RUKUN TETANGGA (RT) 01 RUKUN WARGA (RW) 03

DESA JAYAMEKAR KEC. PADALARANG KAB. BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 01 RW 03 menerangkan bahwa :
Nama
: ................................................
Tempat Tgl. Lahir : ................................................
Jenis Kelamin
: ................................................
Agama
: ................................................
Pekerjaan
: ................................................
Alamat
:Kp. Purabaya RT 01 RW 03 Desa Jayamekar
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
Terhitung mulai tanggal .............................................Pindah ke RT .................RW .................
Desa/Kelurahan.......................................................Kecamatan.................................................
Kabupaten/kota ..........................................
Dengan alasan ........................................................................................................................
Keluarga yang menjadi tanggungan ..................orang yaitu :

No

NAMA

L/P

TEMPAT TGL
LAHIR

STATUS
KELUARGA

KET.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Reg. No .....................
Mengetahui,
Ketua RW 03

DEDI

Purabaya ..............................2014
Ketua RT 01

DIDIN SAEPUDIN