Anda di halaman 1dari 1

Nomor : Istimewa

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah

Kepada Yth. Bapak Dekan
Fakultas Teknik Unsyiah
di-
Darussalam

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Roja Apriadi
NIM : 1104104010086
Tempat/Tgl Lahir : Lhoknga/06 April 1993
Jurusan : Teknik Arsitektur
Alamat : Dusun Lampulo Desa Weuraya Kec. Lhoknga

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya untuk
memberikan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa
Fakultas Teknik Unsyiah pada semester III ( tiga ) tahun akademik 2012/2013,
surat ini saya gunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua.

Nama : Rosna
NIP : 19660107 198703 2 011
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Pangakat / Gol : Penata Muda TK I, III/b
Alamat : Dusun Lampulo Desa Weuraya Kec. Lhoknga

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Darussalam,19 desember2012
Dosen Pembimbing Akademik, Pemohon,



Ir. Azhar Abdullah Arif, MT ROJA APRIADI
NIP :197207081998021001 NIM : 1104104010086