Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Nurul Rezki Fitriani Azis
TempatTgl !ahir : Bontang" #$ %ktober #$$#
N&M : ' ### ($ #($
)ni*+Akademi,ek+Tinggi : -asanuddin
&nstitut
.urusan /rog+ ,tudi : Kedokteran )mum
,emester : $
,tatus : Belum Menikah
Alamat Asal : .l+ Kutai # -%/ 0& No+12 ke3amatan 4unung 5lai" Bontang
Kalimantan Timur
Alamat ,ekarang : .l+ Telkom 6 Blok '# no+ 78" Makassar" ,ulawesi ,elatan
No+ -andphone : (7169:2862((
;engan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal " 17 April 1(#9" bahwa saya dalam
keadaan sehat <asmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun+ Ber<an<i
bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau
pendidikan saya.
;emikian surat per<an<ian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya+
,amarinda" 17 April 1(#9
/emohon
Nurul Rezki Fitriani Azis
N&M+ ' ### ($ #($
Materai
6000