Anda di halaman 1dari 24

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Nyeri abdomen akut atau yang lebih dikenal sebagai acute abdomen
didefinisikan sebagai nyeri yang sangat luar biasa (yang memiliki skor tinggi
ketika dideskripsikan menggunakan VAS, visual analog score) yang timbul di
area abdomen dan membutuhkan penanganan segera. Keluhan abdomen
merupakan alasan utama pasien mencari pertolongan ke instalasi gawat darurat
(IGD), dan diperkirakan sekitar 5-10% dari semua kunjungan ke IGD. Acute
abdomen merupakan kegawatdaruratan medis yang dapat disebabkan oleh
masalah bedah maupun nonbedah.
1,2
Acute abdomen secara umum merujuk pada nyeri yang timbul secara tiba-
tiba dengan durasi kurang dari 48 jam. Nyeri yang timbul disebabkan oleh
berbagai gangguan intraperitoneal, yang sebagian besar membutuhkan
penanganan pembedahan, dan juga oleh gangguan ekstraperitoneal. Nyeri
abdomen yang timbul selama 6 jam atau lebih biasanya disebabkan oleh gangguan
bedah.
3
Nyeri abdomen dapat diklasifikasikan sebagai nyeri viseral, somatoparietal
atau nyeri alih yang dapat beragam manifestasi dengan penyebeb sistemik dan
lokal.
1

Penyebab tersering acute abdomen adalah nyeri abdomen non-spsifik (24-
44,3%0, diikuti appendicitis (15,9-28,1%), gangguan biliar akut (2,9-9,7%), dan
obstruksi bowel atau diverticulitis pada pasien geriatri. Appendicitis akut
merupakan penyebab intervensi bedah pada dua pertiga anak dengan acute
abdomen.
4
Namun demikian, acute abdomen dapat terjadi pada kondisi yang luas,
mulai dari penyakit ringan yang self-limiting sampai yang membutuhkan tindakan
pembedahan emergensi.
5


Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa pasien geriatri yang masuk ke
ruang emergensi dengan nyeri abdomen, paling sedikit 50 persen dirawat, dan 30
sampai 40 persen membutuhkan tindakan operasi dengan penyakit yang
2

mendasarinya. Pada populasi geriatri, gangguan traktus biliar didapatkan hampir
25% pada kasus nyeri abdomen, diikuti dengan nyeri nonspesifik, malignansi,
obstruksi usus, penyakit komplikasi ulkus peptik, dan hernia inkarserasi.
Beberapa peneliti mendapatkan bahwa sekitar 40% pasien geriatri dengan acute
abdomen terjadi misdiagnosis , yang berkontribusi menyebabkan mortalitas
sekitar 10%.
2
Manajemen pada pasien dengan acute abdomen adalah (1) menentukan
diagnosis banding dan planning untuk diagnosis melalui pemeriksaan imaging, (2)
memutuskan apakah diperlukan tindakan pembedahan, dan (3) mempersiapkan
pasien untuk operasi supaya dapat meminimalisir morbiditas dan mortalitas
perioperatif. Sebagai dokter, khususnya di tingkat pelayanan primer harus mampu
mengidentifikasi kasus-kasus baik bedah maupun nonbedah.
1,3

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil pada
akut abdomen karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang
berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan
penanggulangannya bergantung pada kemampuan melakukan analisis pada data
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6
Hanya jarang dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat memberikan informasi yang konklusif
atau tegas terhadap akut abdomen, sehingga dalam kebanyakan kasus dokter
harus melakukan pemeriksaan laboratorium atau imaging.
7











3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Nyeri abdomen akut atau akut abdomen didefinisikan sebagai nyeri yang
sangat luar biasa (yang memiliki skor tinggi ketika dideskripsikan menggunakan
VAS, visual analog score) yang timbul di area abdomen dan membutuhkan
penanganan segera. Akut abdomen merupakan kegawatdaruratan medis yang
dapat disebabkan oleh masalah bedah maupun nonbedah.
1

Isilah gawat abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama.
6
Acute abdomen secara umum merujuk pada nyeri yang timbul secara tiba-
tiba dengan durasi kurang dari 48 jam. Nyeri yang timbul disebabkan oleh
berbagai gangguan intraperitoneal, yang sebagian besar membutuhkan
penanganan pembedahan, dan juga oleh gangguan ekstraperitoneal.
3

2.2 Etiologi
Nyeri akut abdomen dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh OMGE, penyebab terbanyak akut
abdomen pada orang muda dan dewasa (Tabel 2.1) adalah nyeri abdomen
nonspesifik, apendisitis, kolesistitis, obstruksi usus, pankreatitis, penyakit
divertikular, kanker, hernia, dan penyakit vaskular.
5
Tabel 2.1. Frekuensi Diagnosis Spesifik Nyeri Abdomen Akut pada Orang Muda
dan Dewasa Berdasarkan Penelitian OMGE
3

4

Nyeri akut abdomen disebabkan oleh berbagai etiologi. Pada suatu kasus
didapatkan penyebab tersering nyeri akut abdomen pada unit gawat darurat yaitu
non spesifik sebesar 35%, appendicitis sebesar 17%, obstruksi usus sebesar 15%,
penyebab urologi sebesar 6%, kelainan bilier 5%, penyakit divertikuler sebesar
4% dan pankreatitis 2%. Penyebab tersering akut abdomen yaitu appendisitis,
kolik biler, kolesistitis, diverticulitis, obstruksi bowel, perforasi visceral,
pancreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesentrika dan kolik renal. Lain
halnya dengan nekrosis hepatoma, infark limpa, infark miokard, ketoasidosis
diabetic, inflamasi aneurrisma, sigmoid, caecum atau volvulus dan manifestasi
herpes zoster jarang menimbulkan akut abdomen.
1
Etiologi nyeri abdomen dapat diprediksikan berdasarkan lokasi dan tipe
nyeri, yang dapat membantu dokter dalam mendiagnosis. Etiologi berdasarkan
nyeri diilustrasikan dalam Gambar 2.1 di bawah ini.














Gambar 2.1. Perkiraan penyebab nyeri akut abdomen berdasarkan lokasi nyeri
3

5

Tabel 2.2 Diagnosis Banding Nyeri Akut Abdomen
5
Lokasi Nyeri Diagnosis Banding
Kuadran kanan atas Bilier: kolesistitis,kolelithiasis,kolagitis
Kolon: colitis, diverticulitis
Hepatic: abses, hepatitis, massa
Paru: pneumonia, emboli
Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis
Epigastrium Bilier: kolesistitis, kolelithiasis, kolangitis
Jantung: infark miokard, perikarditis
Lambung: esofagitis, gastritis, ulkus peptikum
Pankreas: massa, pankreatitis
Vascular: diseksi aorta, iskemik mesentrium
Kuadran kiri atas Jantung: angina, infark miokard, perikarditis
Lambung: esofagitis, gastritis, ulkus peptikum
Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis
Pankreas: massa, pankreatitis
Vascular: diseksi aorta, iskemik mesentrium
Periumbilikal Kolon: apendisitis akut
Lambung: esofagitis, gastritis, ulkus peptikum, massa usus halus dan obstruksi
Vascular: diseksi aorta, iskemik mesentrium
Kuadran kanan bawah Kolon: appendicitis,colitis, diverticulitis. IBD, IBS
Ginekologi: kehamilan ektopik,fibroid,massa di ovarium, torsio, PID
Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis
Suprapubik Kolon : appendicitis,colitis, diverticulitis. IBD, IBS
Ginekologi: kehamilan ektopik,fibroid,massa di ovarium, torsio, PID
Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis, sistitis
Kuadran kiri bawah Kolon: colitis,diverticulitis, IBD,IBS
Ginekologi: kehamilan ektopik,fibroid,massa di ovarium, torsio, PID
Lokasi lain Dinding abdomen : herpes zoster, hernia
Lainnya: obstruksi bowel, iskemik mesentrium, peritonitis, krisis sikle sel,
poryphyria, IBD


2.3 Patofisiologi Nyeri Abdomen
Secara umum, nyeri abdomen dibagi ke dalam nyeri viseral dan nyeri
parietal.
1

A. Nyeri Viseral
Nyeri visceral ditransmisikan oleh serabut saraf C yang umumnya
ditemukan di otot, periosteum, mesenterium, peritoneum, dan visera. Kebanyakan
nosiseptif dari visceral abdomen ditransmisikan oleh serabut saraf ini dan
cenderung diinterpretasikan sebagai nyeri yang sifatnya tumpul, kram, sensasi
terbakar, dan sulit dilokalisir.
1,8
Jalur inervasi saraf visceral dapat dilihat pada
Gambar 2.2.
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur
dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau inflamasi. Nyeri visceral dapat
6

disebabkan oleh distensi viskus, iskemia, atau inflamasi yang terbatas pada
viskus. Peritoneum viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem
saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan, atau pemotongan. Dengan
demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh
pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi
kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia, misalnya kolik
atau radang, seperti apendisitis, akan timbul nyeri. Pasien yang merasakan nyeri
viseral biasanya tak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya
ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang yang
nyeri. Nyeri viseral kadang disebut nyeri sentral yang biasanya dirasakan pada
garis median yaitu epigastrium, umbilicus atau hipogastrium.
6,9

Gambar 2.2. Jalur Inervasi Saraf Viseral
1
7

B. Nyeri Somatik
Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh
saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding
perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan
secara tepat letaknya dengan jari. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat
berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi, atau proses radang.
6

Peritoneum parietal yang membatasi dinding anterior abdomen
dipersarafi oleh enam nervus thorakalis bagian bawah dan nervus lumbalis I.
Oleh sebab itu, nyeri abdomen yang berasal dari peritoneum parietal merupakan
jenis somatic dan dapat dilokalisasi dengan tepat; biasanya sangat hebat.
Peritoneum parietal di dalam pelvis dipersarafi oleh nervus obturatorius dan dapat
diraba dengan cara pemeriksaan melalui rektum atau vagina.
8
Nyeri parietal berkaitan dengan serabut A- yang ditemukan pada kulit
dan otot. Stimulus jaras saraf ini memiliki karakteristik berupa nyeri tajam,tiba-
tiba dan dapat dilokalisir dengan baik yang menyerupai nyeri pada acute injury.
Nyeri sering meningkat apabila bergerak atau fibrasi. Nyeri parietal disebabkan
oleh inflamasi pritoneum parietal dengan intensitas lebih berat dan lebih
terlokalisir dibandingkan nyeri visera. Sebagai contoh, pada appendicitis akut,
awalnya pada berupa nyeri visceral di periumbilikal atau epigastrium yang diikuti
nyeri somatoparietal terlokalisir pada titik McBurney yang terjadi akibat proses
inflamasi pada peritoneum parietal.
1,9
Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang terdapat jauh dari organ yang
berkaitan. Hal ini terjadi karena adanya penggabungan neuron aferen visceral
dengan neuron aferen parietal dari lokasi anatomi yang berbeda dari neuron
kedua pada segmen spinal yang sama dari spinal cord.
1
Onset terjadinya nyeri yang dapat menjadi panduan dalam mekanisme
patologi yang menyebabkan nyeri, yaitu
1
:
Nyeri yang sifatnya tajam (terjadi dalam beberapa detik), sangat nyeri
sehingga pasien berhenti beraktivitas, dapat terjadi akibat adanya perforasi,
embolisme, atau ruptur organ (misalnya kehamilan tuba yang mengalami
perforasi, anurisma, dll)
8

Nyeri progresif cepat yang mencapai maksimum dalam beberapa jam,
menunjukkan adanya obstacle, iskemia, atau torsio.
Nyeri yang terjadi dalam beberapa hari dan dapat ditahan, menunjukkan
adanya inflamasi, obstruksi atau tumor.

2.4 Kriteria Diagnosis
Penegakan diagnosis acute abdomen dapat dilakukan dengan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik diawali dengan
menilai secara umum dan menilai patensi jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi.
Pasien dengan obesitas perlu ditanyai mengenai adanya pembesaran organ
intraabdomen. Penilaian auskultasi meliputi peristaltik dan bising usus dilakukan
sebelum melakukan pemeriksaan palpasi dan perkusi. Auskultasi dilakukan
selama 2 menit dan dinilai pada beberapa regio abdomen. Beberapa karakteristik
gejala sering ditemukan pada nyeri abdomen. Sebagai contoh dapat ditemukan
Murphy sign pada palpasi saat pasien inspirasi dalam apabila terdapat gangguan
pada kuadran kanan. Hal ini sensitif tetapi tidak spesifik sebagai tanda
kolesisttitis akut, Mcburney sign untuk appendicitis akut, Corvoisier sign pada
pasien ikterik menunjukkan adanya tumor pancreas periampula, Cullen sign yaitu
ekimosis periumbilikal menunjukkan adanya hemoperitoneum.
1
Pemeriksaan organ pelvis dan genitalia harus dilakukan pada pasien
dengan nyeri akut abdomen. Pemeriksaan rectal touch dan vaginal touch dapat
memberikan informasi diagnostik. Evaluasi kelainan ginekologi harus dilakukan
pada semua wanita dengan akut abdomen.
1
1. Kuadran kanan atas
Nyeri kuadran kanan atas berkaitan dengan kelainan pada sistem
hepatobilier, ginjal kanan, pancreas, bowel, pleura, paru dan sistem
musculoskeletal. Pada penelitian retrospektif pada 100 pasien dengan kecurigaan
adanya kolesistitis akut yang dilakukan pemeriksaan CT scan dengan ditemukan
atau tidaknya variasi klinis ataupun laboratorium (termasuk leukosit, bilirubin,
SGOT, SGPT, alkali fosfatase dan amylase) memiliki resiko tinggi ditemukan
hasil positif pada CT Scan.
7
9

Penggunaan USG dalam penegakkan diagnosis pada nyeri abdomen
kuadran kanan atas merupakan pilihan diagnostik yang dianjurkan dalam
mengevaluasi gallbladder dan bilier. Penggunaan USG dapat mendeteksi
cholelithiasis dengan sensitivitas 91% dan spesifisitas 66%. Pada USG akan
ditemukan adanya penebalan dinding, cairan pericholesistik dan adanya Murphy
sign.
7
Pada ikterus akut, USG dapat mendeteksi adanya stasis bilier, lokasi
adanya obstruksi duktus dan identifikasi penyebab obstruksi. Kemampuan USG
dalam mendeteksi adanya batu empedu memiliki keterbatasan dengan sensitivitas
70%, tetapi pada intrahepatik kalkuli USG lebih akurat dari CT Scan dikarenakan
pada batu empedu memiliki komposisi ringan kalsium untuk memperlihatkan
radioopak.
7
2. Kuadran kiri atas
Nyeri abdomen pada region kiri atas yang jarang ditemukansebagai
penyebab dalam acute abdomen. Diagnosis yang dipertimbangkan meliputi
gastritis, splenomegali, infark limpa atau abses, pancreatitis, dan kelainan ginjal
seperti kolik renal dan pielonefritis. Pemeriksaan laboratorium tidak spesifik pada
nyeri abdomen regio kuadran kiri atas. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
memperlihatkan adanya gejala esofageal dan gaster. CT scan dapat
memperlihatkan adanya pancreatitis, infark atau abses, karsinoma gaster,
pielonefritis dan colitis. Pada kasus trauma tumpul dapat mendeteksi cairan bebas
pada abdomen yang mengindikasikan adanya trauma pada limpa.
7
3. Kuadran kanan bawah
Nyeri pada kuadran kanan bawah disebabkan oleh appendicitis, kelainan
ovarium, kehamilan ektopik, hernia, kelainan intestinal dan kolik renal.
Pemeriksaan foto polos abdomen memiliki keterbatasan dalam mengevaluasi
nyeri kanan bawah. Pemeriksaan USG dan CT Scan sering digunakan dalam
evaluasi appendicitis akut. CT Scan lebih akurat dibandingkan USG dalam
mengevaluasi appendicitis. CT Scan dapat memperlihatkan adanya abses pada
28% pasien dengan appendicitis dan 17% pada USG. Pada beberapa populasi
10

memiliki kontra indikasi dalam pemeriksaan CT Scan. Appendicitis akut pada
anak merupakan penyebab tersering dan memiliki efek radiasi jangka panjang.
4. Kuadran kiri bawah
Diagnosis yang dipertimbangkan pada nyeri abdomen kuadran kiri bawah
meliputi diverticulitis dan colitis ( penyakit crohn, colitis ulseratif dan colitis
clostridium). Sama halnya dengan nyeri abdomen kuadran kanan bawah, pada
nyeri kuadran kiri bawah dapat timbul sekunder pada kolik renal, kelainan
ovarium, kehamilan ektopik terganggu dan hernia.
7
Diverticulitis akut merupakan penyebab tersering nyeri kuadran kiri
bawah. Prevalensi diverticulitis bergantung pada usia dimana didapatkan
meningkat 5% pada usia 40 tahun, 30% pada usia 60 tahun dan 65% pada usia 85
tahun. Pasien dapat ditemukan adanya leukositosis, akan tetapi 45% ditemukan
dalam batas normal, fungsi hati normal, amilase normal atau terjadi peningkatan.
CT Scan dengan kontras sensitif untuk mendeteksi adanya diverticulitis akut (79-
98%) dan dapat membedakan dari penyebab nyeri kuadran kiri bawah lainnya.
CT Scan juga berguna dalam mengindentifikasikan adanya komplikasi pada
diverticulitis meliputi perforasi atau abses. Penggunaan USG memiliki
sensitivitas 84,5% dan spesifisitas 80,3% dan USG lebih sensitive dari CT Scan
dalam deteksi abses dan mikro perforasi.
7
5. Epigastrium
Amilase dan lipase merupakan marker serologi yang digunakan untuk
mendiagnosis pancreatitis akut. Pada studi retrospektif pada 10.931 pasien
pemeriksaan amylase dan lipase dibandingkan dengan pemeriksaan radiologi
dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan amylase memiliki sensitivitas 90,3%
dan spesifisitas 93%, sedangkan lipase sensitivitas 78,7% dan spesifisitas 92,6%.
Peningkatan level enzim pancreas tidak berkaitan dengan keparahan penyakit dan
menilai progresifitas klinis atau prognosis.
7
Pemeriksaan CT Scan abdomen kontras merupakan pemeriksaan radiologi
pilihan dalam mengevaluasi nekrosis pankreas. Foto polos abdomen memberikan
sedikit informasi dalam mengevaluasi pancreatitis. Pemeriksaan USG
11

memberikan informasi pancreas, akan tetapi hal ini terbatas dengan habitus dan
distribusi udara usus. Pemeriksaan USG berguna dalam negakkan diagnose
pancreatitis yang disebabkan oleh batu empedu. Pasien dengan nekrosis pancreas
ditemukan tingkat mortalitas sebesar 10-23% dibandingkan dengan mortaliltas
pada pancreatitis interstitial kurang dari 1%. Tidak semua pasien dengan
pancreatitis dianjurkan pemeriksaan CT Scan.
7
Seluruh pasien dengan nyeri akut abdomen harus dilakukan pemeriksaan
darah perifer, elektrolit, ureum, kreatinin, gula darah dan urinalisis. Pemeriksaan
kehamilan dilakukan pada wanita usia produktif dengan nyeri abdomen. Penilaian
fungsi hati dan serum amylase dilakukan pada pasien nyeri abdomen di area
kuadran kanan atas dengan klinis ikterik ataupun tidak.
1
Algoritme pemeriksaan
penunjang pada acute abdomen dapat dilihat pada gambar 2.3 di bawah ini.
7

Gambar 2.3. Algoritme pemeriksaan penunjang pada acute abdomen
1
Note: ABC= airway, breathing, circulation; CT=computed tomography; FAST= focused
abdominal sonography for trauma; RLQ=right lower quadrant; RUQ=right upper quadrant;
USG=ultrasonography. *Untuk nyeri kuadran kiri bawah, kemungkinan diagnosis adalah
diverticulitis.
12

A. Pemeriksaan Imaging
American College of Radiology merekomendasikan penggunaan
pemeriksaan imaging yang berbeda untuk menilai nyeri abdomen berdasarkan
lokasi nyeri, ultrasonografi (USG) direkomendasikan untuk menilai nyeri di
kuadran kanan atas, dan computed tomography (CT) direkomendasikan untuk
menilai nyeri di kuadran kanan dan kiri bawah.
5
1. Foto Polos Abdomen
Pemeriksaan foto polos abdomen memiliki nilai yang terbatas dan
mungkin hanya meningkatkan biaya perawatan dan menambah total pasien yang
terpapar radiasi. Indikasi dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen yaitu adanya
suspek pneumoperitoneum atau obstruksi usus halus pada keadaan dimana
pemeriksaan CT tidak memungkinkan, untuk mengetahui letak benda asing yang
tertelan, dan untuk mengetahui lokasi kateter.
7
Pada kasus akut abdomen dewasa, sebaiknya dilakukan foto polos
abdomen dalam 3 posisi, yaitu
10
:
1. Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertical, dengan proyeksi
antero-posterior (AP)
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri jika memungkinkan, dengan sinar
horizontal, proyeksi AP
3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus), dengan sinar horizontal,
proyeksi AP
Pemeriksaan foto polos abdomen tiga posisi harus dilakukan apabila
terdapat gejala perforasi dan obstruksi saluran pencernaan. Foto polos abdomen
akan berguna dalam mengevaluasi kalsifikasi pancreas, fraktur vertebra dan batu
radiolusen pada kontur ginjal.
10
Walaupun memiliki keterbatasan, foto polos abdomen masih menjadi
pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gejala abdomen, khususnya pada
suspek obstruksi usus halus. Nilai diagnostik meningkat pada pasien dengan sign
atau simptom batu empedu atau batu saluran kemih, obstruksi usus, perforasi atau
iskemia. Foto polos abdomen kurang bermanfaat pada pasien dengan nyeri
abdomen yang samar-samar dan temuan pemeriksaan fisik yang tidak spesifik.
11
13

Pada kasus small bowel obstruction (SBO), foto polos abdomen
memberikan nilai diagnostic mencapai 50% sampai 60%. Penelitian analisis foto
polos pada ahli radiologi gastrointestinal, didapatkan sensitivitas hanya 66% pada
kasus SBO.
11
Variasi pola gas usus halus yaitu
11
:
1. Gambaran udara usus normal menunjukkan tidak adanya atau adanya udara
dalam jumlah sedikit dengan bentuk yang tidak distensi (diameter kurang dari
2,5 cm)
2. Gambaran udara abnormal namun tidak spesifik menunjukkan pola paling
sedikit satu batas putaran usus halus mengalami distensi ringan (diameter 2,5-
3 cm) dengan 3 atau lebih air-fluid level pada posisi duduk atau lateral
dekubitus. Distribusi gas kolon dan feses normal atau mengalami distensi.
Pola ini juga dapat disebut mild small bowel stasis, karena banyak kondisi
yang dapat menyebabkan hal ini, termasuk obstruksi ringan, ileus reaktif, dan
hipoperistaltik yang diinduksi obat.
3. Pola suspek small bowel obstruction menunjukkan adanya gas multipel atau
fluid-filled loops dari usus halus yang mengalami dilatasi dengan jumlah gas
kolon yang sedang. Adanya gas di kolon mengindikasikan adanya SBO
mekanik komplet awal, SBO inkomplet, atau ileus nonobstruktif. Pola ini juga
terdapat pada beberapa kondisi inflamasi intraabdomen akut termasuk usus
halus seperti divertikulitis, appendicitis, atau iskemik mesenterium. Diagnosis
harus dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT scan segera pada pasien dengan
tidak ada temuan objektif dari pemeriksaan klinis.
4. Pola pasti SBO menunjukkan adanya gas atau fluid-filled loops yang
menyebabkan dilatasi usus halus pada keadaan tidak adanya udara di dalam
kolon. Gambaran ini patognomonik untuk SBO. Pola gambaran udara
intestinal dapat dilihat pada Gambar 2.4.
14




2. Ultrasonografi (USG)
USG dapat memberikan informasi sekitar 56% pasien dengan nyeri akut
abdomen, dan dilaporkan oleh beberapa penulis yang menyebutkan bahwa USG
sangat membantu untuk mendiagnosis secara benar dalam evaluasi awal pada
pasien dengan nyeri akut abdomen.
5

Gambar 2.4. Pola udara intestinal. (A)
Distribusi gas usus normal. Terdapat udara
dalam jumlah yang sedikit di bulbus duodenum
(tanda panah) dan di ileum distal (panah
melengkung). Tidak menunjukkan adanya
distensi gaster atau kolon. Lipatan kolon jelas
terlihat pada segmen intraperitoneal kolon. (B)
Gambaran udara abnormal namun tidak
spesifik. Dilatasi ringan usus halus pada
hemiabdomen kanan (tanda panah). Tidak ada
distensi kolon. Udara terdapat di dalam bulbus
duodenum (dekat clip) dan di distal ileum
(panah melengkung). (C) Enterocolysis yang
mengikuti (B) menunjukkan obstruksi adhesive
sempit derajat sedang (tanda panah terbuka)
termasuk pelvic loop ileum. Terdapat tahanan
cairan di dalam loop yang berdilatasi.
15

Pemeriksaan USG abdomen dapat memberikan gambaran mengenai
anatomi, fungsi, dan informasi dinamis selama dilakukan pemeriksaan. USG
abdomen merupakan pemeriksaan yang cepat pada pasien yang tidak stabil,
efisien dalam menyingkirkan diagnosis banding, dapat diulang sepanjang proses
resusitasi, dan kurang memiliki efek biologis. Kelemahan utama dari pemeriksaan
USG ini yaitu gambar yang diperoleh dan interpretasi hasil tergantung dari
operator, dan juga dipengaruhi oleh faktor pasien meliputi kebiasaan tubuh dan
gas usus membuat pemeriksaan ini memiliki nilai yang terbatas.
7

USG terbukti secara khusus berguna dalam evaluasi awal pada pasien
yang tidak stabil. Pelatihan pemeriksaan USG pada dokter nonradiologis dapat
mendeteksi adanya cairan bebas intraperitoneal, aneurisma aorta abdominal,
ruptur pada kehamilan ektopik, dan dapat menilai morfologi dan fleksibilitas vena
cava inferior.
7

a. Appendicitis
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan awal yang dilakukan pada
hampir semua kasus dengan nyeri abdomen berat. Jika dicurigai apendisitis (14%
penyebab akut abdomen pada ruang emergensi) dari hasil pemeriksaan klinis,
USG merupakan prosedur pencitraan pilihan dengan sensitivitas mencapai 85%
sampai 90% pada pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli radiologis, dimana dapat
didiagnosis tanpa terpapar radiasi. Dicurigai kuat apendisitis jika dari hasil USG
didapatkan adanya penebalan apendiks (>6 mm) yang nonkompresi (Gambar 2.5),
dengan cairan di pinggir periapendiks, dan aperistaltik. Adanya gambaran
apendikolitis menunjukkan nilai positif palsu untuk apendisitis karena hal ini
dapat ditemukan juga pada individu yang tidak menderita apendisitis.
5

Gambar 2.5. Gambaran USG pada apendisitis. (a) penebalan apendiks (>6 mm) dengan
apendikolitis dan cincin cairan periapendiceal; (b) pembesaran lymphnodes sepanjang pembuluh
darah ileo-colic, dan (c) tanda hiperemis melalui USG Doppler.
5
16



Gambar 2.6. Apendisitis akut pada pemeriksaan ultrasonografi. a. Potongan transversal didapatkan
adanya penebalan dinding apendiks dengan diameter 10 mm dan hyperechoic disekitar jaringan
lemak (tanda panah putih). b. Potongan longitudinal USG Doppler menunjukkan incompressible,
blind-ended, gambaran uid-lled tubular dengan dinding hiperemis.
9

USG dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya apendisitis karena,
walaupun USG memiliki sensitivitas yang tinggi (sampai 100%), evaluasi klinis
memiliki sensitivitas yang relatif rendah (73%) dan diagnosis yang salah dapat
memicu adanya eksplorasi bedah yang sebenarnya tidak diperlukan, yang
berhubungan dengan peningkatan resiko mortalitas, lamanya hari rawatan rumah
sakit, dan peningkatan resiko komplikasi infeksi. Selain itu, adanya misdiagnosis
menyebabkan penanganan terhadap pasien yang lama dan peningkatan resiko
perforasi, yang insidensinya sangat tinggi pada populasi anak-anak (hampir 100%
pada usia di bawah 1 tahun, dan 60-65% pada usia di bawah 6 tahun.
5
b. Cholecystitis
Penelitian retrospektif yang mengevaluasi penggunaan ultrasonografi
(USG) versus CT pada kolesistitis akut, USG terbukti secara signifikan memiliki
17

sensitivitas yang tinggi (83% vs 39%), nilai prediksi positif (75% vs 50%), dan
nilai prediksi negatif (97% vs 89%) disbanding CT scan, dengan spesifisitas (95%
vs 93%). Dikarenakan USG sensitif, spesifik dengan biaya yang murah dan tidak
terpapar radiasi, sehingga CT scan tidak menjadi pencitraan utama pada gangguan
biliar akut.
7,12
Acute cholecystitis pada USG tampak adanya gambaran batu empedu
(khususnya jika tampak di leher kandung empedu), penebalan dinding,
pericholecystic fluid, dan adanya gambaran Murphy sign (Gambar 2.7 dan 2.8).
7

Gambar 2.7. Gambaran USG potongan longitudinal menunjukkan adanya batu kandung empedu
(kepala panah), yang terdapat pada leher kandung empedu dengan bayangan posterior (tanda
panah). Pada kasus cholecystitis ini, terdapat penebalan dinding dengan gambaran gelap akibat
edem intramural.
7

Gambar 2.8. Gambaran cholecystitis pada USG. Tampak adanya batu empedu multipel dengan
penebalan dinding yang terdapat pada potongan longitudinal (a) dan axial (b).


18

c. Pancreatitis

Gambar 2.9. USG pada pancreatitis setelah 24 jam timbulnya simptom tampak lumpur (panah
hitam) dan batu kecil (panah putih) dalam kandung empedu. Pada duktus empedu ekstrahepatik
tampak adanya batu kecil (kepala panah).
9

d. Acute Splenic Trauma
Pada kondisi trauma tumpul, USG dapat mendeteksi adanya cairan bebas
di dalam abdomen sebagai marker pada acute splenic trauma (Gambar 2.10).
7


Gambar 2.10. USG potongan longitudinal pada kuadran kiri atas. Tampak adanya airan
bebas (tanda bintang) pada pole bawah spleen dan di ruang splenorenal.
7
e. Kelainan Pada Organ Pelvis
Kehamilan ektopik, pelvic inflammatory disease, dan perdarahan kista
ovarium merupakan diagnosis ginekologik yang paling sering ditemukan pada
nyeri pelvik akut. USG menjadi pencitraan utama dalam pemeriksaan penunjang
pada acute pelvic pain pada wanita. Keunggulan USG dalam pemeriksaan nyeri
19

acute abdominal pada wanita yaitu kemampuan USG dalam mendeteksi gangguan
ginekologis dan secara efektif menyingkirkan penyebab penyebab acute abdomen
yang membutuhkan tindakan pembedahan. USG tidak hanya digunakan untuk
diagnostik, namun juga untuk terapeutik pada pasien dengan pelvic inflammatory
disease untuk guiding drainase abses melalui transvaginal (Gambar 2.11).
5


Gambar 2.11. Pemeriksaan Gray-scale USG (a) dan Colour imaging (b) menggambarkan pelvic
inflammatory disease, yang tampak saat pembedahan (c).
5

Pada wanita usia produktif, khususnya yang sedang hamil, harus
dipikirkan kemungkinan kehamilan ektopik dan aborsi sebagai diagnosis banding.
Kemungkinan kehamilan membatasi kemungkinan penyakit dan perubahan yang
signifikan pada pendekatan diagnostic (seperti menghindari pemeriksaan yang
dapat terpapar radiasi). Pada pasien ini, dan khususnya pada suspek kehamilan
ektopik, pemeriksaan USG dengan kadar hCG kuantitatif dapat dipertimbangkan
sebagai prosedur imaging terbaik untuk memandu diagnosis dan menentukan
ukuran dan lokasi kehamilan ektopik, dan adanya perdarahan, yang dapat menjadi
panduan dalam pengambilan keputusan.
5

Gambar 2.12. USG gray scale (a dan b) menunjukkan gambaran kehamilan ovarium ektopik
yang terdapat di dalam gestational sac
5
20

3. Computed Tomography (CT)
Penggunaan pemeriksaan imaging computed tomography (CT) merupakan
pemeriksaan yang relatif baru, yang pertama sekali secara komersial diumumkan
terbuka pada tahun 1972. Keuntungan pemeriksaan menggunakan CT antara lain
menghasilkan gambar dengan resolusi tinggi, format pencitraan multiplanar, dan
dapat mendiagnosis suatu penyakit dengan akurasi tinggi. CT merupakan
pemeriksaan pilihan dalam menyingkirkan berbagai diagnosis banding.
Kekurangan pemeriksaan menggunakan CT antara lain terpapar radiasi, biaya
yang mahal, sulit untuk dilakukan pengulangan, alergi zat kontras, dan beresiko
untuk memindahkan pasien pada ruang emergensi. CT terutama berguna pada
pasien dengan hemodinamik stabil tanpa patologi bedah terbuka tetapi memiliki
diagnosis banding gangguan abdomen.
7


Appendicitis

Gambar 2.13. gambaran CT scan pada apendisitis. Tampak apendiks (tanda panah) yang
membesar dan tidak terisi kontras (dibandingkan dengan usus).
7

Gambar 2.14. Strategi diagnosis suspek apendisitis akut berdasarkan hasil pemeriksaan Ct scan
9
21

Pankreatitis

Gambar 2.15. CT scan pada pancreatitis berat dengan nekrosis pada caput pancreas. Tampak
daerah yang nonenhanced dan contrast-enhanced, area nonenhanced menunjukkan nekrosis
parenkim caput pancreas.
9

Acute Mesenterium

Gambar 2.16. Gambaran CT scan potongan koronal (A) dan axial (B) pada pasien iskemia
mesenterium didapatkan gas yang ekstensif pada vena portal (kepala panah), edem pada dinding
kolon (panah pendek), dan pneumatosis intestinal (panah panjang).
7

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pada saat ini beberapa penelitian mengevaluasi manfaat pemeriksaan
magnetic resonance imaging (MRI) terhadap nyeri abdomen kanan bawah
khususnya populasi umum apendisitis akut. MRI dapat digunakan dikarenakan
22

kurangnya terpapar radiasi; namun, pemeriksaan ini masih memiliki keterbatasan
karena memerlukan biaya yang tinggi, waktu pemeriksaan yang lama, dan kurang
bermanfaat dibandingkan dengan pemerksaan klinis. Sebuah penelitian
metaanalisis dari 8 penelitian (5 penelitian retrospektif) mengevaluasi penggunaan
pemeriksaan MRI terhadap diagnosis apendisitis akut pada dewasa, kebanyakan
wanita hamil, menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas MRI yaitu 97%
dan 95%. Penelitian prospektif metaanalisis dari 138 pasien menunjukkan
sensitivitas MRI 100% dan spesifisitas 99%, namun penelitian prospektif lain
dengan hanya 52 pasien didapatkan sensitivitas MRI hanya 85% dan spesifisitas
97%. Untuk mengantisipasi hal tersebut, maka diperlukan penjelasan lebih lanjut
manfaat pemeriksaan MRI terhadap nyeri abdomen kanan bawah.
13

Tabel 2.3. Pemeriksaan Pencitraan Berdasarkan Lokasi Nyeri Abdomen

Lokasi Nyeri Jenis Pencitraan
Kuadran kanan atas Ultrasonografi
Kuadran kiri atas CT Scan
Kuadran kanan bawah CT Scan kontras
Kuadran kiri bawah CT Scan kontras
Suprapubik Ultrasonografi

B. Pemeriksaan Laboratorium
Dalam penelitian terhadap 100 wanita muda (usia 15 sampai 45 tahun)
yang datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan utama nyeri perut bawah
dicoba dilakukan evaluasi hasil pemeriksaan darah lengkap terhadap pengambilan
keputusan klinis. Semua pasien dalam penelitian ini dengan apendisitis, maupun
satu pasien dengan kehamilan ektopik, telah didiagnosis dengan tepat tanpa hasil
pemeriksaan darah lengkap.
7
Pada apendisitis akut, hiperleukositosis dengan predominan neutrofil
polinuklear (>10
10
/L) dapat dapat ditemukan. Peningkatan kadar C-reactive
protein (CRP) > 10 mg/L merupakan penemuan klasik lain walaupun rata-rata
memiliki nilai prediksi negatif; nilai aboratorium yang normal tidak
menyingkirkan diagnosis apendisitis akut.
9
23

Pada pankreatitis akut, amilase dan lipase merupakan marker serologik.
Pada penelitian retrospektif terhadap 10.931 pasien dengan pancreatitis akut yang
terbukti melalui radiografik, dilakukan pengukuran serum amylase dan lipase
yang kemudian dibandingkan antara keduanya. Dari hasil penelitian didapatkan
akurasi diagnostik lipase lebih tinggi daripada amylase, dengan sensitivitas dan
spesifisitas lipase mencapai 90,3% dan 93,0%, sedangkan pada amilase hanya
78,7% dan 92,6%. Peningkatan enzim pancreas tidak berkorelasi dengan beratnya
penyakit, namun pengukuran enzim harian dapat digunakan untuk menilai
kemajuan serta prognosis penyakit.
7

2.5 Penatalaksanaan
Pada evaluasi pasien dengan nyeri akut abdomen perlu dinilai secara cepat
pasien yang memiliki kemungkinan membutuhkan tindakan operatif. Pada
beberapa kasus didapatkan koreksi cairan dan elektrolit sangat menguntungkan,
meskipun tindakan operatif penting pasien dengan hemodinamik stabil.
Penatalaksanaan terapi spesifik pada nyeri akut abdomen bergantung pada etiologi
yang mendasari. Pada kasus appendicitis pasien dianjurkan mendapatkan
antibiotic dan segera lakukan appendektomi dengan operasi terbuka atau
laparoskopi. Pada kasus pancreatitis penatalaksanaan berupa suportif dan
mengistirahatkan usus, pemberian cairan agresif dan koreksi elektrolit, kontrol
nyeri, terapi antibiotic dan nutrisi. Pembedahan dilakukan pada penatalaksanaan
komplikasi yang timbul meliputi nekrosis pancreas dan simtomatik pseudokista.
14

Penatalaksanaan nyeri merupakan pilihan terapi awal setelah pemeriksaan
klinis awal. Diagnosis non spesifik atau nyeri perut yang tak terinci biasa
didiagnosis dengan iritabel bowel sindrom terdapat pada 37% pada wanita dan
19% pria. Hanya 10%mendapatkan keuntungan dari pemeriksaan singkat dan 80-
90% harus di rawat inap. Diagnosis yang meragukan memerlukan pemeriksaan
lebih rinci seperti penilaian ulang pemeriksaan fisk, pemeriksaan laboratorium
,pemeriksaan radiologi dan konsultasi.
7


24

BAB III
KESIMPULAN

Nyeri abdomen akut atau akut abdomen didefinisikan sebagai nyeri yang
sangat luar biasa yang timbul di area abdomen dan membutuhkan penanganan
segera. Acute abdomen timbul secara tiba-tiba dengan durasi kurang dari 48 jam
dan merupakan kegawatdaruratan medis. Nyeri akut abdomen dapat disebabkan
oleh berbagai macam etiologi. Penyebab acute abdomen antara lain nyeri
abdomen nonspesifik, apendisitis, kolesistitis, obstruksi usus, pankreatitis,
penyakit divertikular, kanker, hernia, dan penyakit vascular. American College of
Radiology merekomendasikan penggunaan pemeriksaan imaging yang berbeda
untuk menilai nyeri abdomen berdasarkan lokasi nyeri, ultrasonografi (USG)
direkomendasikan untuk menilai nyeri di kuadran kanan atas, dan computed
tomography (CT) direkomendasikan untuk menilai nyeri di kuadran kanan dan
kiri bawah. Penatalaksanaan terapi spesifik pada nyeri akut abdomen bergantung
pada etiologi yang mendasari.