FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2011/2012
(Jalur Umum)
NOMOR FORMULIR
: 0 0 0 0 0 5 5
Nama Poltekkes : POLTEKKES KEMENKES PADANG
Pilihan Program Studi : 1. D-III Kebidanan Padang
Nama Lengkap : VANNY TRI FEBRIOLA
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 11 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : (diukur di tempat pengembalian formulir)
Alamat : Jalan Pasar Mudik Nomor.37
Kode Pos : 25213
No.Telpon / HP : 085766330145
Asal Sekolah : SMAN 6 PADANG
Kota Padang
Sumatera Barat
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
No JENIS KELENGKAPAN BERKAS
1. Fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah
2. Surat Peryataan bersedia mematuhi ketentuan
3. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 X 6 (3 lembar)
pasfoto 4X6
...............................
, 23 Mei 2011
Paraf Petugas Pendaftaran
VANNY TRI FEBRIOLA ____________________
KARTU PESERTA UJIAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
(Jalur Umum)
No.Formulir : 0000055
Nama Poltekkes : POLTEKKES KEMENKES PADANG
Pilihan Program Studi : 1. D-III Kebidanan Padang
Nama Lengkap : VANNY TRI FEBRIOLA
pasfoto 4X6
Materi Uji Tulis
- Matematika - I P A
- Bahasa Inggris - Bahasa Indonesia
paraf petugas pendaftar tanda tangan peserta
Untuk Peserta
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KARTU PESERTA UJIAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
(Jalur Umum)
No.Formulir : 0000055
Nama Poltekkes : POLTEKKES KEMENKES PADANG
Pilihan Program Studi : 1. D-III Kebidanan Padang
Nama Lengkap : VANNY TRI FEBRIOLA
pasfoto 4X6
Materi Uji Tulis
- Matematika - I P A
- Bahasa Inggris - Bahasa Indonesia
paraf petugas pendaftar tanda tangan peserta
Untuk Panitia
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : VANNY TRI FEBRIOLA
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 11 Februari 1994
Asal Sekolah : SMAN 6 PADANG
Alamat : Jalan Pasar Mudik Nomor.37
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Semua data dan keterangan yang saya diisikan pada Formulir Pendaftaran Sipenmaru Politeknik
Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2011 adalah Benar
dan dapat dipertanggungjawabkan
2. Apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan saya akibat dari proses Pendaftaran Sipenmaru
Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2011
yang terjadi secara sengaja maupun tidak disengaja, yang mengakibatkan tidak validnya formulir
pendaftaran saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.
3. Demikianlah pernyataan ini saya isi, dengan sadar dan tanpa paksaan.
...............................
, 23 Mei 2011
materai 6000
VANNY TRI FEBRIOLA ____________________