CLINICAL SCIENCE SESSION & BED SIDE

TEACHING
BENJOLAAN DI LEHER SUSPECT
STROMA NODOSA NON TOKSIK

Presentan:
1. Nunie Ismi Amri (12100112015)
2. Ismail Harun Ziha (12100112005)

Partisipan:
1. Novan Ardiansyah (12100112043)
2. Kurnia Tejawati (1210011204040)
3. Marizca Saras Chitra (12100112004)

KASUS
Ny X 27 tahun
KU: Benjolan di leher kiri
Anamnesis Khusus
Sejak 5 tahun yang lalu
Awal sebesar klereng sekarang sebesar telur ayam
(-) nyeri, ikut bergerak saat menelan
(+) berkeringat, lebih senang udara dingin
(-) jantung berdebar, gemetaran, cepat lelah
(+) riwayat sama di keluarga





PE
Status Generalis
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
Gizi : kesan cukup
Tanda vital:
TD : 120/80 RR: 24x/mnt
N: 48x/mnt S: 34C
Kepala:
konjunctiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, eksoftalmus (-),
retraksi palpebra (-)
Leher:
JVP tidak meningkat, lain-lain
lihat status lokalis
Toraks:
bentuk dan gerak simetris
Pulmo:
sonor; VF kiri = kanan; VBS kiri
= kanan,
Cor:
bunyi jantung murni reguler
Abdomen:
datar, lembut, BU (+) normal, H/L
tidak teraba
Ekstremitas:
edema -/-, sianosis -/-, kulit
teraba lembab dan hangat
STATUS LOKALIS
Pada anterior sinistra
Inspeksi:
tampak massa berbentuk
oval, ikut bergerak pada
saat menelan, deviasi
trakhea (-)
Palpasi:
teraba massa, single,
konsistensi kenyal,
permukaan rata, terfiksir,
ikut bergerak pada saat
menelan, berbatas tidak
tegas dengan , ukuran
3x3x1 cm, nyeri tekan (-)
Pada anterosuperior
sinistra
Palpasi:
teraba kgb, konsistensi
kenyal, permukaan rata,
mobile, berbatas tegas
dengan ukuran 1,5x1 cm
DIAGNOSIS BANDING
Congenital
Lemah karena pasien berusia 27 tahun
Infeksi
Tiroiditis lemah karena tidak ada demam dan
onset sangat lama (5 tahun)
Neoplasia
a. Tumor thyroid pada anterior sinistra, dengan
pembesaran kgb superficial (+), metastase jauh
tidak diketahui suspek malignancy.
b. Struma nodusa toxic pada anterior sinistra,
dengan pembesaran kgb superficial (+), metastase
jauh tidak diketahui
USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan lab lengkap untuk melihat adakah
tanda-tanda infeksi
USG leher untuk mengetahui apakah nodul
padat atau kistik
Foto thoraks postero-anterior untuk mencari
metastasis
Pengukuran T3, T4, TSH untuk mengetahui
fungsi tiroid
RENCANA TERAPI DAN PROGNOSIS
Rencana
istmolobektomi
(mengangkat satu
lobus dan ismus juga)
dan frozen section
(pemeriksaan preparat
sediaan beku dilakukan
dengan potongan-
potongan ke beberapa
arah.
Quo ad vitam:
dubia ad bonam
Quo ad functionam:
dubia ad malam
Rencana Terapi Prognosis
ANATOMI KELENJAR TIROID
berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan
sternohyoid, terletak di anterior leher sepanjang
C5-T1 vertebrae
terdiri dari lobus kanan dan kiri di anterolateral dari
laring dan trakea.
Kedua lobus ini disatukan oleh bagian yang
menyatu yang disebut isthmus, di cincin trakea
kedua dan ketiga.
dikelilingi oleh suatu fibrous capsule tipis, yang
membuat septa kedalam kelenjar.
Jaringan ikat padat menempel pada cricoid
cartilage dan superior tracheal ring.
ARTERI, VENA, LYMPH, NERVE
Arteri; kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular
yang tinggi dan disuplai oleh arteri tiroid superior
dan inferior.
Vena; Tiga pasang vena tiroid (superior, middle,
inferior) biasanya membentuk tiroid plexus vena di
permukaan anterior kelenjar tiroid dan anterior
trachea.
Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid
melewati jaringan ikat interlobular, biasanya didekat
arteri.
Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari
superior, middle, dan inferior cervical (symphatetic)
ganglia.
HISTOLOGI
Jaringan tiroid terdiri atas ribuan folikel yang
mengandung bulatan berepitel selapis dengan
lumen yang berisikan suatu substansi gelatinosa
yang disebut koloid.
Sel-sel folikel berbentuk gepeng sampai silindris
dan folikelnya mempunyai diameter yang
bervariasi.
Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat
longgar yang menjulurkan septa ke dalam
parenkim.
FISIOLOGI
Metabolisme
SINTESIS DAN SEKRESI HORMON
THYROID
FUNGSI (EFEK) HORMON THYROID
KELAINAN KELAINAN PADA
KELENJAR THYROID
Hypothyroidism
disebabkan defisiensi hormone tiroid.
etiologi
a. primary hypothyroidism ( gangguan pada kelenjar tiroid )
Hashimotos thyroiditis , Terapi iodine radioactive, Subtotal
thyroidectomy & kanker tiroid, Asupan iodide berlebihan,
Subacute thyroiditis, Defisiensi iodide, Kesalahan pada
sintesis hormone tiroid, Obat-obatan : lithium, interferon alfa,
amiodarone
b. secondary hypothyroidism ( defisiensi TSH )
Pituitary adenoma, Pituitary destruction
c. tertiary hypothyroidism ( defisiensi TRH ):
Hypothalamic dysfunction, resistensi terhadap aksi hormon
tiroid
gejala
a. pada infant kretinisme dengan ciri : mental retardasi,
pendek, muka dan tangan seperti membengkak
b. pada newborn kesulitan bernafas, cyanosis,
jaundice, tangisan serak, umbilical hernia, dan retardasi
maturasi tulang
c. pada anak dan remaja retardasi pertumbuhan,
pendek, dan gejala hypothyroid seperti pada orang
dewasa
d. pada dewasa gampang lelah, sensitif terhadap
dingin, berat badan meningkat, kontipasi, menstruasi
abnormal terutama menorrhagia, keram otot, refleks
lambat, suara serak.

Gejala lainnya :
a. Cardiovascular: bradycardi, cardiac output menurun
b. Pulmonary : penafasan lambat & dangkal
c. intestinal peristaltis : peristaltik menurun menyebabkan
konstipasi
d. renal : menurunkan GFR
e. neuromuscular system : keram & lemah otot
f. CNS : lelah & susah konsentrasi
g. RPS : gangguan pada konversi prekursor estrogen
menjadi estrogen sehingga menyebabkan perubahan
sekresi FSH & LH


komplikasi
myxedema coma, merupakan stadium akhir dari
hypotiroidism yang tidak diobati . Gejala : lemah,
pingsan, hypothermia ( 24
0
C ), hypoventilasi,
hypoglycemia, hyponatremia, dapat menyebabkan
shock & kematian

treatment
dengan memberikan T4. T4 dapat dikonversi
menjadi T3 di jaringan perifer sehingga juga dapat
meningkatkan kadar T3.

HYPERTHYROIDISM & THYROTOXICOSIS

thyrotoxicosis adalah syndrom yang terjadi ketika
jaringan terekspos kadar hormon tiroid yang
tinggi.Graves disease merupakan thyrotoxicosis
tersering. Wanita mempunyai resiko 5x lebih besar
dibanding pria. Biasanya terjadi pada umur 20-40
tahun .
etiologi
merupakan penyakit autoimmune yang belum
diketahui secara pasti penyebabnya. Salah satu
faktor resiko yaitu herediter

pathogenesis
t lymphocyte menjadi sensitif pada antigen kelenjar
tiroid dan menstimulasi b lymphocyte untuk
mensintesis TSAb ( thyroid Stimulating Antibody ).
TSAb berikatan dengan reseptor TSH pada
membran sel tiroid dan menyebabkan naiknya
sintesis hormon tiroid

gejala
dewasa : palpitasi, gelisah, mudah lelah, diare,
keringat berlebih, tidak tahan panas dan lebih
menyukai dingin, turunnya berat badan tanpa
disertai penurunan nafsu makan, kelenjar tiroid
membesar, tachycardi, lemah otot, tremor
anak : pertumbuhan cepat, akselerasi maturasi
tulang

komplikasi
thyrotoxic crisis, dapat terjadi setelah
thyroidectomy, terapi iodine radioactive, melahirkan
pada pasien thyrotoxicosis, diabetes, trauma,
infeksi akut, myocardial infarction. Gejalanya :
hypermetabolisme, respon adrenergic berlebih,
demam ( 38-41
0
C ), keringat berlebih, tachycardi,
susah tidur, nausea, vomit, diare, jaundice, & dapat
menyebabkan gagal jantung & shock
treatment
Terapi obat anti tiroid yaitu dengan obat PTU (
Propil Tio Uracil ) & methimazole yang
menghambat iodinasi thyroglobulin untuk
membentuk T4 & T3 pada kelenjar tiroid, atau bisa
juga dengan Perchlorat dan Thiocyanat yang mana
mencegah pengumpulan iodine oleh kelenjar
tiroid.
Terapi iodine radioactive diberikan secara oral
dalam bentuk capsule & menyebabkan kelenjar
tiroid mengecil.

Surgical treatment subtotal / total thyroidectomy
untuk pasien dengan kelenjar tiroid sangat besar.

STROMA NODOSA NON TOKSIK
(SNNT)
adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang
biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid
secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun
sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan
membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi
noduler.
adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara
klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai
tanda-tanda hypertiroidisme.
KLASIFIKASI
1. Berdasarkan jumlah nodul; bila jumlah nodul
hanya satu disebut struma nodosa soliter
(uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma
multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium
radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul
dingin, nodul hangat dan nodul panas.

3. Berdasarkan konsistensinya; nodul lunak, kistik,
keras dan sangat keras.

ETIOLOGI
a. Defisiensi iodium
b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat
sintesa hormon tyroid.
c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.


PATOGENESIS
Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi
sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid
sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan
melalui rangsangan umpan balik negatif
meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar
hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran
kelenjar tyroid.

MANIFESTASI KLINIK
tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar
ini membesar secara difus dan permukaan licin.
Jika struma cukup besar, akan menekan area
trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada
respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga
terjadi gangguan menelan.\
Peningkatan metabolism:meningkatnya denyut
nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung
menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak
tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.


Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa,
dibedakan dalam hal :
1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu
(multipel).
2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat
keras.
3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak
ada.
5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar
tiroid : ada atau tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pada palpasi teraba batas yang
jelas, bernodul satu atau lebih,
konsistensinya kenyal.

2) Human thyrologlobulin( untuk
keganasan thyroid)

3) Pada pemeriksaan laboratorium,
ditemukan serum T4 (troksin) dan
T3 (triyodotironin) dalam batas
normal. Nilai normal T3=0,6-2,0 ,
T4= 4,6-11

4) Pada pemeriksaan USG
(ultrasonografi) dapat dibedakan
padat atau tidaknya nodul.


5) Kepastian histologi dapat ditegakkan
melalui biopsy aspirasi jarum halus

6) Pemeriksaan sidik tiroid.
Hasil dapat dibedakan 3 bentuk yaitu :
a) Nodul dingin bila penangkapan yodium
nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya.
Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

b) Nodul panas bila penangkapan yodium
lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas
yang berlebih.

c) Nodul hangat bila penangkapan yodium
sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi
nodul sama dengan bagian tiroid yang lain
PENATALAKSANAAN

1. Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi
penduduk di daerah endemik sedang dan berat.

2. Edukasi
Program ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal
pola makan dan memasyarakatkan pemakaian garam
beriodium.

3. Penyuntikan lipidol
Sasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di
daerah endemik diberi suntikan 40 % tiga tahun sekali dengan
dosis untuk orang dewasa dan anak di atas enam tahun 1 cc,
sedang kurang dari enam tahun diberi 0,2 cc 0,8 cc.

4. Tindakan operasi (strumektomi)
Pada struma nodosa non toksik yang besar dapat
dilakukan tindakan operasi bila pengobatan tidak
berhasil, terjadi gangguan misalnya : penekanan pada
organ sekitarnya, indikasi, kosmetik, indikasi keganasan
yang pasti akan dicurigai.

5. L-tiroksin selama 4-5 bulan
Preparat ini diberikan apabila terdapat nodul hangat,
lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulng. Apabila
nodul mengecil, terapi dianjutkan apabila tidak mengecil
bahkan membesar dilakukan biopsy atau operasi.

6. Biopsy aspirasi jarum halus
Dilakukan pada kista tiroid hingga nodul kurang dari
10mm


KOMPLIKASI

1. Gangguan menelan atau bernafas
2. Gangguan jantung baik berupa gangguan irama
hingga pnyakit jantung kongestif ( jantung tidak
mampu memompa darah keseluruh tubuh)
3. Osteoporosis, terjadi peningkatan proses
penyerapan tulang sehingga tulang menjadi rapuh,
keropos dan mudah patah.