ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Pada Anak A dengan Meningitis
Di Ruang Infeksi Sayap B Instalasi Kesehatan Anak
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang




Oleh :

NURCAHYANTI, S.Kep
04064891315031


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2013-2014
Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :


LAPORAN KASUS





1. INDENTITAS KLIEN
Inisial klien : An. A
Usia/TTL : 1 tahun 6 bulan/1 Oktober 2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : Kejang Demam, Meningitis bakterialis, Trombositosis
Tanggal masuk RS : 2 April 2014
Tanggal Pengkajian : 7 April 2014
Nama Ayah/Ibu : Bpk. Z dan Ibu A
Pekerjaan Ayah : Petani
Pendidikan Ayah : SD
Alamat : Desa Cahaya Maju Kec. Lempuing Tugu Mulyo, OKI

2. KELUHAN UTAMA
Keluhan saat masuk RS, yaitu An.A mengalami kejang tonik klonik dengan durasi
>30 menit. Keluhan saat dikaji, keluarga mengatakan anaknya jadi sering
menangis dan gelisah. Pasien tampak lemah, terjadi penurunan kesadaran skala
GCS 7.

3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Prenatal
Status Gestasional : G
6
P
6
A
0
Ibu A mengatakan nafsu makan baik selama kehamilan, tidak ada muntah
selama kehamilan dan ibu beraktivitas seperti biasa selama kehamilan. Ibu
A mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu selama
kehamilan. Ibu S juga tidak mendapatkan imunisasi TT selama
kehamilannnya dan jarang memeriksakan kehamilannya ke petugas
kesehatan.

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

b. Intranatal
An.A lahir aterm, secara sectio cecar ditolong SPOG di RSUD atas indikasi
KPSW, lahir tidak langsung menangis, R/ ketuban hijau (?), bau (?).
c. Postnatal
An.A mendapat ASI sejak lahir hingga sekarang sebagai tambahannya, An. A
mendapat susu formula sejak lahir, bubur biasa sejak usia 6 bulan hingga 1
tahun dan nasi biasa sejak usia 1 tahun hingga sekarang.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit yang pernah diderita
1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengalami demam hilang timbul tidak
terlalu tinggi dengan batuk, pilek. Pasien tidak dibwa berobat hanya
dikompres saja. 1 hari sebelum masuk RS, pasien demam tidak terlalu tinggi,
pasien diayun-ayun dan jatuh dengan kepala bagian kepala membentur
lantai, pasien langsung kejang di tubuh bagian kanan dengan durasi >30
menit, kejang berulang hingga 3x. post kejang pasien tidak sadarkan diri,
kemudian pasien dibawa ke RS di Tugumulyo hanya dipasang infus lalu
dirujuk ke RSUD Kayu Agung, pasien diberi diazepam, kemudian dirujuk lagi
ke RS Bari, pasien dirawat selama 5 hari dengan diberi obat cefotaxim,
penobarbital, dexametason, tetapi tidak ada perubahan sehingga pasien
dirujuk ke RSMH.
b. Riwayat dirawat di RS
Ibu A mengatakan An. A pernah dirawat di RSMH pada tahun 2013 dengan
keluhan kejang. Sekarang dengan keluhan yang sama, sebelum dirujuk ke
RSMH pasien pernah dirawat di RS Tugumulyo, RSUD Kayu Agung, dan RS
Bari Palembang.
c. Obat-obatan yang dipakai
Selama dirawat di RS, An.A mendapatkan obat-obatan sebagai berikut :
Diazepam
Cefotaxim
Phenobarbital

Dexametason
Ampicilin
Cloramphenicol
NS 3%
Selain itu pasien juga terpasang IFVD D5NS, NGT dan O
2
nasal 1L/m.
d. Operasi
Anak A tidak pernah menjalani tindakan operasi.
e. Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan An.A tidak memiliki riwayat alergi.
f. Riwayat Imunisasi
Keluarga mengatakan bahwa An.A belum mendapatkan imunisasi.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lainnya maupun saudara
kandung An.A yang memiliki penyakit yang sama dengan An.A.

6. GENOGRAM








Keterangan :
: Laki-Laki : Perempuan
: Tinggal Serumah : : Klien




7. RIWAYAT SOSIAL
Sebelum dirawat di RS, An. A sering bermain dengan saudara kandungnya di
rumah.

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan
Selama dirawat di RS, anak A tidak dapat mengkonsumsi makanan secara
oral, sehingga anak A di pasang NGT dan mendapat susu sebanyak 6 x 120cc
/ hari.
b. Minum
Anak A mendapat terapi cairan D5 NS gtt 10x/menit dan susu formula
sebanyak 6 x 120cc via NGT.
c. Tidur
Selama dirawat di RS An.A jadi susah tidur.
d. Eliminasi
Selama dirawat di RS An.A BAB 1x sehari dengan konsistensi setengah padat
dan BAK 3-4x/ hari berwarna kuning pekat.
e. Aktivitas bermain
Sejak di rawat di RS aktivitas An. A menjadi pasif dan tidak bisa berinteraksi
dengan lingkungan sekitar, karena pasien belum bisa bangun dari tempat
tidur.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah, Penurunan kesadaran (E
2
M
3
V
2
)
b. TB : 83 cm
c. BB : 12 kg
d. Lingkar Kepala : 42 cm
e. TTV :TD : -
HR : 123 kali/menit
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,8
O
C

f. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis
(-), pupil isokor, sekret (-), refleks pupil (+)
g. Hidung : Bentuk normal, sekret (-), pernafasan cuping hidung
(-),epistaksis (-)
h. Mulut : Mukosa bibir lembab, secret/ lendir (-), stridor (+)
i. Telinga : Sekret (-), bentuk normal, jika klien dipanggil, klien
kesulitan berespon
j. Persyarafan
- Secara kuantitatif
Dengan GCS : Tingkat kesadaran pasien E
2
M
3
V
2
E
2:
Dengan dirangsang nyeri
M
3
: reaksi fleksi
V
2
: suara mengerang
- Secara Kualitatif
Kesadaran pasien sopor
k. Dada : Simetris, retraksi dinding dada (-)
l. Jantung : Bising (-)
m. Paru-paru : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
n. Abdomen : Datar dan lemas, bising usus (+) normal
o. Punggung : Bentuk punggung normal tidak ada kelainan
p. Genitalia : Anak berjenis kelamin laki-laki dengan bentuk dan
ukuran kelamin tidak ada kelainan.
q. Ekstermitas : Akral hangat, CRT < 3 dtk , sianosis (-)
r. Kulit : lembab, lapisan lemak bawah kulit tebal, turgor kulit
kembali cepat.

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI
a. Klinik
Secara klinik, anak tampak baik dengan BB = 12 kg dan TB = 83 cm dan
lemak subkutan sedang.
b. BB/U = 12/11,7 x 100% = 102,5%

c. TB/U = 83/82 x 100% = 101%
d. BB/TB = 12/11,8 X 100% = 101,6%
Kesimpulan
Status nutrisi berdasarkan grafik WHO-NCHS, interpretasi gizi baik.


10.4 kg

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Pemeriksaan Hematologi (2 April 2014)
LAB HASIL Rujukan
Hb
Eritrosit
Ht
Trombosit
Hitung jenis Leukosit
- Basofil
- Eusinofil
- Netrofil batang
- Netrofil Segmen
- Limfosit
- Monosit
11.7 g/dl
4.75x10
6
/ mm
3

33 %
368.000/mm
3

0 %
0 %
0 %
52 %
28 %
20 %
11.3-14.1 g/dl
4,40- 4.48. 10
6
/ mm
3

37-41 %
217.000-497.000/mm
3

0-1%
1-6%
2-6%
50-70%
25-40%
2-8%
Kimia Klinik
- Glukosa
sewaktu

102 mg/dL

<200 mg/dL
Elektrolit
- Kalsium
- Natrium
- Kalium
- Klorida

9.6 mg/dl
135 mEq/l
4.7mEq/l
102 mmol/l

8.4-10.4mg/dl
135-155 mEq/l
3.6-5.5mEq/l
96-106 mmol/l
Imunoserologi
CRP Kuantitatif

8 mg/L

<5 mg/L







2. Pemeriksaan Hematologi (7 April 2014)
LAB HASIL Rujukan
Hb
Eritrosit
Leukosit
Ht
Trombosit
Hitung jenis Leukosit
- Basofil
- Eusinofil
- Netrofil batang
- Netrofil Segmen
- Limfosit
- Monosit
13.2 g/dl
5.32x10
6
/ mm
3
19.9x10
3
/mm
3

36 %
1194.000/mm
3

0 %
0 %
0 %
70 %
23 %
7 %
11.3-14.1 g/dl
4,40- 4.48. 10
6
/ mm
3
6-17.5x10
3
/mm
3

37-41 %
217.000-497.000/mm
3

0-1%
1-6%
2-6%
50-70%
25-40%
2-8%
Elektrolit
- Kalsium
- Phospor
- Natrium
- Kalium
- Klorida

10 mg/dl
5 mg/dl
138 mEq/l
4.8mEq/l
107 mmol/l

8.4-10.4mg/dl
2.5-5 mg/dl
135-155 mEq/l
3.6-5.5mEq/l
96-106 mmol/l
Imunoserologi
CRP Kualitatif
CRP Kuantitatif

Negatif
<5 mg/L

Negatif
<5 mg/L









3. Gambaran LCS ( 2 April 2014)
Paramater Hasil Transudat Eksudat
Makroskopi
1. Volume
2. Warna
3. Kejernihan
4. Bau
5. Berat Jenis
6. Bekuan
7. Ph

Mikroskopi
1. Jumlah
leukosit
2. Hitung jenis
- PMN sel
- MN sel
3. Nonne
4. Pandy
5. Protein
6. LDH
7. Glukosa
8. Klorida

1ml
Tidak berwarna
Agak keruh
Tidak berbau
1.020
Negative
9.0


453.0 sel/ul


38%
62%
Negatif
Positif
0.1 g/dl
227 U/L
77.4 mg/dl
116 mEq/L



Kekuningan
Jernih
Tidak bau
<1.016
Negative
7.4-7.6


<500 sel/ul


Sedikit
Banyak


<2.5 g/dl
<200 U/L
=kadar dalam serum
98-107 mEq/L


Kuning-merah
Keruh
Bau busuk
>1.016
+
<7.3


>500 sel/ul


Banyak
Sedikit


>3 gr/dL
>200 U/L
<kadar dalam serum
98-107 mEq/L








12. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DENVER II TEST)
a) Kemandirian dalam bergaul
Anak A tidak bisa menatap muka, tidak membalas senyum pemeriksa,
tersenyum spontan dan mengamati tangannya. Dari penilaian di atas dapat
diinterpretasikan bahwa anak A mengalami keterlambatan (delay) dalam
sector personal sosial.
b) Motorik Halus
Anak A telah dapat mengikuti lewat garis tengah dan tidak dapat memegang
pena pemeriksa. Dari penilaian di atas dapat diinterpretasikan bahwa anak A
mengalami keterlambatan (delay) dalam sector motorik halus.
c) Motorik kasar
Anak A sudah bisa bisa tengkurap pada usia 9 bulan, duduk 12 bulan, dan
berjalan 19 bulan.
d) Kognitif dan bahasa
Anak A tidak dapat bereaksi terhadap suara ketika namanya dipanggil. Sejak
masuk RS Anak A menjadi sering menangis terutama saat dilakukan
pemeriksaan dan tindakan medis. Ibu A mengatakan anaknya sudah bisa
berbicara memanggil orang tuanya, seperti mamak, bapak.

13. RUMUSAN MASALAH
a. Analisa data
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya jadi sering
menangis dan
gelisah
DO :
Pasien tampak
lemah
Peradangan selaput otak

Trombus dan penurunan
aliran darah serebral

Pembentukan eksudat
meningen, vaskulitis, dan
hipoperfusi
Gangguan perfusi
jaringan serebral

Keadaan umum :
Penurunan
kesadaran dengan
skala GCS : E
2
M
3
V
2

(7)
TTV :
HR : 123 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8
0
C

Reabsorbsi CSS terganggu

Edema otak

Peningkatan TIK

Menekan arteri dan kapiler
darah otak

Suplai darah ke otak menurun

Penurunan kesadaran

Gangguan perfusi jaringan
serebral
2 DS:
Ibu sering bertanya
kapan anaknya bisa
sembuh
Ibu sering bertanya
mengenai keadaan
anaknya
Ibu sering bertanya
mengenai tindakan
yang dilakukan

Peradangan selaput otak

Trombus dan penurunan
aliran darah serebral

Pembentukan eksudat
meningen, vaskulitis, dan
hipoperfusi

Reabsorbsi CSS terganggu

Edema otak

Peningkatan TIK

Kecemasan Orang
Tua

Menekan arteri dan kapiler
darah otak

Suplai darah ke otak menurun

Penurunan kesadaran

Kecemasan

b. Masalah Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral
2. Kecemasan orang tua

14. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke otak
2. Kecemasan orang tua berhubungan dengan penurunan kesadaran













15. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Gangguan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
edema otak dan
penurunan aliran darah
ke otak ditandai dengan :
DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya jadi sering
menangis dan gelisah
DO :
Pasien tampak lemah
Keadaan umum :
Penurunan
kesadaran dengan
skala GCS : E
2
M
3
V
2

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6x24
jam perfusi jaringan
serebral menjadi adekuat,
dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak tenang
(tidak gelisah)
- Kesadaran kompos
mentis
- Skala GCS 15
- Tanda tanda vital dalam
rentang normal,
HR : 60-110 x/menit
RR : 12-20 x/menit
T : 36,5-37,5
0
C

Mandiri:
1. Pantau TTV dan skala GCS


2. Tirah baring dengan posisi
kepala datar, Handuk
gulung dapat digunakan
untuk mensupport kepala
jika perlu
3. Tinggikan kepala tempat
tidur 15-30 derajat


4. Luruskan ekstremitas
bawah. Hindari flexi.
5. Ubah posisi setiap 2 jam

1. Bradikardi, bradipnea, TD dan
suhu meningkat menunjukkan
adanya peningkatan TIK
2. Hiperekstensi, rotasi atau
hiperfleksi bagian leher
menyebabkan penurunan aliran
balik vena

3. Peningkatan aliran vena dari
kepala akan menurunkan TIK dan
mencegah kerusakan aliran vena
melalui vena jugularis
4. Posisi flexi akan meningkatkan
tekanan intra abdominan
5. Mencegah kerusakan kulit

(7)
TTV :
HR : 123 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8
0
C
6. minimalisasi stimulus yang
berbahaya, berikan
penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan
prosedur.
Kolaborasi :
1. Berikan cairan IVFD D5
1/4NS GTT 10 makro
2. Berikan asupan cairan
melalui NGT (susu 6 x 120cc)
3. Berikan O2 nasal 1L/menit
4. Berikan obat injeksi :
Dexametason 3x3 mg,
Ampicillin 4x800 mg,
Cloramphenicol 4x200 mg,
NS 3% 3x20cc

6. Aktivitas akan meningkatkan
tekanan intratorak dan
intraabdomen yang dapat
meningkatkan TIK

Kolaborasi
1. Meminimalkan fluktuasi dalam
aliran vaskuler dan TIK
2. Memenuhi asupan nutrisi
3. Memenuhi kebutuhan oksigen
dalam darah dan jaringan
4. Menurunkan permeabilitas
kapiler untuk membatasi edema
serebral, mengatasi kelainan
postur tubuh atau menggigil yang
dapat meningkatkan TIK,
menurunkan konsumsi oksigen
dan risiko kejang

2. Kecemasan orang tua
berhubungan dengan
penurunan kesadaran
ditandai dengan :
DS:
Ibu sering bertanya
kapan anaknya bisa
sembuh
Ibu sering bertanya
mengenai keadaan
anaknya
Ibu sering bertanya
mengenai tindakan
yang dilakukan

Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam kecemasan orang tua
Anak A berangsur-angsur
berkurang dengan kriteria:
- keluarga mengakui dan
mendiskusikan rasa takut
- keluarga mengetahui
tujuan dari tindakan yang
akan dilakukan
- keluarga tampak rileks
(tidak memperlihatkan
kecemasan seperti gelisah)


a) Kaji status mental dan
tingkat ansietas dari
klien/keluarga. Catat tanda-
tanda verbal atau non
verbal
b) Berikan penjelasan
hubungan antara proses
penyakit dan gejalanya
c) Jelaskan dan persiapkan
untuk tindakan prosedur
sebelum dilakukan.
d) Libatkan klien/keluarga
dalam perawatan,
perencanaan kehidupan
sehari-hari, membuat
keputusan sebanyak
mungkin.
a) Gangguan tingkat kesadaran dapat
mempengaruhi ekspresi rasa takut
tapi tidak menyangkal
keberadaannya. Derajat ansietas
akan dipengaruhi bagaimana
informasi tersebut diterima oleh
individu.
b) Meningkatkan pemahaman,
mengurangi rasa takut karena
ketidaktahuan dan dapat membantu
menurunkan ansietas.
c) Meringankan ansietas terutama
ketika pemeriksaan tersebut
melibatkan tindakan aseptik.
d) Meningkatkan perasaan kontrol
terhadap diri dan meningkatkan
kemandirian.


16. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd.
Senin
(Dinas
pagi)
7 April 2014,
Pukul 09.00
WIB
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan :
DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya jadi sering
menangis dan gelisah
DO :
Pasien tampak lemah
Keadaan umum :
Penurunan kesadaran
dengan skala GCS :
E
2
M
3
V
2
(7)
TTV :
1. Memantau TTV dan skala GCS
2. Mengatur posisi pasien dengan tirah
baring posisi kepala datar
3. Meninggikan kepala tempat tidur 15-30
derajat
4. Mengajarkan keluarga agar meluruskan
ekstremitas bawah pasien dan hindari
flexi.
5. Menganjurkan keluarga agar mengubah
posisi pasien setiap 2 jam
6. Memberikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
Kolaborasi
7. Memberikan cairan IVFD D5 1/4NS GTT
10 makro sesuai intruksi
8. Memantau keluarga dalam memberikan
Pukul 12.30 wib
S:
- Ibu mengatakan anaknya
masih lemas
O:
- Anak A masih tampak
lemah
- Anak A belum dapat
bangun dari tempat tidur
- Terpasang O2 nasal, Infus
dan NGT
- TTV: HR : 120 x/menit
RR : 25x/menit
T : 36,6
0
C
- Skala GCS : E
2
M
3
V
2
(7)
A: Masalah teratasi sebagian
Nur

HR : 123 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8
0
C
asupan cairan melalui NGT (susu 6 x
120cc)
9. Memberikan O2 nasal 1L/menit
10. Memberikan obat injeksi :
Dexametason 3x3 mg, Ampicillin 4x800
mg, Cloramphenicol 4x200 mg, dan NS
3% 3x20cc pukul 09.00 wib sesuai
intruksi.
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,6,7,8,9,10
gunakan handuk gulung untuk
mensupport kepala jika perlu

Senin
(Dinas
pagi)

7 April 2014,
Pukul 09.00
WIB
Kecemasan orang tua
berhubungan dengan
penurunan kesadaran
ditandai dengan :
DS:
Ibu sering bertanya
kapan anaknya bisa
sembuh
Ibu sering bertanya
mengenai keadaan
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
2. Mengkaji status mental dan tingkat
ansietas dari klien/keluarga.
3. Menjelaskan kepada keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan untuk tindakan
prosedur sebelum dilakukan.
4. Melibatkan klien/keluarga dalam
perawatan, perencanaan kehidupan
Pukul 09.10 wib
S:
- Keluarga mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
- Keluarga mengucapkan
terimakasih
O:
- Keluarga tampak lebih tenang
- Ibu dapat tersenyum
A:

Nur

anaknya
Ibu sering bertanya
mengenai tindakan yang
dilakukan
sehari-hari, dan tindakan yang
dilakukan.
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Selasa
(Dinas
pagi)
8 April 2014,
Pukul 09.10
WIB
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan :
DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya masih sering
menangis dan gelisah
DO :
Pasien masih tampak
lemah
Keadaan umum :
Penurunan kesadaran
1. Memantau TTV dan skala GCS
2. Memantau posisi pasien dengan tirah
baring posisi kepala datar,
menggunakan handuk gulung untuk
mensupport kepala
3. Memantau tinggi kepala tempat tidur
15-30 derajat
4. Mengajarkan keluarga agar meluruskan
ekstremitas bawah pasien dan hindari
flexi.
5. Memberikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
Kolaborasi
6. Memberikan cairan IVFD D5 1/4NS GTT
Pukul 11.00 wib
S:
- Ibu mengatakan anaknya
masih lemas
O:
- Anak A masih tampak
lemah
- Anak A belum dapat
bangun dari tempat tidur
- Terpasang O2 nasal, Infus
dan NGT
- Posisi kepala datar dan
lebih tinggi 15-30 derajat
- TTV: HR : 118 x/menit

Nur













dengan skala GCS :
E
2
M
3
V
2
(7)
TTV :
HR : 130 x/menit
RR : 24x/menit
T : 37
0
C
10 makro sesuai intruksi
7. Memantau keluarga dalam memberikan
asupan cairan melalui NGT (susu 6 x
120cc)
8. Memberikan O2 nasal 1L/menit
9. Memberikan obat injeksi : Ampicillin
4x800 mg, Cloramphenicol 4x200 mg,
dan NS 3% 3x20cc pukul 09.10 wib
sesuai intruksi.
RR : 22x/menit
T : 36,8
0
C
- Skala GCS : E
2
M
3
V
2
(7)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6,7,8,9




Selasa
(Dinas
Sore)
8 April 2014,
Pukul 09.10
WIB
Kecemasan orang tua
berhubungan dengan
penurunan kesadaran
ditandai dengan :
DS:
Ibu masih bertanya
mengenai keadaan
anaknya

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
2. Mengkaji status mental dan tingkat
ansietas dari klien/keluarga.
3. Memberikan penjelasan hubungan
antara proses penyakit dan gejalanya
4. Menjelaskan kepada keluarga dan
mempersiapkan untuk tindakan
prosedur sebelum dilakukan.
Pukul 09.20 wib
S:
- Keluarga mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
- Keluarga mengucapkan
terimakasih
O:
- Keluarga tampak lebih tenang
- Ibu dapat tersenyum
Nur

5. Melibatkan klien/keluarga dalam
perawatan, perencanaan kehidupan
sehari-hari, dan tindakan yang
dilakukan.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5
Rabu
(Dinas
malam
)
8 April 2014,
Pukul 22.00
WIB
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan :
DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya terkadang
masih menangis
DO :
Pasien masih tampak
lemah
Keadaan umum :
1. Memantau TTV dan skala GCS
2. Memantau posisi pasien dengan tirah
baring posisi kepala datar,
menggunakan handuk gulung untuk
mensupport kepala
3. Memantau tinggi kepala tempat tidur
15-30 derajat
4. Mengajarkan keluarga agar meluruskan
ekstremitas bawah pasien dan hindari
flexi.
5. Memberikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
Kolaborasi
Rabu, 9 April 2014 Pukul 05.10 wib
S:
- Ibu mengatakan anaknya
masih lemas
O:
- Anak A tampak tidur
- Anak A belum dapat
bangun dari tempat tidur
- Terpasang O2 nasal, Infus
dan NGT
- Posisi kepala datar dan
lebih tinggi 15-30 derajat
- TTV: HR : 114 x/menit

Nur

Penurunan kesadaran
dengan skala GCS :
E
2
M
3
V
2
(7)
TTV :
HR : 110 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,5
0
C
6. Memberikan cairan IVFD D5 1/4NS GTT
10 makro sesuai intruksi
7. Memantau keluarga dalam memberikan
asupan cairan melalui NGT (susu 6 x
120cc)
8. Memberikan O2 nasal 1L/menit
9. Memberikan obat injeksi : Dexametason
3x3 mg, Ampicillin 4x800 mg,
Cloramphenicol 4x200 mg, dan NS 3%
3x20cc pukul22.10 wib sesuai intruksi.
RR : 23x/menit
T : 36,2
0
C
- Skala GCS : E
2
M
3
V
2
(7)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,5,6,7,8,9

Rabu
(Dinas
malam
)
8 April 2014,
Pukul 22.00
WIB
Kecemasan orang tua
berhubungan dengan
penurunan kesadaran
ditandai dengan :
Ibu masih bertanya
mengenai keadaan
anaknya

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
2. Mengkaji status mental dan tingkat
ansietas dari klien/keluarga.
3. Memberikan penjelasan hubungan
antara proses penyakit dan gejalanya
4. Menjelaskan kepada keluarga dan
mempersiapkan untuk tindakan
Rabu, 9 April 2014 Pukul 05.10 wib
S:
- Keluarga mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
- Keluarga mengucapkan
terimakasih
- Keluarga mengatakan cemas
berkurang dengan mengetahui

Nur







prosedur sebelum dilakukan.
5. Melibatkan klien/keluarga dalam
perawatan, perencanaan kehidupan
sehari-hari, dan tindakan yang
dilakukan.
kondisi anaknya
O:
- Keluarga tampak lebih tenang
- keluarga dapat tersenyum
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan








Kamis
(Dinas
sore)
10 April
2014,
Pukul 15.00
WIB
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan :
DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya suka
mengerang

1. Memantau TTV dan skala GCS
2. Memantau posisi pasien dengan tirah
baring posisi kepala datar
3. Memantau tinggi kepala tempat tidur
15-30 derajat
4. Memberikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
Kolaborasi
5. Memberikan cairan IVFD D5 1/4NS GTT
10 makro sesuai intruksi
Pukul 19.30 wib
S:
- Ibu mengatakan anaknya
suka mengerang
O:
- Anak A tampak lemah
namun sudah berespon jika
dipanggil
- Anak A belum dapat
bangun dari tempat tidur

Nur

DO :
Pasien masih tampak
lemah
Keadaan umum :
Penurunan kesadaran
dengan skala GCS :
E
2
M
3
V
2
(7)
TTV :
HR : 108 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7
0
C
6. Memantau keluarga dalam memberikan
asupan cairan melalui NGT (susu 6 x
120cc)
7. Memberikan O2 nasal 1L/menit
8. Memberikan obat injeksi : Ampicillin
4x800 mg, Cloramphenicol 4x200 mg,
dan NS 3% 3x20cc pukul 15.00 wib
sesuai intruksi.
- Terpasang O2 nasal, Infus
dan NGT
- Posisi kepala datar dan
lebih tinggi 15-30 derajat
- TTV: HR : 106 x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,9
0
C
- Skala GCS : E
3
M
3
V
2
(8)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6,7,8
Jumat
(Dinas
pagi)
11 April
2014,
Pukul 09.00
WIB
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan :
DO :
Pasien masih tampak
1. Memantau TTV
2. Memantau posisi pasien dengan tirah
baring posisi kepala datar,
menggunakan handuk gulung untuk
mensupport kepala
3. Memantau tinggi kepala tempat tidur
15-30 derajat
Pukul 13.10 wib
S:
- Ibu mengatakan anaknya
masih lemas
O:
- Anak A tampak tidur
- Anak A belum dapat
Nur

lemah
Pasien masih
mengerang jika
dilakukan tindakan
(injeksi, ukur TTV)
Keadaan umum :
Penurunan kesadaran
dengan skala GCS :
E
3
M
3
V
2
(8)
TTV :
HR : 100 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8
0
C
4. Memberikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
Kolaborasi
5. Memberikan cairan IVFD D5 1/4NS GTT
10 makro sesuai intruksi
6. Memantau keluarga dalam memberikan
asupan cairan melalui NGT (susu 6 x
120cc)
7. Memberikan O2 nasal 1L/menit
8. Memberikan obat injeksi : Dexametason
3x3 mg, Ampicillin 4x800 mg,
Cloramphenicol 4x200 mg, dan NS 3%
3x20cc pukul 09.00 wib sesuai intruksi.
bangun dari tempat tidur
- Terpasang O2 nasal, Infus
dan NGT
- Posisi kepala datar dan
lebih tinggi 15-30 derajat
- TTV: HR : 96 x/menit
RR : 24x/menit
T : 37,1
0
C
- Skala GCS : E
3
M
3
V
2
(8)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6,7,8

Sabtu
(Dinas
pagi)
12 April
2014,
Pukul 09.15
WIB
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak dan
penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan :
1. Memantau TTV
2. Memantau posisi pasien dengan tirah
baring posisi kepala datar,
menggunakan handuk gulung untuk
mensupport kepala
Pukul 12.30 wib
S:
- Ibu mengatakan anaknya
masih lemas
O:


DS :
- Ibu A mengatakan
anaknya masih suka
mengerang
DO :
Pasien masih tampak
lemah
Keadaan umum :
Penurunan kesadaran
dengan skala GCS :
E
3
M
3
V
2
(8)
TTV :
HR : 104 x/menit
RR : 26x/menit
T : 36,5
0
C
3. Memantau tinggi kepala tempat tidur
15-30 derajat
4. Memberikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
Kolaborasi
5. Memberikan cairan IVFD D5 1/4NS GTT
10 makro sesuai intruksi
6. Memantau keluarga dalam memberikan
asupan cairan melalui NGT (susu 6 x
120cc)
7. Memberikan O2 nasal 1L/menit
8. Memberikan obat injeksi : Dexametason
3x3 mg, Ampicillin 4x800 mg,
Cloramphenicol 4x200 mg, dan NS 3%
3x20cc pukul 09.15 wib sesuai intruksi.
- Anak A tampak mengerang
- Anak A belum dapat
bangun dari tempat tidur
- Terpasang O2 nasal, Infus
dan NGT
- Posisi kepala datar dan
lebih tinggi 15-30 derajat
- TTV: HR : 100 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,9
0
C
- Skala GCS : E
8
M
3
V
2
(8)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6,7,8