2 Jumlah pengemis "alanan ............orang
3 Jumlah anak "alanan dan terlantar ............orang
( Jumlah manusia lan"ut usia terlantar ............orang
% Jumlah orang gila0stress0)a)at mental ............orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

22



















$
.

K
e
k
e
r
a
"
a
n

D
a
l
a
m

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

No Uraan Ke!erangan
& Jumlah orang )a)at 1isik ............orang
* Jumlah orang kelainan kulit ............orang
$ Jumlah orang yang tidur di kolong "embatan0emperan ............orang
@ Jumlah rumah dan ka.asan kumuh ...............unit
1? Jumlah panti "ompo ...............unit
11 Jumlah panti asuhan anak ...............unit
12 Jumlah rumah singgah anak "alanan ...............unit
13 Jumlah penghuni "alur hi"au dan taman kota ............orang
1( Jumlah penghuni bantaran sungai ............orang
1% Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api ............orang
1& Jumlah penghuni liar di lahan dan 1asilitas umum lainnya ............orang
1* Jumlah anggota kelompok masyarakat0suku0keluarga
terasing/ terisolir/ terlantar dan primiti1
............orang
1$ Jumlah anak yatim usia ? A 1$ tahun ............orang
1@ Jumlah anak piatu ? A 1$ tahun ............orang
2? Jumlah anak yatim piatu ? A 1$ tahun ..........orang
21 Jumlah "anda ............orang
22 Jumlah duda ............orang
23 Jumlah anak/ rema"a/ preman dan pengangguran ............orang
2( Jumlah anak usia *-12 tahun yang tidak sekolah di
S70sedera"at
............orang
2% Jumlah anak usia 13-1% tahun yang tidak sekolah di
SL!P0sedera"at
..........orang
2& Jumlah anak usia 1%-1$ tahun yang tidak sekolah di
SL!20sedera"at
............orang
2* Jumlah anak yang beker"a membantu keluarga
menghasilkan uang
............orang
2$ Jumlah perempuan yang men"adi kepala keluarga ............orang
2@ Jumlah penduduk eks N2P5 ............orang
3? Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana ban"ir ............orang
31 Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana
gunung berapi
............orang
32 Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana
tsunami
............orang
33 Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana
gempa bumi
............orang
3( Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana
kebakaran rumah
............orang
3% Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana
kekekeringan
............orang
3& Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana tanah
longsor
..........orang
3* Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an ben)ana
kebakaran hutan
............orang
3$ Jumlah penduduk ra.an ben)ana kelaparan ............orang
3@ Jumlah penduduk tinggal di daerah ra.an air bersih ............orang
(? Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan
tandus
............orang
(1 Jumlah penduduk tinggal di ka.asan padat penduduk
dan kumuh #"umlah penduduk dika.asan tidak layak
huni'
............orang
(2 Jumlah .arga pendatang yang tidak memiliki keterangan
penduduk
............orang
(2 Jumlah .arga pendatang dan atau peker"a musiman ..........orang
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

23
1 Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri ......kasus
2 Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami ......kasus
3 Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak ......kasus
( Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua ......kasus
% Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap
anggota keluarga lainnya
......kasus

M. Teror dan In!mda"
No Uraan Ke!erangan
1 Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota
masyarakat dari pihak dalam Kelurahan dan kelurahan
.........kasus
2 Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota
masyarakat dari pihak luar Kelurahan atau kelurahan
.........kasus
3 Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersi1at
teror dan an)aman untuk menimbulkan ketakutan
penduduk
.........kasus
( Jumlah kasus terorisme yang ter"adi di Kelurahan dan
kelurahan tahun ini
.........kasus
% Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak
kelompok tertentu kepada masyarakat
.........kasus
& Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta
hasutan di masyarakat baik se)ara adat maupun hukum
1ormal
.........kasus

N. Pelem-agaan S"!em Keamanan $ngkungan Seme"!a
No Uraan Ke!erangan
1 6rganisasi Siskamling 2da0tidak
2 6rganisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan 4asyarakat 2da0tidak
3 Jumlah +! atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg0Pos
+onda
............... +!
( Jumlah anggota Fansip dan Linmas .......... orang
% Jad.al kegiatan Siskamling dan Pos +onda 2da0tidak
& ,uku anggota Fansip dan Linmas "enis
* Jumlah kelompok Satuan Pengamanan #S2!P24' s.asta unit
$ Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades kegiatan
@ Jumlah Pos Jaga 5nduk Kelurahan ..Pos

@I. KEDAU$ATAN PO$ITIK MASYARAKAT
A. Ke"adaran -er4emern!ahan8 -er-ang"a dan -ernegara
No =raian Keterangan
1 Jenis kegiatan pemantapan nilai 5deologi Pan)asila sebagai
7asar Negara
... "enis
2 Jumlah kegiatan pemantapan nilai 5deologi Pan)asila sebagai
7asar Negara
...kegiatan
3 Jenis-"enis kegiatan pemantapan nilai ,hinneka !unggal 5ka ..."enis
( Jumlah kegiatan pemantapan nilai ,hinneka !unggal 5ka ...kegiatan
% Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... "enis
& Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan
* Jumlah kasus .arga Kelurahan yang minta suaka0lari ke luar
negeri
....kasus
$ Jumlah .arga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga
se)ara resmi
.......orang
@ Jumlah .arga yang melintasi perbatasan negara tetangga
se)ara tidak resmi
....orang
1? Jumlah kasus pertempuran atau perla.anan antar kelompok
penga)au keamanan di perbatasan negara dengan
...kasus
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

24
.arga0aparat dari Kelurahan
11 Jumlah serangan terhadap 1asilitas umum dan milik
masyarakat oleh kelompok penga)au di Kelurahan perbatasan
negara tetangga
....kasus
12 Jumlah kasus yang diklasi1ikasikan merongrong keutuhan
NK+5 dan Kesatuan ,angsa 5ndonesia di Kelurahan tahun ini
...kasus
13 Jumlah korban manusia baik luka maupun te.as serta korban
materi lainnya akibat serangan kelompok penga)au keamanan
...kasus
1( Jumlah masalah ketenagaker"aan di perbatasan antar negara
yang ter"adi tahun ini
....kasus
1% Jumlah kasus ke"ahatan pen)urian/ pen"arahan/ perampokan
dan intimidasi serta teror yang ter"adi di Kelurahan
perbatasan antar negara
...kasus
1& Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang ter"adi
Kelurahan ini
...kasus
1* Jumlah kasus sengketa perbatasan yang ter"adi baik antar
Kelurahan dalam ke)amatan maupun antar ke)amatan/ antar
kabupaten0kota dan Kelurahan antar pro:insi.
...kasus
1$ Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara
yang dilaporkan Kepala Kelurahan ke pemerintah tingkat
atasnya
.........kasus
1@ Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi
bangsa dan pengingkaran NK+5/ Pan)asila/ ==7 1@(% dan
,hinneka !unggal 5ka yang di1asilitasi penyelesaiannya oleh
Kepala Kelurahan
.........kasus
2? Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di .ilayah perairan
Kelurahan0kelurahan
........kasus
21 Jumlah kasus penangkapan nelayan0 petani0 peternak0
pekebun0 perambah hutan asal Kelurahan di perairan dan
daratan .ilayah negara lain
.........kasus



B. Ke"adaran mem-a1ar Pa#ak dan Re!r-u"
No =raian Keterangan
1 Jenis pa"ak yang dipungut sebagai ke.enangan dan atau
tugas Kelurahan
.... "enis
2 Jumlah >a"ib Pa"ak orang
3 !arget P,, +p. ................
( +ealisasi P,, .....
% Jumlah !indakan terhadap penunggak P,, ....tindakan
& Jenis +etribusi yang dipungut sebagai tugas dan ke.enangan
Kelurahan
.... "enis
* Jumlah .a"ib retribusi yang men"adi tugas0ke.enangan
Kelurahan
... orang
$ !arget retribusi yang men"adi tugas0ke.enangan Kelurahan +p...................
@ +ealisasi retribusi yang men"adi tugas0ke.enangan
Kelurahan
...
1? Jenis pungutan resmi lainnya di Kelurahan ......."enis
11 !arget pungutan resmi tingkat Kelurahan +p..................
12 +ealisasi pungutan resmi di Kelurahan ....
13 Jumlah kasus pungutan liar .....kasus
1( Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ..... kasus

5. Par!"4a" Pol!k
&. Jumlah Par!a Pol!k dan Pemlhan Umum
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

25
No =raian Keterangan
1 Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih ...........orang
2 Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu
legislati1 yang lalu
..........orang
3 Jumlah perempuan dari penduduk Kelurahan ini yang akti1
di partai politik
...........orang
( Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di
Kelurahan ini
...........partai
% Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di .ilayah
Kelurahan ini
...partai
& Jumlah penduduk yang men"adi pengurus partai politik dari
Kelurahan
...........orang
* Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislati1 yang
lalu
...........orang
$ Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam
pemilihan presiden0.akil
.........pemilih

(. Pemlhan Ke4ala Daerah
No =raian Keterangan
1 Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih pada Pemilu
,upati0 >alikota lalu
.........orang
2 Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih pada Pemilu
9ubernur lalu
.........orang
3 Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
,upati0 >alikota lalu
.....pemilih
( Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
9ubenur yang lalu
.....pemilih





). Penen!uan Ke4ala Kelurahan dan Perangka! Kelurahan
a. Penentuan Jabatan Kepala
Kelurahan
1. 7ipilih 4asyarakat se)ara langsung
2. 7ipilih oleh per.akilan masyarakat
3. 7itun"uk Pemerintah !ingkat 2tas
(. 7iangkat turun temurun oleh masyarakat
setempat

b. Penentuan Sekretaris
Kelurahan
1. 7itun"uk/ diangkat dan ditetapkan oleh
,upati0 >alikota
2. 7itun"uk/ diangkat dan ditetapkan oleh 3amat
atas nama ,upati0 >alikota
3. 7iusulkan oleh Kepala Kelurahan/ 7ipilih/
7iangkat dan 7itetapkan oleh ,upati0
>alikota

). Penentuan Perangkat
Kelurahan termasuk Kepala
7usun
1. 7itun"uk/ diangkat dan ditetapkan oleh Kepala
Kelurahan serta disahkan 3amat
2. 7itun"uk/ diangkat dan ditetapkan oleh Kepala
Kelurahan serta dilaporkan ke 3amat
3. 7itun"uk/ diangkat dan ditetapkan oleh
3amat0 Kepala 7istrik0 Sebutan lain

d. 4asa "abatan Kepala
Kelurahan
...................................................tahun
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

26

e. Penentuan Jabatan Lurah dan
Perangkat Kelurahan termasuk
Kepala Lingkungan
1. 7itun"uk dan diangkat oleh 3amat sesuai
7elegasi Ke.enangan dari ,upati0 >alikota
2. 7itun"uk dan diangkat oleh ,upati0 >alikota
se)ara langsung

*. Pemlhan BPK
a. Jumlah anggota ,PK .........................................................orang
b. Penentuan anggota ,PK 1. 7ipilih masyarakat se)ara langsung
2. 7ipilih oleh per.akilan masyarakat Kelurahan
se)ara musya.arah dan mu1akat
3. 7itun"uk oleh Kepala Kelurahan0 3amat dan
unsur lanilla
(. 7isahkan melalui keputusan ,upati0 >alikota

). Pimpinan ,PK 1. 7ipilih dari dan oleh anggota ,PK se)ara
langsung
2. 7ipilih oleh Kepala Kelurahan dan setu"ui 3amat
3. 7itun"uk 3amat
(. 7ipilih oleh rakyat se)ara langsung dari para
anggota ,P7
d. Pemilikan kantor0ruang
ker"a ,PK
2da0tidak
e. 2nggaran untuk ,PK 2da0tidak
1. Produk keputusan ,PK tahun
ini
1. Peraturan Kelurahan
2. Permintaan keterangan dari Kepala Kelurahan
... ... kali
3. +an)angan Peraturan Kelurahan ... buah
(. 4enyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
%. 4enyatakan pendapat kepada Kepala
Kelurahan .... kali
&. 4enyampaikan usul dan pendapat kepada
Kepala Kelurahan ... kali
*. 4enge:aluasi e1ekti:itas pelaksanaan 2P,
Kelurahan.... kali


+. Pemlhan dan 7ung" $em-aga Kema"1araka!an
a. Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan
Kelurahan
2da0tidak
b. 7asar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan
Kelurahan0LKK
1. Perdes
2. Keputusan Kepala
Kelurahan
3. Keputusan 3amat
(. ,elum diatur
). Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
Kelurahan termasuk +!/ +>/ PKK/ LK47/ LP4/ Karang
!aruna/ ,umdes/ Lembaga 2dat/ Kelompok !ani dan
lembaga lainnya sesuai ketentuan
........................unit organisasi

d. 7asar hukum pembentukan Lembaga
Kemasyarakatan Kelurahan
1. Keputusan Lurah
2. Keputusan 3amat
3. ,elum diatur
e. Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
Kelurahan
....................... unit organisasi

Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

27
1. Pemilihan pengurus LKK 1.7ipilih oleh rakyat se)ara
langsung
2. 7itun"uk dan diangkat
oleh Kepala Kelurahan
3. 7itun"uk dan 7iangkat
oleh 3amat
g. Pemilihan pengurus organisasi anggota LKK
termasuk PKK/ LP40LK47/ Karang !aruna/ +!/ +>/
,umdes/ lembaga adat/ kelompok tani dan organisasi
anggota LKK lainnya
1.7ipilih oleh rakyat se)ara
langsung
2. 7itun"uk dan diangkat
oleh Ketua LKK
3. 7itun"uk dan diangkat
oleh Kepala Kelurahan
(. 7itun"uk dan 7iangkat
oleh 3amat
h. 5mplementasi tugas/ 1ungsi dan ke.a"iban LKK 2kti10tidak
i. Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKK ........................ kegiatan
". Hungsi/ tugas dan ke.a"iban lembaga kemasyarakatan
yang di"alankan organisasi anggota LKK
2kti1 0tidak
k. Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang
di"alankan organisasi anggota LKK
........................ kegiatan
l. 2lokasi anggaran untuk LKK 2da0tidak
m. 2lokasi anggaran untuk organisasi anggota LKK
termasuk PKK/ LP40LK47/ Karang !aruna/ +!/ +>/
kelompok tani dan organisasi lainnya
2da0tidak
n. Kantor dan ruangan ker"a untuk LKK 2da0tidak
o. 7ukungan pembiayaan/ personil dan 2!K untuk
Sekretariat LKK dari 2P,-Kelurahan dan 2nggaran
Kelurahan
4emadai0kurang memadai
p. +ealisasi program ker"a organisasi anggota LKK ..................................
8. Keberadaan 2lat kelengkapan organisasi anggota
LKK termasuk 7asa.isma dan Pok"a/ ,idang/ Seksi/
=rusan/ dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota
LKK
1. 2da dan terisi
2. !idak ada atau belum
terisi semuanya
r. Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKK ,er1ungsi0tidak

D. PERANSERTA MASYARAKAT DA$AM PEMBANGUNAN
&. Mu"1a'arah Peren9anaan Pem-angunan Kelurahan: Mu"ren-angkel
No =raian Keterangan
1 Jumlah musya.arah peren)anaan pembangunan tingkat
Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini/ termasuk di tingkat
dusun dan lingkungan
..........kali
2 Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musya.arah
tingkat dusun0lingkungan dan Kelurahan
............
3 Jumlah peserta laki-laki dalam 4usrenbang di Kelurahan ...........
( Jumlah peserta perempuan dalam 4usrenbang di Kelurahan
% Jumlah 4usya.arah 2ntar Kelurahan dalam peren)anaan
pembangunan yang dikoordinasikan Ke)amatan

& Penggunaan Pro1il Kelurahan sebagai sumber data dasar yang
digunakan dalam peren)anaan pembangunan Kelurahan dan
1orum 4usrenbang Partisipati1
Ga0tidak
* Penggunaan data ,PS dan data sektoral dalam peren)anaan
pembangunan partisipati1 dan 4usrenbang di Kelurahan
Ga0tidak
$ Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data pro1il
Kelurahan dan kelurahan sebagai bahan dalam 4usrenbang
partisipati1
Ga0tidak
@ =sulan masyarakat yang disetu"ui men"adi +en)ana Ker"a ..
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

28
Kelurahan
1? =sulan Pemerintah Kelurahan dan Kelurahan yang disetu"ui
men"adi +en)ana Ker"a Kelurahan dan dimuat dalam +2P,-
Kelurahan
.
11 =sulan ren)ana ker"a program dan kegiatan dari pemerintah
kabupaten0kota0pro:insi dan pusat yang dibahas saat
4usrenbang dan disetu"ui untuk dilaksanakan di Kelurahan oleh
masyarakat dan lembaga kemasyarakatan Kelurahan

12 =sulan ren)ana ker"a pemerintah tingkat atas yang ditolak
dalam 4usrenbangkel
.. kegiatan
13 Pemilikan dokumen +en)ana Ker"a Pembangunan Kelurahan
#+KPK'
2da0tidak
1( Pemilikan +en)ana Pembangunan Jangka 4enengah Kelurahan
#+PJ4K'
2da0tidak
1% Pemilikan dokumen hasil 4usrenbang tingkat Kelurahan dan
Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk
dibiayai dari 2P,7 Kab0Kota/ 2P,7 Pro:insi dan 2P,N maupun
sumber biaya dari perusahaan s.asta yang in:estasi di
Kelurahan
2da0tidak
1& Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui 1orum
4usrenbangkel yang tidak direalisasikan dalam 2P,-Kelurahan/
2P,-7aerah kabupaten0Kota dan pro:insi
...............
kegiatan
1* Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui 1orum
4usrenbangkel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil
4usrenbang
...............
kegiatan




(. Peran"er!a ma"1araka! dalam Pelak"anaan dan Pele"!aran %a"l
Pem-angunan
No =raian Keterangan
1 Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan
pembangunan 1isik di Kelurahan sesuai hasil 4usrenbang
.
2 Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek
padat karya oleh pengelola proyek yang ditun"uk pemerintah
Kelurahan atau kabupaten0kota
..........
3 Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan
lembaga kemasyarakatan Kelurahan yang sudah ada sesuai
ketetapan dalam 2P,-Kelurahan
kegiatan
( Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam 2P,-7aerah
kegiatan
% Jumlah kegiatan yang masuk Kelurahan di luar yang telah
diren)anakan dan disepakati masyarakat saat 4usrenbang

& =sulan masyarakat yang disetu"ui men"adi +en)ana Ker"a
Kelurahan
.
* =sulan Pemerintah Kelurahan dan Kelurahan yang disetu"ui
men"adi +en)ana Ker"a Kelurahan
.
$ =sulan ren)ana ker"a program dan kegiatan dari pemerintah
kabupaten0kota0pro:insi dan pusat yang dibahas saat
4usrenbang dan disetu"ui untuk dilaksanakan di Kelurahan oleh
masyarakat

@ Penyelenggaraan musya.arah Kelurahan untuk menerima/
memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah
ada
2da0tidak
1? Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan 2da0tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

29
atau menindaklan"uti kegiatan yang belum diselesaikan oleh
pelaksana sebelumnya.
11 Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga
kemasyarakatan Kelurahan kepada Kepala Kelurahan
. Kasus
12 Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang
diselesaikan di tingkat Kelurahan
.kasus
13 Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan
pembangunan Kelurahan yang diselesaikan se)ara hukum
.kasus
1( Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil
pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah Kelurahan
. Jenis
1% Jumlah kegiatan yang didanai dari 2P,-Kelurahan dan s.adaya
masyarakat
kegiatan
1& Jumlah kegiatan di Kelurahan yang didanai dari 2P, 7aerah
Kabupaten0Kota
kegiatan
1* Jumlah kegiatan di Kelurahan yang didanai dari 2P,7 Pro:insi kegiatan
1$ Jumlah kegiatan di Kelurahan yang didanai 2P,N kegiatan

). Semanga! Kego!ongro1ongan Penduduk
No =raian Keterangan
1 Jumlah kelompok arisan ...............buah
2 Jumlah penduduk men"adi orang tua asuh .........orang
3 2da tidaknya dana sehat 2da0tidak
( 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam pembangunan rumah
2da0tidak
% 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam pengolahan tanah
2da0tidak
& 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam pembiayaan pendidikan
anak sekolah0kuliah0kursus
2da0tidak
* 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam pemeliharaan 1asilitas
umum dan 1asilitas sosial0prasarana dan sarana
2da0tidak
$ 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam pemberian modal usaha
2da0tidak
@ 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam penger"aan sa.ah dan
kebun
2da0tidak
1? 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam penangkapan ikan dan
usaha peternakan lainnya
2da0tidak
11 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam men"aga ketertiban/
ketentraman dan keamanan
2da0tidak
12 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam peristi.a kematian
2da0tidak
13 2da tidaknya kegiatan gotong royong men"aga
kebersihan Kelurahan
2da0tidak
1( 2da tidaknya kegiatan gotong royong membangun
"alan0"embatan0saluran air0irigasi
2da0tidak
1% 2da tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan0se"enisnya dalam pemberantasan sarang
nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
2da0tidak
1& 2da tidaknya ker"asama antar Kelurahan 2da0tidak
1* 2da tidaknya penyelesaian perselisihan antar Kelurahan 2da0tidak
1$ 2da tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian 2da0tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

30
kon1lik di setiap Kelurahan oleh masyarakat sendiri
1@ 2da tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga
tidak mampu dan 1akir miskin di Kelurahan
2da0tidak
2? 2da tidaknya kegiatan Kepala Kelurahan sebagai Fakim
Perdamaian Kelurahan
2da0tidak
21 Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan ben)ana 2da0tidak
22 Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan
bulan bhakti gotong royong
2da0tidak

*. Ada! I"!ada!
No =raian Keterangan
1 2dat istiadat dalam perka.inan 2kti10tidak0pernah ada
2 2dat istiadat dalam kelahiran anak 2kti10tidak0pernah ada
3 2dat istiadat dalam upa)ara kematian 2kti10tidak0pernah ada
( 2dat istiadat dalam pengelolaan hutan 2kti10tidak0pernah ada
% 2dat istiadat dalam tanah pertanian 2kti10tidak0pernah ada
& 2dat istiadat dalam pengelolaan laut0pantai 2kti10tidak0pernah ada
* 2dat istiadat dalam meme)ahkan kon1lik .arga 2kti10tidak0pernah ada
$ 2dat istiadat dalam men"auhkan bala penyakit dan
ben)ana alam
2kti10tidak0pernah ada
@ 2dat istiadat dalam memulihkan hubungan antara
alam semesta dengan manusia dan lingkungannya
2kti10tidak0pernah ada
2kti10tidak0pernah ada
1? 2dat istiadat dalam penanggulangan
kemiskinanbagi keluarga tidak mampu01akir
miskin0terlantar
2kti10tidak0pernah ada


+. Ska4 Dan Men!al Ma"1araka!
No =raian Keterangan
1 Jumlah "enis pungutan liar dari anak gelandangan di
sudut "alanan
.............."enis
2 Jumlah "enis pungutan liar di terminal/ pelabuhan
dan pasar
........"enis
3 Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah
ke rumah
2da0tidak
( Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari
rumah ke rumah
2da0tidak
% Semakin berkembang praktek "alan pintas dalam
men)ari uang se)ara gampang .alau tidak halal
Ga0tidak
& Jenis pungutan dari +! atau sebutan lain kepada
.arga
..........."enis
* Jenis pungutan dari +> atau sebutan lain kepada
.arga
..........."enis
$ Jenis pungutan dari Kelurahan kepada .arga
@ Kasus aparat +!0+> atau sebutan lainnya di
Kelurahan yang dipe)at kena kasus pungutan liar/
pemerasan dan se"enisnya.
.....kasus
1? 7ipindah karena kena kasus pungutan liar/
pemerasan dan se"enisnya
.....kasus
11 7iberhentikan dengan hormat karena kena kasus
pungutan liar/ pemerasan dan se"enisnya
.....kasus
12 7imutasi karena kasus pungutan liar/ pemerasan
dan se"enisnya
......kasus
13 ,anyak masyarakat yang memberikan biaya lebih
dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau
u)apan terima kasih dalam proses pelayanan
Ga0tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

31
administrasi di kantor Kelurahan
1( ,anyak .arga yang ingin mendapatkan pelayanan
gratis dari aparat Kelurahan
Ga0tidak
1% ,anyak penduduk yang mengeluhkan
memburuknya kualitas pelayanan kepada
masyarakat
Ga0tidak
1& ,anyak kegiatan yang bersi1at hiburan dan rekreasi
yang diinisiati1i masyarakat sendiri
Ga0tidak
1* 4asyarakat agak kurang toleran dengan
keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis/
agama dan kelompok kepentingan lain
Ga0tidak


No E!o" Ker#a Penduduk Ke!erangan
1 Luas >ilayah Kelurahan sangat luas Ga0tidak
2 ,anyak lahan terlantar yang tidak dikelola
pemiliknya0petani berdasi
Ga0tidak
3 ,anyak lahan pekarangan di sekitar perumahan
yang tidak diman1aatkan
Ga0tidak
( ,anyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak
diman1aatkan
Ga0tidak
% Jumlah petani pada musim gagal tanam0panen yang
pasrah dan tidak men)ari peker"aan lain
!inggi0rendah
& Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang
meman1aatkan keterampilan0keahlian lainnya
untuk men)ari peker"aan lain
!inggi0rendah
* ,anyak penduduk yang men)ari peker"aan di luar
Kelurahan tetapi masih dalam .ilayah
kabupaten0kota
Ga0tidak
$ ,anyak penduduk yang men)ari peker"aan di kota
besar lainnya
Ga0tidak
@ Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan
menghadirkan undangan yang banyak
!inggi0sedang
1? 4asyarakat sering mendatangi kantor Kelurahan
dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar
sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan
kekeringan
!inggi0sedang0rendah
11 Kebiasaan masyarakat untuk
men)ari0mengumpulkan bahan makanan pengganti
beras0"agung pada saat ra.an
pangan0kelaparan0gagal panen
!inggi0sedang0rendah
12 Kebiasaan pemotongan he.an dalam "umlah besar
untuk pesta adat dan perayaan upa)ara tertentu
!inggi0sedang0rendah
13 Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi0protes
terhadap kebi"akan pemerintah
!inggi0sedang0rendah
1( Kebiasaan masyarakat terpro:okasi karena isu-isu
yang menyesatkan
Sering0"arang
1% Kebiasaan masyarakat bermusya.arah untuk
menyelesaikan berbagai persoalan sosial
kemasyarakatan
!inggi0sedang0rendah
1& Lebih banyak masyarakat yang
diam0masabodoh0apatis ketika ada persoalan yang
ter"adi di lingkungan sekitarnya
Ga0tidak
1* Kebiasaan aparat pemerintah Kelurahan terlebih di
tingkat +!/ +>/ 7usun dan Lingkungan yang kurang
menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat
!inggi0sedang0rendah
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

32

@II. $EMBAGA KEMASYARAKATAN
A. ORGANISASI ANGGOTA $EMBAGA KEMASYARAKATAN
&. $KMD:$PM ATAU SEBUTAN $AIN 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi .......................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ......................Jenis

(. PKK 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi .......................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan .......................Jenis
Kelengkapan organisasi 7asa.isma Lengkap0tidak
Kelengkapan organisasi Pok"a Lengkap0tidak

). Karang Taruna 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi .......................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis
*. RT 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis
+. R? 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi .......................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah Kegiatan ......................Jenis

,. $em-aga ada! 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah Kegiatan .......................Jenis

/. BUMDES 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah Kegiatan ........................Jenis

0. 7orum Komunka" Kader Pem-erda1aan Ma"1araka! 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

33
terisi'
Jumlah kegiatan .......................Jenis

2. Po"1andu 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis

&3. Kelom4ok Tan:Nela1an 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis

&&. Organ"a" Perem4uan 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis

&(. Organ"a" Pemuda 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi .......................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan .......................Jenis

&). Organ"a" 4roCe" 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi .......................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan .......................Jenis

&*. Organ"a" Ba4ak 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis

&+. Kelom4ok Go!ong Ro1ong 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis

&,. Po"1an!ekde" 2da0tidak -
2kti10tidak
Kepengurusan 2kti10tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

34
,uku administrasi ........................Jenis
#terisi0tidak
terisi'
Jumlah kegiatan ........................Jenis

&/. Organ"a" Keagamaan 2da0tidak -
2kti10tidak
Jumlah kegiatan ....................Jenis

&0. ................................................. 2da0!idak
Kepengurusan 2kti10tidak
,uku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis

7asar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan
Kelurahan
Peraturan
Kelurahan0tidak
7asar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan
Kelurahan
Peraturan
7aerah0tidak
7asar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga
kemasyarakatan Kelurahan
Peraturan
Kelurahan0
Peraturan 7aerah



@III. PEMERINTA%AN KE$URA%AN
A. APB.Kelurahan
Jumlah anggaran belan"a dan penerimaan Kelurahan tahun ini +p..................
Sum-er Anggaran
1. 2P,7 Kabupaten0Kota +p.... ..............
2. ,antuan Pemerintah Kabupaten0Kota +p. .................
3. ,antuan Pemerintah Pro:insi +p...................
(. ,antuan Pemerintah Pusat +p.... ..............
%. Pendapatan 2sli Kelurahan +p ..................
Jumlah +p ..................
&. S.adaya 4asyarakat Kelurahan +p...................
*. 2lokasi 7ana Kelurahan0 ,lok 9rant +p...................
$. Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Kelurahan +p...................
@. Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat +p...................
Jumlah +p ..................
1?. Jumlah ,elan"a Publik0belan"a pembangunan +p.... ..............
11. Jumlah ,elan"a 2paratur0pega.ai +p.... ..............

B. Per!anggung#a'a-an Ke4ala Kelurahan
No =raian Keterangan
1 Penyampaian Laporan keterangan pertanggungan
Laporan Kepala Kelurahan0 Laporan ,PK
2da0tidak
2 Jumlah in1ormasi yang disampaikan kepala Kelurahan
dan tentang Laporan penyelenggaraan tugas/ .e.enang/
hak dan ke.a"iban kepala Kelurahan Laporan
masyarakat
............... "enis
3 Status laporan keterangan pertanggung"a.aban kepala
Kelurahan
7iterima0ditolak
( Laporan kiner"a penyelenggaraan tugas/ .e.enang/
ke.a"iban dan hak kepala Kelurahan kepada
,upati0>alikota
7iterima0dire:isi
% Jumlah "enis media in1ormasi kiner"a kepala Kelurahan .................. "enis
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

35
kepada masyarakat
& Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah
pembangunan/ pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
Kelurahan
................ kasus
* Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah
pembangunan/ pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala Kelurahan
.................kasus


5. Pra"arana Dan Admn"!ra" Pemern!ahan Kelurahan
&. PEMERINTA% KE$URA%AN
a. 9edung Kantor 2da0tidak- Kondisi baik0rusak
b. Jumlah ruang ker"a ..................................+uang
). ,alai Kelurahan0se"enisnya 2da0tidak- Kondisi baik0rusak
d. Listrik 2da0tidak
e. 2ir bersih 2da0tidak
1. !elepon 2da0tidak

&.A. InDen!ar" dan Ala! !ul" kan!or Ke!erangan
1. Jumlah mesin tik ................................. buah
2. Jumlah me"a ................................. buah
3. Jumlah kursi ................................. buah
(. Jumlah almari arsip ................................. buah
%. Komputer ....................................unit
&. 4esin 1a; ....................................unit
*. Kendaraan 7inas Kepala Kelurahan ....................................unit
$. ,uku 7ata Perangkat Kelurahan 2da0tidak- !erisi0tidak
@. Perangkat Kelurahan Lengkap0tidak
1?. ,uku Peta >ilayah Kelurahan 2da0tidak
11. Struktur organisasi 2da0tidak
12. Kartu uraian tugas 2da0tidak

&. B. Admn"!ra" Pemern!ahan Kelurahan Ke!erangan
1. ,uku pro1il Kelurahan 2da0tidak-7iolah0tidak
2. ,uku data Peraturan Kelurahan 0Peraturan
7aerah
2da0tidak- !erisi0tidak
3. ,uku Keputusan Kepala Kelurahan 2da0tidak- !erisi0tidak
(. ,uku administrasi kependudukan 2da0tidak- !erisi0tidak
%. ,uku data in:entaris 2da0tidak- !erisi0tidak
&. ,uku data aparat 2da0tidak- !erisi0tidak
*. ,uku data tanah milik Kelurahan0tanah kas
Kelurahan0milik kelurahan
2da0tidak- !erisi0tidak
$. ,uku administrasi pa"ak dan retribusi 2da0tidak- !erisi0tidak
@. ,uku data tanah 2da0tidak- !erisi0tidak
1?. ,uku laporan pengaduan masyarakat 2da0tidak- !erisi0tidak
11. ,uku agenda ekspedisi 2da0tidak- !erisi0tidak
13. ,uku data induk penduduk 2da0tidak- !erisi0tidak
1(. ,uku buku data mutasi penduduk 2da0tidak- !erisi0tidak
1%. ,uku rekapitulasi "umlah penduduk akhir
bulan
2da0tidak- !erisi0tidak
1&. ,uku registrasi pelayanan penduduk 2da0tidak- !erisi0tidak
1*. ,uku data penduduk sementara 2da0tidak- !erisi0tidak
1$. ,uku anggaran penerimaan 2da0tidak- !erisi0tidak
1@. ,uku anggaran pengeluaran pega.ai dan 2da0tidak- !erisi0tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

36
pembangunan
2?. ,uku kas umum 2da0tidak- !erisi0tidak
21. ,uku kas pembantu penerimaan 2da0tidak- !erisi0tidak
22. ,uku kas pembantu pengeluaran rutin dan
pembangunan
2da0tidak- !erisi0tidak
23. ,uku data ren)ana program dan kegiatan
Pembangunan Kelurahan
2da0tidak- !erisi0tidak
2(. ,uku ren)ana ker"a pembangunan
Kelurahan
2da0tidak- !erisi0tidak
2%. ,uku ren)ana pembangunan "angka
menengah Kelurahan
2da0tidak- !erisi0tidak
2&. ,uku kader pemberdayaan masyarakat 2da0tidak- !erisi0tidak
2*. ,uku kegiatan pembangunan 2da0tidak- !erisi0tidak
2$. ,uku in:entaris proyek 2da0tidak- !erisi0tidak
2@. ,uku 2P,-Kelurahan 2da0tidak- !erisi0tidak
3?. Loket pelayanan 2da0tidak- !erisi0tidak
31. Kotak Pengaduan 4asyarakat 2da0tidak- !erisi0tidak
32. Papan in1ormasi pelayanan 2da0tidak- !erisi0tidak
33. Laporan kiner"a tahunan 2da0tidak
3(. Laporan akhir "abatan0memori "abatan
Kelurahan
2da0tidak

(. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYA?ARATAN KE$URA%AN:BPK
a. 9edung Kantor 2da0tidak
b. +uangan Ker"a 2da0tidak-
Kondisi baik0rusak
). Listrik 2da0tidak
d. 2ir bersih 2da0tidak
e. !elepon 2da0tidak

(.A. InDen!ar" dan Ala! !ul" kan!or Ke!erangan
1. Jumlah mesin tik .................................. buah
2. Jumlah me"a .................................. buah
3. Jumlah kursi .................................. buah
(. Jumlah almari arsip .................................. buah
%. Komputer .................................. buah
&. 4esin 1a; .................................. buah



(. B. Admn"!ra" BPK Ke!erangan
,uku-buku administrasi keanggotaan ,PK 2da0tidak- !erisi0tidak
,uku agenda ,PK .........."enis- !erisi0tidak
,uku Ikspedisi !erisi0tidak
,uku data kegiatan ,PK 2da0tidak- !erisi0tidak
,uku +en)ana Peraturan ,PK 2da0tidak- !erisi0tidak
,uku 7ata Peraturan ,PK 2da0tidak- !erisi0tidak

). PRASARANA DAN SARANA DUSUN:$INGKUNGAN
PRASARANA Ke!erangan
a. 9edung kantor atau ,alai Pertemuan 2da0!idak-
Kondisi baik0rusak
b. 2lat tulis kantor 2kti10tidak
). ,arang in:entaris ..............................Jenis
d. ,uku administrasi ..............................Jenis
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

37
#terisi0tidak terisi'
e. Jenis kegiatan ............................. "enis
1. Jumlah pengurus .............................orang
g. Jumlah ruang ker"a ............................+uang
h. Listrik 2da0tidak
i. 2ir bersih 2da0tidak
". !elepon 2da0tidak

).A. InDen!ar" dan Ala! !ul" kan!or Ke!erangan
1. Jumlah mesin tik .................................. buah
2. Jumlah me"a .................................. buah
3. Jumlah kursi .................................. buah
(. Jumlah almari arsip .................................. buah
%. Komputer .................................. buah
&. 4esin 1a; .................................. buah






D. PEMBINAAN DAN PENGA?ASAN
&. Jen" Pem-naan Pemern!ah Pu"a! ke4ada Pemern!ahan
Kelurahan
No Uraan Ke!erangan
1 Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan
Kelurahan/ lembaga kemasyarakatan
2da0tidak
2 Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah/
pemerintah pro:insi dan kabupaten0kota kepada Kelurahan
2da0tidak
3 Pedoman umum administrasi/ tata naskah dan pelaporan bagi
kepala Kelurahan
2da0tidak
( Pedoman dan standar tanda "abatan/ pakaian dinas dan atribut
bagi Kepala Kelurahan/ dan Perangkat Kelurahan serta ,P7
2da0tidak
% Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan
Kelurahan/ lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-
masing
2da0tidak
& Jumlah bimbingan/ super:isi dan konsultasi pelaksanaan
pemerintahan Kelurahan serta pemberdayaan lembaga
kemasyarakatan
....... kegiatan
* Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan Kelurahan
....... kegiatan
$ Penelitian dan pengka"ian penyelenggaraan pemerintahan
Kelurahan
........kegiatan
@ Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya per)epatan atau
akselerasi pembangunan Kelurahan dalam bidang ekonomi
keluarga/ penanganan ben)ana/ penanggulangan kemiskinan/
per)epatan keberdayaan masyarakat/ peningkatan prasarana
dan sarana peKelurahanan/ peman1aatan sumber daya alam
dan teknologi tepat guna/ pengembangan sosial budaya
masyarakat di Kelurahan yang dibiayai 2P,N
............. "enis
1? Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan
pemerintahan Kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
............... kali
11 Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala
Kelurahan/ dan perangkat masing-masing
............... kali

Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

38
(. Pem-naan Pemern!ah ProDn" ke4ada Pemern!ahan Kelurahan
No Uraan Ke!erangan
1 Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari pro:insi ke
Kelurahan
2da0tidak
2 Pedoman bantuan keuangan dari pro:insi
3 Kegiatan 1asilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum
adat/ nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan
ke.a"ibannya dalam pelaksanaan pemerintahan Kelurahan
2da0tidak
( Hasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi/ tata naskah dan
pelaporan bagi kepala Kelurahan
2da0tidak
% Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan Kelurahan berskala pro:insi
.............
kegiatan
& Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai 2P,7
Pro:insi yang masuk Kelurahan
....................
"enis
* Kegiatan penanganan ben)ana yang dibiayai 2P,7 Pro:insi
untuk Kelurahan
................."enis
$ Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai
2P,7 Pro:insi di Kelurahan
................"enis
@ Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana Kelurahan yang
dibiayai 2P,7 Pro:insi yang masuk Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
1? Kegiatan peman1aatan sumber daya alam dan pengembangan
teknologi tepat guna yang dibiayai 2P,7 Pro:insi di
Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
11 Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat 2da0tidak-
.............."enis
12 Pedoman pendataan dan pendayagunaan data pro1il
Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
13 Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala
Kelurahan/ dan perangkat masing-masing
2da0tidak-
.........kasus
1( Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan
pemerintahan Kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
2da0tidak-
........."enis

). Pem-naan Pemern!ah Ka-u4a!en:Ko!a ke4ada Pemern!ahan
Kelurahan
No Uraan Ke!erangan
1 Pelimpahan tugas ,upati0>alikota kepada Kepala Kelurahan 2da0tidak-
........."enis
2 Penetapan pengaturan ke.enangan kabupaten0kota yang
diserahkan pengaturannya kepada Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
3 Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten0kota
kepada Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
( Pedoman teknis penyusunan peraturan Kelurahan/ peraturan
kepala Kelurahan/ keputusan Lurah dan peraturan daerah
kepada kepala Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
% Pedoman teknis penyusunan peren)anaan pembangunan
partisipati1 serta pengembangan lembaga kemasyarakatan
Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
& Kegiatan 1asilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum
adat/ nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan
ke.a"ibannya dalam pelaksanaan pemerintahan Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
* Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk
Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
$ Hasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi/ tata naskah dan
pelaporan bagi kepala Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
@ Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang 2da0tidak-
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

39
penyelenggaraan pemerintahan Kelurahan berskala
kabupaten0kota
........."enis
1? Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai 2P,7
kabupaten0kota yang masuk Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
11 Kegiatan penanganan ben)ana yang dibiayai 2P,7
kabupaten0kota untuk Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
12 Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai
2P,7 kabupaten0kota di Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
13 Hasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda "abatan/
pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Kelurahan/ Lurah/
Perangkat Kelurahan dan ,P7
2da0tidak-
........."enis
1( Kegiatan 1asilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum
adat/ nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan
ke.a"ibannya dalam pelaksanaan pemerintahan Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
1% Pedoman pendataan dan pendayagunaan pro1il Kelurahan 2da0tidak-
........."enis
1& Program dan kegiatan pemeliharaan moti:asi
Kelurahan0kelurahan berprestasi pas)aperlombaan Kelurahan
2da0tidak-
........."enis
1* Pemberian penghargaan atas prestasi yang di)apai
pemerintahan Kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
2da0tidak-
........."enis
1$ Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala
Kelurahan/ dan perangkat masing-masing
2da0tidak-
.........kasus
1@ 4enga.asi pengelolaan keuangan Kelurahan dan
pendayagunaan aset pemerintahan Kelurahan/ badan usaha
milik Kelurahan dan sumber pendapatan daerah
2da0tidak-
.........kali


*. Pem-naan dan Penga'a"an 5ama! ke4ada Kelurahan
No =raian Keterangan
1 Jumlah Kegiatan 1asilitasi penyusunan peraturan Kelurahan
dan peraturan kepala Kelurahan
2da0tidak-
.......kali
2 Jumlah Kegiatan 1asilitasi administrasi tata pemerintahan
Kelurahan
2da0tidak-
.......kali
3 Hasilitasi pengelolaan keuangan Kelurahan dan
pendayagunaan aset Kelurahan
2da0tidak-
.......kali
( Jumlah kegiatan 1asilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah
kabupaten0kota yang diserahkan kepada Kelurahan
2da0tidak-
.......kali
% Hasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-
undangan
2da0tidak-
.......kali
& Hasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data pro1il
Kelurahan dan kelurahan
2da0tidak-
.......kali
* Jumlah kegiatan 1asilitasi pelaksanaan tugas/ .e.enang/
1ungsi/ hak dan ke.a"iban kepala Kelurahan/ ,P7 dan lembaga
kemasyarakatan
2da0tidak-
.......kali
$ Jumlah kegiatan 1asilitasi upaya penyelenggaraan
ketenteraman dan ketertiban umum
2da0tidak-
.......kali
@ Hasilitasi penataan/ penguatan dan e1ekti:itas pelaksanaan
tugas/ 1ungsi dan ke.a"iban lembaga kemasyarakatan
Kelurahan
2da0tidak-
.......kali
1? Jumlah kegiatan 1asilitasi partisipasi masyarakat dalam
peren)anaan/ pelaksanaan/ peman1aatan dan pemeliharaan
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
2da0tidak-
.......kali
11 Hasilitasi ker"asama antar Kelurahan dan ker"asama Kelurahan
dengan pihak ketiga
2da0tidak-
.......kali
12 Jumlah kegiatan 1asilitasi pelaksanaan program dan kegiatan 2da0tidak-
Daftar Isian Tingkat Perkembangan Kelurahan

40
pemberdayaan masyarakat .......kali
13 Jumlah kegiatan pemeliharaan moti:asi bagi Kelurahan "uara
perlombaan dan pas)a perlombaan
2da0tidak-
.......kali
1( Jumlah kegiatan 1asilitasi ker"asama antar lembaga
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra per)epatan keberdayaan
masyarakat
2da0tidak-
.......kali
1% Jumlah kegiatan 1asilitasi bantuan teknis dan pendampingan
kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya
2da0tidak-
.......kali
1& Jumlah kegiatan koordinasi unit ker"a pemerintahan dalam
pengembangan lembaga kemasyarakatan Kelurahan.
2da0tidak-
.......kali
1* .........................................
1$ .........................................
1@ ...........................................