Nama Pasien : __________________

Alamat
: __________________
Jenis Kelamin : P / L
Umur
: ____________ tahun
Tekanan Darah: ____________ mmHg
Riwayat Penyakit: _______________
_______________________________
Nama Operator: _________________

KARTU STATUS
PASIEN
KERSOS FKG UI 2012

5
V

IV

III

2
II

1
I

II

III

IV

IV

III

II

II

III

IV

*Tabel diisi dengan keterangan: KE, KD, KMP, GR dan GP

Diagnosis
: __________________________________________________
Rencana Perawatan : __________________________________________________
__________________________________________________
Sulawesi Temgah, Juli 2012
Supervisor,
Operator,
( __________________ )

( __________________ )

KARTU STATUS
PASIEN
KERSOS FKG UI 2012

Nama Pasien : __________________

Alamat
: __________________
Jenis Kelamin : P / L
Umur
: ____________ tahun
Tekanan Darah: ____________ mmHg
Riwayat Penyakit: _______________
_______________________________
Nama Operator: _________________

5
V

4
IV

3
III

2
II

1
I

1
I

2
II

3
III

4
IV

5
V

V
5

IV
4

III
3

II
2

I
1

I
1

II
2

III
3

IV
4

V
5

*Tabel diisi dengan keterangan: KE, KD, KMP, GR dan GP

Diagnosis
: __________________________________________________
Rencana Perawatan : __________________________________________________
__________________________________________________
Sulawesi Tengah, Juli 2011
Supervisor,
Operator,
( __________________ )

( __________________ )