FORMULIR PENDAFTARAN

CALON KETUA HIMATEMIA

PERIODE 2014 2015
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2, Nim
3. Jurusan
4. TTL
5. No. Hp
6. Alamat

:
:
:
:
:
:

PENDIDIKAN
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. PT

:
:
:
:

Lulus Tahun :
Lulus Tahun :
Lulus Tahun :
Lulus Tahun :

PENGALAMAN ORGANISASI
1. .. Jabatan . Tahun .
2. .. Jabatan . Tahun .
3. .. Jabatan . Tahun .
4. .. Jabatan . Tahun .
5. .. Jabatan . Tahun .
PENGALAMAN KEGIATAN
1. .. Di . Tahun .
2. .. Di . Tahun .
3. .. Di . Tahun .

, / ../ 2014

Foto
3X4

)
Nim.