Anda di halaman 1dari 5

JAWABAN KONSUL DARI BAGIAN MATA 31 MEI 2014

VOD > 3/60


VOS > 3/60
ODS : Palpebra oedem (-), spasme (-)
Segmen anterior tenang
Lensa keruh tak rata
FR (+) suram
Funduskopi ODS:
Papil N.II : bulat, batas tegas, CDR 0.3, warna kuning kemerahan
Vasa : AVR 2/3, spasme arteri (-), crossing phenomen (-), cooper wire (-),
silver wire (-), mikroaneurisma (-)
Retina : oedem (-), perdarahan (-), eksudat (-)
Makula : fovea refleks (+), oedem (-), perdarahan (-), eksudat (-)
Kesan:
Tidak didapatkan tanda retinopati hipertensi maupun papil edema
Terdapat katarak senilis imatur mata kanan dan kiri
Saran:
Kendalikan tekanan darah

JAWABAN KONSUL DARI BAGIAN REHABILITASI MEDIK 31 MEI 2014
Kontak dan pengertian : Baik
Bahasa represif dan ekspresif : Baik
MMSE : 28 (Menulis dan menggambar belum dapat dilakukan karena
pusing)
Kognitif : dalam batas normal
STATUS NEUROMUSKULAR
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Trofi eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/- -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Proprioseptif : dalam batas normal
Vegetatif : DC (+) produksi (+)
CT SCAN : Intra cerebellar hemorrhage pada hemisfer cerebellum sinistra

Assessment Medis
Hipertensi emergensi
Intra cerebellar hemorrhage
Leukositosis
Problem Rehab Medik
Imobilitas
Vertigo e.c. suspek sentral
Intracerebellar hemorrhage
Hipertensi emergensi
Program Rehab Medik
FT :
- Alih baring tiap 2 jam
- Mobilisasi bertahap sesuai toleransi jika kondisi stabil
- ROM exercise AGA + AGB dekstra et sinistra
- Isotonic exercise AGA + AGB dekstra et sinistra jika kondisi stabil
OT :
- Terapi relaksasi
SW :
- Evaluasi sosial ekonomi


JAWABAN KONSUL DARI BAGIAN GIZI KLINIK 31 MEI 2014
Berdasarkan assessment dari Bagian Gizi Klinik didapatkan:
S : tampak lemah
O : KU : sadar, komposmentis
TV : TD : 170/110 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5
o
C
Antropometri:
BB : 50 kg
TB : 149 cm
IMT : 22,5 kg/m
2

Kesaan : Normoweight
Laboratorium:
Hb : 14,5
Leukosit : 15.4 ribu
GDS : 178 mg/dL
Ureum : 61
Kreatinin: 1,07
GFR : 55,6

Diagnosa Gizi
Status Gizi : normoweight, hiperglikemia, uremia
Status Metabolik : meningkat
Status Gastro Intestinal : mual (+) muntah (+) tiap makan dan minum
Status Cairan : D + 1,59 Ct

Kebutuhan Kalori : 1900 kkal
Kebutuhan Protein : 50 gram
Kebutuhan Karbohidrat : 1150 kkal
Kebutuhan Lemak : 62 gram (29%)
Diit diberikan melalui per oral dari jumlah target kalori 1900 kkal, 50 gram protein. Yang terdiri
dari:
Diit lunak, DM 1500 kkal, 40 gram protein
Puding MCT 3x

Evaluasi:
Asupanj dan daya terima
Hemodinamik
Balans cairan, elektrolit, GDS

JAWABAN KONSUL DARI BAGIAN MATA 3 JUNI 2014
STATUS OFTALMOLOGIS
VOD : 6/30 Eye card posisi berbaring
VOS : 6/19

ODS:
Segmen : anterior tenang
Pupil : bulat, sentral, reguler, 5 mm, refleks pupil (-) post midriasil
Lensa : keruh tidak merata
Fundus refleks (+) kurang cemerlang

Funduskopi:
Papil N. II : bulat, batas tegas, CDR 0,3, warna kuning kemerahan
Vasa : AVR 1/3, spasme (+), copper wire (+), crossing phenomen (+), silver wire
(-)
Retina : edema (-), perdarahan (-), eksudat (-)
Makula : refleks fovea (+) cemerlang

Kesimpulan:
ODS tidak didapatkan papil edem sebagai salah satu tanda peningkatan TIK
ODS retinopati hipertensi grade II, arteriolosklerosklerosis grade II
ODS katarak senilis imatur

Saran: Pengendalian tekanan darah.

JAWABAN KONSUL DARI SOSIAL MEDIK 2 JUNI 2014
S : - Pasien sedang tidur saat petugas datang
- Informasi didapat dari adik ipar pasien
O : - Pasien seorang ibu rumah tangga dengan 4 orang anak. 3 anak pasien sudah menikah,
anak nomor 4 belum menikah.
- Suami pasien sudah meninggal. Pasien tinggal bersama anak ketiga dan keempatnya.
- Pasien tidak bekerja, mengisi waktu luang dengan menjahit. Biaya hidup diperoleh dari
anak-anaknya.
A : - Kesan sosial ekonomi kurang mampu
- Biaya perawatan BPJS Non PBI
- Dukungan keluarga baik
P : - Bimbingan motivasi
- Monitoring
- Edukasi