REFLEKSI KASUS

DOKTER MUDA FKIK UNWAR

BAGIAN RADIOLOGI
RSUD SANJIWANI GIANYAR


Nama Dokter Muda : Ida Ayu Gde Deviyanti Utari M
NIM : 0970121050

Identitas Pasien
Nama : I Wayan Paluk
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang

Anamnesa
Keluhan utama : nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan nyeri
pinggang. Nyeri pinggang dikatakan sudah sejak tiga tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri pinggang dirasakan pada kedua sisi tetapi dirasakan lebih berat pada pinggang
bagian kiri. Nyeri dirasakan memberat sejak dua bulan yang lalu, dimana pasien merasa nyeri
pinggang memberat saat beraktivitas dan dirasakan nyeri berkurang saat berbaring. Nyeri
yang dirasakan hanya di bagian pinggang, tidak menjalar ke organ lainnya. Pasien juga
mengeluh akhir-akhir ini saat buang air kecil terasa seret dan warna urinnya keruh seperti teh.

Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien mengatakan nyeri pinggang yang dirasakan hilang timbul sejak tiga tahun yang
lalu. Kurang lebih satu tahun yang lalu dirinya saat buang air kecil sempat keluar darah
sebanyak dua kali, keluar pasir dan batu. Biasanya jika nyeri pinggangnya muncul pasien
hanya berbaring di tempat tidur dan biasanya keluhan dirasakan dapat berkurang, tetapi jika
keluhan nyerinya terlalu berat dirasakan pasien berobat ke dokter umum. Riwayat hipertensi,
asma, diabetes, penyakit jantung, TBC disangkal. Tetapi pasien mengatakan mempunyai
riwayat asam urat. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien tinggal bersama istri, anak, menantu, cucu, keluarga adik kandungnya, dengan
jumlah anggota keluarga dua belas orang termasuk pasien. Di dalam keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes, asma, penyakit
ginjal, penyakit jantung, TBC dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial :
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan dikatakan baik. Pasien sejak keluhan
dirasakan memberat tidak bekerja lagi, saat ini pasien hanya melakukan aktivitas di rumah
seperti membantu membersihkan halaman rumah. Pasien mengaku memiliki kebiasaan
minum kopi dan teh sejak lama dari umur 30 tahun tetapi semenjak 3 tahun yang lalu pasien
sudah tidak mengkonsumsi kopi. Dahulu dalam sehari pasien bisa mengkonsumsi kopi
sebanyak 4-5 kali tetapi jarang mengkonsumsi air putih. Selain itu, pasien juga memiliki
riwayat sering mengkonsumsi jeroan, kebiasaan merokok dan minum alkohol.

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Temperatur : 36.9
0
C
Respirasi : 24 kali/menit

Status General
Kepala : normochepali
Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+) isokor
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : Fremitus taktil (+) normal
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis (-)
Palpasi : kuat angkat iktus kordis (-)
Perkusi : Batas atas PSL ICS 2 kiri
Batas pinggang MCL ICS 3 kiri
Batas kanan PSL ICS 4 kanan
Batas kiri AAL ICS 5 kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), ballotment d/s (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (+) d/s
Ekstremitas : hangat di keempat regio (+), edem (-)

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : DL, GDS, SGOT/SGPT, BUN/SC, Elektrolit, Faal
Hemostasis
2. EKG
3. Radiologi
- Foto thorax PA
Mediastinum : tak melebar/deviasi, aorta elongasi.
Cor : CTR <50%, bentuk normal.
Pulmo : Hillus tak menebal.
Corakan Bronkhovaskuler normal, infiltrat (-).
Hemidiafragma dekstra scalloping.
Skeletal tak tampak kelainan.
Kesan : cor, pulmo tak tampak kelainan


- Foto Polos Abdomen (BNO)
Distribusi udara sampai ke distal colon.
Tidak tampak loop-loop usus, herring bone maupun stepladder
appearance.
Tampak bayangan batu radioopak di paravertebra kanan dan kiri
(staghorn) setinggi CV T12-L2.
Psoas line intak
Pre peritoneal fat line intak
Osteofit pada CV T11-L4 disertai penyempitan discus intervertebralis
L2-3 dan L3-4 dan scoliosis sinistroconvex lumbalis
Kesan : Nephrolithiasis bilateral (staghorn)
Spondyloarthrosis thoracolumbalis
Scoliosis Sinistroconvex lumbalis



- USG Urologi
Kedua ginjal : bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak
dilatasi. Tampak bayangan batu di dalamnya.
VU : cukup terisi urine. Tidak tampak bayangan batu di dalamnya.
Prostat : membesar, batas tegas, tepi reguler, ukuran 4,9x5,5x5 cm
(70cm
3
)
Kesan : Nephrolithiasis bilateral (staghorn)
BPH







Diagnosis
Nephrolithiasis bilateral (staghorn)