Anda di halaman 1dari 28

CASE REPORT

APENDISITIS INFILTRAT










Disusun Oleh
Rido Maulana (2009730158)
Ulfani Octriani (2009730053)


Dokter Pembimbing

dr. Nangti, K.S, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH
RSUD R. SYAMSYUDIN, S.H SUKABUMI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2013



2


CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 64 tahun
Alamat : Sukabumi
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : Axxxxxxx
Pekerjaan : -
Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2013
ANAMNESIS
Autoanamnesa pada tanggal 13 Mei 2013 Pukul 08 : 00
KU :
Nyeri perut kanan bawah sejak 6 hari yang lalu.
RPS :
Sejak 1 minggu yang lalu Os mengeluhkan nyeri perut di seluruh bagian
perut, nyeri tersebut dirasakan menetap. 2 hari kemudian nyeri berpindah
ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan berkurang jika berbaring. 3 hari
sebelum masuk rumah sakit Os mengeluhkan demam tidak terlalu tinggi,
mual (+), muntah (+) > 3x/hari cair jernih, Os mengaku terjadi penurunan
nafsu makan, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat menstruasi : Sudah menopause sejak 4 tahun yang lalu,
menarche usia 12 tahun, saat haid teratur, nyeri haid (+), tidak ada riwayat
pasang IUD, tidak ada riwayat keputihan.
Riwayat penyakit dahulu : Os mengaku belum pernah mengalami sakit
ini sebelumnya, riwayat maag (-)
Riwayat penyakit keluarga : Os mengaku tidak ada di keluarga yang
pernah mengalami sakit seperti ini
Riwayat pengobatan : Os mengaku sudah berobat di klinik dan diberi
obat, Os lupa nama obatnya, namun tidak ada perbaikan


3


Riwayat kebiasaan : makan tidak teratur dikarenakan adanya penurunan
nafsu makan yang disertai dengan mual dan muntah, riwayat merokok
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
a.Tampak sakit sedang
b.Kesadaran : CM
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : Frekuensi: 72x/menit, Reguler
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu Tubuh : 36.5
o
C
KEPALA DAN WAJAH
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm
Telinga : sekret -/-, serumen -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : Mukosa oral dan bibir basah, sianosis (-), coated tongue (-), lidah
tremor (-)
LEHER
Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
THORAX
Paru-Paru
Inspeksi : gerakan dinding paru saat bernafas simetris saat statis dan
dinamis, bekas operasi (-)
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikular breath sound +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, spider nevi (-), tonjolan (-), bekas operasi (-),
darm contour (-), darm steifung (-), defans muscular (-)
Auskultasi : Bising usus (+) pada seluruh kuadran, 5-6 x/menit


4


Palpasi : Supel, nyeri tekan di titik McBurney (+) , Rovsign (+),
Psoas sign (+), blumberg (-), Nyeri lepas (-), teraba massa
pada abdomen kanan bawah ukuran 6 x 3 cm, permukaan
rata, konsistensi lunak, immobile, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
EKSTREMITAS
Superior : Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)
UROGENITALIA
Inspeksi : Datar, tidak tampak suatu penonjolan
Palpasi : Ballotement (-)
Perkusi : Redup, nyeri ketok (-)
GENITALIA
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium 8 Mei 2013
Hematologi Jumlah Nilai Normal
Hb 12,1 mg/dl L = 13 16
P = 12-14
Leukosit 15.200 mg/dl 4.000-11.000
Trombosit 272.000
mg/dl
150.000-400.000

Pemeriksaan Laboratorium 8 Mei 2013
Hematologi Jumlah Nilai Normal
Hb 11,9 mg/dl L = 13 16
P = 12-14
Leukosit 7.000 mg/dl 4.000-11.000


5


Trombosit 361.000
mg/dl
150.000-400.000

Resume
Perempuan usia 64 tahun, mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 6 hari
yang lalu SMRS. Awalnya nyeri tersebut dirasakan diseluruh bagian perut,
2 hari kemudian nyeri tersebut berpindah ke kanan bawah disertai adanya
massa di kanan bawah ukuran 6 x 2 cm, nyeri tekan (-), lunak, immobile,
keluhan tambahan lain adanya mual (+), muntah (+) >3x/hari jernih,
penurunan nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan .
Rencana Pemeriksaan Penunjang
Pro USG Abdomen
Diagnosa Kerja
Akut abdomen et causa apendisitis infiltrat
Diagnosa Banding
- Crohns disease
- Karsinoma Sekum
- Amebiasis intestinal
- Tumor Kista Ovarium
Rencana Penatalaksanaan
Karena pada pasien teraba massa > 5 cm, tindakan yang harus dilakukan
adalah dengan memberikan terapi konservatif pada pasien ini, (bed rest
total, diet cair, rendah serat, pemberian antibiotik spektrum luas) lalu
diobsevasi setiap 3-4 x / hari (nadi, suhu, massa ,konsistensi, tanda-tanda
peritonitis, demam, lalu pasien ini disuruh kembali 6 minggu lagi untuk
dilakukan apendiktomi. Jika pada saat observasi ditemukan gejala
bertambah parah maka langsung dilakukan operasi cito apendiktomi.








6


TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Apendiks Vermiformis
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira kira 10
cm (kisaran 3 15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar dibagian distal. Namun demikian, pada bayi apendiks
berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.

Gambar 1. Apendiks vermicularis

Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu
memungkinkan apendiks bergerak, dan ruang geraknya bergantung pada panjang
mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak
retroperitoneal, yaitu dibelakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau di tepi
lateral kolon asendens.

Gambar 2. Variasi lokasi Apendiks vermicularis
Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan
parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika
superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

13


7


nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di
sekitar umbilikus.
Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis, cabang dari
a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan
arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada
infeksi, appendiks akan mengalami gangren.









Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1 2 mL per hari. Lendir itu
normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis
apendisitis.
7

Awalnya, Apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir
ini, Apendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan
Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Apendiks merupakan
komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT),
fungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi
sepsis atau penyakit imunodefisiensi lainnya.

2.2 Periapendikular Infiltrat
2.2.1 Definisi
Apendisitis adalah proses keradangan pada apendiks. Periapendikular
Infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh
omentum dan usus usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk
massa (appendice
al mass).


8


2.2.2 Epidemiologi
Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada negara
berkembang. Namun, dalam tiga empat dasawarsa terakhir kejadian menurun
secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan
makanan berserat dalam menu sehari hari.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang
dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20 30
tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya
sebanding kecuali pada umur 20 30 tahun, ketika insidens pada lelaki lebih
tinggi.


Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun
atau lebih; daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah
cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.
2.2.3 Etiologi
Obstruksi
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada apendisitis akut. Fecalith
merupakan penyebab umum obstruksi apendiks, yaitu sekitar 20% pada anak
dengan apendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi apendiks.
Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa
apendiks, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone,
cacing usus terutama Oxyuris vermicularis.
2,4

Obstruksi apendiks juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya
jika tumor berlokasi di
1
/
3
proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum
seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya apendisitis.
Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya apendisitis adalah trauma, stress
psikologis, dan herediter.

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi.
Fecalith ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut sederhana, sekitar 65% pada
kasus apendisitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus apendisitis akut
gangrenosa dengan perforasi.



9



Gambar 4. Appendicitis (dengan fecalith)

Bakteriologi
Apendisitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus
didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang
mengalami perforasi.

Flora normal pada apendiks sama dengan bakteri pada
Colon normal. Flora pada apendiks akan tetap konstan seumur hidup kecuali
Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri
yang umumnya terdapat di apendiks, Apendisitis akut dan Apendisitis perforasi
adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dan
bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Apendisitis akut
Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob
Batang Gram (-)
Eschericia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella sp.
Coccus Gr (+)
Streptococcus anginosus
Streptococcus sp.
Batang Gram (-)
Bacteroides fragilis
Bacteroides sp.
Fusobacterium sp.
Batang Gram (+)
Clostridium sp.
Coccus Gram (+)


10


Enteococcus sp. Peptostreptococcus sp.

Peranan lingkungan: diet dan higiene
Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat
dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan
berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Apendisitis, penyakit
Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di
atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan
serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada
perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai
kecenderungan untuk timbul fecalith.
2.2.4 Patofisiologi
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma.
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian
proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa
apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi
mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak,
namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya
sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen
sekitar 60cmH
2
0. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang
dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi
gangrene atau terjadi perforasi.


Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut
dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.




11


Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal
tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum
setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut
dengan apendisitis supuratif akut.


Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang
diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila
dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.


Bila semua proses patofisiologi apendisitis berjalan lambat, omentum dan
usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa
lokal yang disebut Apendikularis infiltrat. Peradangan apendiks tersebut dapat
menjadi abses atau menghilang.
Apendikularis infiltrat merupakan tahap patologi Apendisitis yang dimulai
dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48
jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses
radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau Adnexa
sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis
jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk
abscess, Apendisitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi
tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah.
Kecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi
mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,
usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti Vesika urinaria,
uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila
proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul
peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup


12


kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu
penderita harus benar-benar istirahat (bedrest).
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.



























13


2.2.5 Manifestasi Klinis

Gejala apendisitis akut umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai
dengan nyeri perut yang didahului anoreksia.

Gejala utama apendisitis akut adalah
nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap,
kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam,
dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ
(Right Lower Quadrant). Variasi dari lokasi anatomi apendiks berpengaruh
terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; apendiks yang panjang dengan ujungnya
yang inflamasi di LLQ (Left Lower Quadrant) menyebabkan nyeri di daerah
tersebut, apendiks di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal
apendiks dapat menyebabkan nyeri testicular.

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi apendiks,
biasanya suhu naik hingga 38
o
C. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39
o
C. Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.
Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya
gejala apendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah
mendahului nyeri perut, maka diagnosis apendisitis diragukan.

Muntah yang
timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis.
1,5,7,8

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan
banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul
pada beberapa pasien terutama anak-anak.

Diare dapat timbul setelah terjadinya
perforasi apendiks.

Gejala apendisitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang
menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri
lokal pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis
difus biasanya bernafas mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien
dapat diobservasi dulu selama 6 jam. Pada penderita apendisitis biasanya
menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.

Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau
terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat
sehingga Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan


14


penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia.
Selanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri.
1,4
Apendisitis infiltrat didahului oleh keluhan apendisitis akut yang kemudian
disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik Apendicitis akut biasanya
bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan
dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih ke kuadran kanan, yang akan
menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia,
malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi
tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya
penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam
nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.

Tabel 2. Gejala Apendisitis Akut

Gejala*


Frekuensi (%)

Nyeri perut 100
Anorexia 100
Mual 90
Muntah 75
Nyeri berpindah 50
Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian
anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ
kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)
50
*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

2.2.6 Pemeriksaan Fisik
Anak-anak dengan apendisitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan
gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada akhirnya
jarang didiagnosis sebagai apendisitis, kecuali pada anak dengan apendisitis letak
retrocaecal. Pada apendisitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter
sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.



15


Penderita apendisitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha
kanan, karena pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang.
Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah apendiks sehingga nyeri perut
berkurang.
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih
tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu axillar dan
rektal sampai 1C.
Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering
terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendicitis infiltrat atau
adanya Appendicular abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan
bawah.
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa
disertai nyeri lepas. Defence muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci
diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan
bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada Appendicitis retrosekal atau retroileal
diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.
Jika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang
dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa
iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess)
juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas
massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT
(Rectal Toucher) sebagai massa yang hangat.
Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat Apendisitis perforata. Pemeriksaan
colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari
telunjuk, misalnya pada Apendisitis pelvika.
Pada Apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci
diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada
anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak Appendix.
Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:


16


Rovsings sign
Jika LLQ (Left Lower Quadrant) ditekan, maka terasa nyeri di RLQ
(Right Lower Quadrant). Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum.
Sering positif pada apendisitis namun tidak spesifik.
Psoas sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang
lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai
kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver
ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau
iritasi langsung yang berasal dari peradangan apendiks. Manuver ini tidak
bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen.
Obturator sign
Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak
kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian
pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan
articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini
positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri
pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Apendiks, abscess lokal,
iritasi M. Obturatorius oleh apendisitis letak retrocaecal, atau adanya
hernia obturatoria.

Gambar 5. Cara melakukan Obturator sign
Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)
Pemeriksa menekan di LLQ (Left Lower Quadrant) kemudian
melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan,
pasien merasakan nyeri di RLQ (Right Lower Quadrant).


17


Wahls sign
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat
dilakukan perkusi di RLQ (Right Lower Quadrant), dan terdapat
penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi.
Baldwins test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank
saat tungkai kanannya ditekuk.
Defence musculare
Defence musculare bersifat lokal sesuai letak apendiks.
Nyeri pada daerah cavum Douglasi
Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di
cavum Douglasi atau Apendisitis letak pelvis.
Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral
Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm
3
, biasanya
didapatkan pada keadaan akut, apendisitis tanpa komplikasi dan sering disertai
predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal
tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis apendisitis akut
harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm
3

pada apendisitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah
tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau
tanpa abscess.
CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis
oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai
meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan.
Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung
leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan
spesifisitas 90.7%.


18


Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari
saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari
iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi
Appendix, pada Apendisitis akut dalam sample urine catheter tidak akan
ditemukan bakteriuria.
Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis apendisitis.
apendiks diidentifikasi atau dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus
yang nonperistaltik yang berasal dari caecum. Dengan penekanan yang maksimal,
apendiks diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila
tanpa kompresi ukuran anterior-posterior apendiks 6 mm atau lebih.
Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran USG dari
apendiks normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler
yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis
apendisitis akut. Penilaian dikatakan negatif bila apendiks tidak terlihat dan tidak
tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis apendisitis akut
tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga
abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita-wanita usia
reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan
transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit
ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis
apendisitis akut dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96%
dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan
wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut.
1

USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada
pemakai. Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya
periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi Tuba fallopi, benda asing
(inspissated stool) yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas
apendiks mungkin tidak tertekan karena proses inflamasi apendiks yang akut
melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif palsu dapat terjadi bila
apendisitis terbatas hanya pada ujung apendiks, letak retrocaecal, apendiks dinilai


19


membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila apendiks mengalami perforasi
oleh karena tekanan.

Gambar 6. Ultrasonogram pada potongan longitudinal Apendisitis

Pemeriksaan radiologi
Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis apendisitis akut, tetapi
dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien
apendisitis akut, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal
ini merupakan temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada
foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis. Pemeriksaan ini
dilakukan terutama pada anak-anak.

Tanda tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan,
mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan caian
udara di sekum atau ileum).
Foto polos pada apendisitis perforasi :
a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran
kanan bawah.
b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum.
c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.
d. Skoliosis ke kanan
e. Tanda tanda obstruksi usus seperti garis garis permukaan cairan akibat
paralisis usus usus lokal di daerah proses infeksi.
Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umumnya,
artinya dapat disebabkan oleh bermacam macam kausa.
3



20


Foto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih
dari proses pneumoni lobus kanan bawah.
Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan
radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat
daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT
Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess apendiks untuk melakukan
percutaneous drainage secara tepat.
Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada
penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada caecum dan
apendiks yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara
50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek appendisitis harus
dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda
atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.
1,4,7


Gambar 7. Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Apendiks (panah) dengan
appendicolith
Laparoscopy
Laparoscopy adalah Suatu tindakan dengan menggunakan kamera
fiberoptic yang dimasukan dalam abdomen, apendiks dapat divisualisasikan
secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila
pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada apendiks maka
pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan apendiks.
Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk
diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran
histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa


21


belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal
dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak
dilakukan operasi.
2.2.8 Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek apendisitis akut dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya
ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy,
dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan apendiks dan hasil PA
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.

Tabel 3. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.

Gejala Klinik Value
Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri lepas 1
Febris 1
Lab Leukositosis 2
Shift to the left 1
Total poin 10
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6
maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.


22


2.2.9 Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari apendisitis akut pada dasarnya adalah diagnosis
dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk
suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan
fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari
berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang
mengakibatkan perubahan yang sama seperti apendisitis akut.
Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun
pada umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh
Apendisitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan
menjadi lebih buruk dengan pembedahan.
Diagnosis banding Apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi
anatomi dari inflamasi Apendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai
yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien.
1. Crohn disease
Teraba massa pada perut kanan bawah disertai nyeri dikarenakan terdapat
inflamasi usus halus, nyeri menetap, terlokalisir. Terdapat diare, LED
meningkat, terdapat anemia ringan. Pemeriksaan USG. terdapat ulkus
aptosa.
2. Tumor sekum
Berat badan menurun, anoreksia, anemia, malaise, perubahan buang air
besar (konstipasi atau diare), perubahan diameter feses (berawarna merah,
kehitaman, bercampur lendir), timbul rasa nyeri, mual, muntah, massa
pada kuadran kanan bawah,
3. Torsi kista ovarium
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam
rongga pelvis pada pemeriksaan perut, vaginal toucher, atau rectal toucher.
Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat memastikan diagnosis.
4. Amebiasis intestinal
Teraba massa biasanya pada sigmoid atau sekum. BAB berdarah, nyeri
terlokalisir,



23


2.2.10 Penatalaksanaan
Terapi Appendikular infiltrat pada anak-anak, kebanyakan adalah
konservatif yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan intravena,
dan pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) bila diperlukan. Konservatif
berlangsung selama 6 hari di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan
appendectomy elektif setelah 4-6 minggu kemudian untuk mencegah
kemungkinan risiko rekurensi dan perforasi yang lebih luas. Dari hasil penelitian
komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservatif terlebih dahulu lebih
sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti cedera pada
ileum (Ileal injury), abses intrabdominal, infeksi karena luka saat operasi.
Sehingga terapi non-operatif pada appendicular infiltrat yang diikuti dengan
appendectomy elektif merupakan metode yang aman dan efektif. Terapi tersebut
sama dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservatif terlebih dahulu yang
diikuti dengan appendectomy elektif. Hal ini dikarenakan untuk mencegah
komplikasi post operasi dan risiko dari prosedur pembedahan yang besar
(extensive).

Pada anak-anak, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang
menjadi abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa,
appendectomy direncanakan pada apendikular infiltrat tanpa pus yang telah
ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif
terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8
minggu kemudian dilakukan appendectomy.
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa
yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini
dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika
peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga
penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,
semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.
Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini
adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan
mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam


24


massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena
massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi
berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah
didrainase.

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.
Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis
purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas
disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi
lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja.
Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan
pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik
sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah
tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita
boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar
perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi
perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu
dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta
bertambahnya angka leukosit.
Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya
dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena
dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan
pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka
lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan
bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih
bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit
perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan
atau pun tanpa peritonitis umum.


25


Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak
kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak
membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.
Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka
luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada
periapendikular infiltrat :
1. Total bed rest
2. Diet lunak bubur saring
3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang
aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang,
yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau
sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi
dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada
keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan
laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat
dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.
Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi.
Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi
perforasi maka harus dipertimbangkan appendectomy. Batas dari massa
hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa
mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah
terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.


Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana
nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara
ekstraperitoneal, bila apendiks mudah diam.
bil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi.
Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika
dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan
selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa
drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drai
dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik


26


sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek
pengecilan abses tiap hari penderita di RT
Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :
LED
Jumlah leukosit
Massa
Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :
1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri
abdomen
2. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan
suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler).
Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat.
Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa
tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula.
3. Laboratorium : LED kurang dari 20/jam, Leukosit normal
Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :


1. Bila LED telah menurun kurang dari 40/jam
2. Tidak didapatkan leukositosis
3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang
massa sudah tidak mengecil lagi.
Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa
o Apakah penderita sudah bed rest total
o Pemakaian antibiotik penderita
o Kemungkinan adanya sebab lain.
Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada
perbaikan, operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini
berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah drainase.
Pembedahannya adalah dengan appendectomy, yang dapat dicapai melalui
insisi Mc Burney. Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan
penyulit peritonitis berupa appendectomy yang dicapai melalui laparotomi.



27


2.2.11 Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan
lekuk usus halus.
Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu
peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :


Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen
menyeluruh
Suhu tubuh naik tinggi sekali.
Nadi semakin cepat.
Defance Muskular yang menyeluruh
Bising usus berkurang
Perut distended
Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :
1. Pelvic Abscess
2. Subphrenic absess
3. Intra peritoneal abses lokal.
Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk
kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

2.2.12 Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan
morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi
bila appendiks tidak diangkat.








28