Anda di halaman 1dari 1

LAMPI RAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMI NI STRASI KEPEGAWAI AN NEGARA


NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /UN10.7/AK/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a : DEWI SUSANTI, SE.M.S.A
2. N I P : 197212222005012002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata-Gol. IIIc
4. J a b a t a n : Ka.Subbag Akademik
5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. N a m a : GLADISH RINDRA SUKMADEWI, S.Ked
Nomor Induk Mahasiswa : 120070200011022
Adalah benar siswa/ peserta kursus/ mahasiswa :
7. PadaSekolah / Kursus/ Kuliah : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.
8. Tingkat / Semester : 5 / X
9. Pada tahun pelajaran : 2013/2014
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
10. N a m a : GURUH IRIANTO, SH
11. N I P/N R P : 62090501
12. Pangkat, golongan ruang : Ajun Komisaris Polisi Gol. III/C
13. Instansi : Polri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.


Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha
Ka.Sub.Bag. Akademik




DEWI SUSANTI, SE.,M.SA
NIP. 197212222005012002