SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : INDRA SYARIN
!enis Ke"amin : La#i$"a#i
Tem%at Tg" Lahir : & ' (ei )*+,
Kebangsaan : Ind-nesia
Agama : Is"am
N-.KTP : /*.+)/'.)0/01/./2+0
A"amat : !". S3rabaya N-.'1 RT /+ R4 /) Ke". Pagesangan Ke5. (ataram
N3sa Tenggara 6arat
Dengan ini saya menyata#an dengan ses3ngg3hnya& bahwa saya %ada hari Kamis& tangga" )/ ebr3ari 7/)/&
te"ah #ehi"angan S3rat$s3rat Serti8i#at As"i atas sebidang Tanah& s3rat yang hi"ang terseb3t bera"amat di !".
Km%. (3ara 6ahari Gg. Sam3dra II RT //)/9/)2 N-. 2, Ke". Tan:3ng Pri-# Ke5. Tan:3ng Pri-#& !a#arta
Utara& dengan "3as tanah yang dima#s3d se"3as;are& s3rat terseb3t tertangga" 0 (ei )***& <-t- =-%y
Serti8i#at Ter"am%ir> hi"ang da"am %er:a"anan di se#itar 4i"ayah Tan:3ng Pri-#.
Demi#ian s3rat %ernyataan #ehi"angan ini& saya b3at dengan sebenar$benarnya& dan bi"a di#em3dian hari
ternyata tida# benar <La%-aran Pa"s3> ma#a saya bersedia dit3nt3t ses3ai dengan h3#3m yang ber"a#3 dan
tida# a#an me"ibat#an A%arat Pemerintah setem%at& termas3# Sa#si$sa#si& dan Peng3r3s RT9R4& dan bi"a
A%arat Pemerintah <Piha# Ke"3rahan di%anggi" sebagai Sa#si -"eh Piha# Ke%-"isian& saya a#an
mendam%inginya>.
(ataram& /, (aret 7/)2
Yang (enyata#an
Indra Sya8rin
Sa#si ? sa#si :
). ). ;;;;;;;; ;;;;;;;.
7. 7. ;;;;;;;; ;;;;;;;.
(engetah3i :
N-m-r : N-m-r :
Tangga" : Tangga" :
KETUA RUKUN 4ARGA //)2 KETUA RUKUN TETANGGA //))
KELURAHAN TG. PRI@K KELURAHAN TG. PRI@K