Anda di halaman 1dari 23

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN
COMBUSTIO
















KATA PENGANTAR

Alhamdulilah, puji syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, yang
telah memberikan karunia dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah dengan judul Makalah Asuhan Keperawatan Combustio. Makalah ini disusun
untuk memenuhi tugas keperawatan dewasa. Makalah ini memuat dan mengulas
Asuhan Keperawatan Combustio. Makalah ini dapat terselesaikan berkat kerjasama
kelompok dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk ini kami mengucapkan banyak terima
kasih yang sebanyak-banyaknya kepada yang terhormat :
1. .........................materi Asuhan Keperawatan Combustio.
2. Teman teman S1 Keperawatan dan semua pihak yang telah membantu kami
dalam makalah ini.
Kami menyadari sepenuhnya, bahwa hasil penulisan ini masih jauh dari sempurna
karena keterbatasan waktu dan kemampuan. Oleh karena itu kami, mengharapkan kritik
dan saran yang membangun guna kesempurnaan dan perbaikan penulisan ini agar lebih
mendekati hasil yang optimal.
Akhir kata kami berharap semoga penulisan Makalah Asuhan Keperawatan
Combustio bermanfaat bagi semua pihak.


Semarang, Desember 2011

Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Luka bakar merupakan masalah yang sangat signifikan oleh karena itu
perlu penanganan yang spesifik dan membutuhkan tenaga medis yang
profesional.
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di AS setiap
tahunnya. Dari kelompok ini, 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat
jalan dan 100 riu pasien di rawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang
meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang
berhubungan dengan luka bakar. 1 juta hari hilang setiap tahunnya karena luka
bakar. ( brunner & suddarth, 2002).lebih separuh dari kasus luka bakar yang
dirawat di rumah sakit seharusnya dapat di cegah.
Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda
dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar
yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar dari pada
di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan
dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum
perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan
berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi
organ yang menyertai.
Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini
untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka
dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata
harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Perawat dapat
memainkan peran yang aktif, pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan
mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan mempromosikan tentang
pengamanan kebakaran.

B. Tujuan
Tujuan Umum : untuk mengetahui dan menjelaskan combustio
Tujuan Khusus
1. Menjelaskan dan mendeskripsikan konsep dasar dan konsep asuhan
keperawatan dari combustio.
2. Mengidentifikasikan diagnosa keperawatan dan Menyusun intervensi
keperawatan combustio.
3. Menyusun intervensi keperawatan pada combustio.
4. Melakukan implementasi pada pasien combustio.
5. Melakukan evaluasi keperawatan combustio.





BAB II
KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai penahanan
penting dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang
menerima rangsangan panas, dingin rasa sakit, halus dan sebagainya. Kulit yang
berfungsi menjaga stabilitas suhu badan dan mencegah penguapan air yang
berlebihan. Dalam hal pencegahan infeksi, kulit merupakan pelindung yang
menghalangi masuknya mikroba dan bahan-bahan asing lain yang mempunyai
sifat patogenik. Kulit sebagai alat ekskresi kelenjar minyak (anonim, 2008)
Combustio adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001)
B. Etiologi
Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :
1. Panas (thermis) misalnya :
a. Api
b. Air panas
c. Minyak panas
d. Logam panas
e. Pasir
f. Aliran listrik
g. Suhu yang tinggi
2. Zat kimia (chemist) misalnya :
a. Lisol
b. Alkohol
c. Kreolin
d. Nitrat
e. Prostek
f. Pepsida
g. Asam kuat
3. Sinar (radiasi) misalnya :
a. Sinar matahari
b. Sinar leser
c. Sinar X (rontgen)
Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara luka :
1. Keluasan luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur pasien
4. Agen penyebab
5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyertai
6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal, dll.
7. Obesitas
8. Adanya trauma inhalasi
Fase luka bakar
a) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b) Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga
sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau organ organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c) Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
(Brunner & suddarth, 2002)
C. Patofisiologi
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel
darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia.
Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan
serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.
Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan
karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada
luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat
III.
Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan
fisiologi. diantaranya adalah
1. Hilang daya lindung terhadap infeksi.
2. Cairan tubuh terbuang
3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu
4. Kelenjat keringat dan uap
5. Banyak kehilangan reseptor sensori
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan
menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan
hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa
kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh
beberapa faktor antara lain :
a. Peningkatan mineralo kortikoid
1) Retensi air, natrium dan klorida
2) Ekskresi kalium
b. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan
protein dari pembuluh darah.
c. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume cairan
akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang
selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium.
Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit
tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh
menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi
terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk
mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.
Burn shock (syok hipovolemik). Burn shock atau shock luka
bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka
bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi
sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Brunner & suddarth, 2002) adalah
berupa :
1.) Respon kardiovaskuler
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui
kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan
protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan
curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi
pada organ mayor dan edema menyeluruh.
2.) Respon renalis
Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke
ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran
urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan
intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan
memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi
cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke
intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis.
3.) Respon gastro intestinal
Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20%
adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh
kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon
endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan
mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan
resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali
normal pada 24 48 jam setelah luka bakar.
4.) Respon imunologi
a.) Respon barier mekanik
Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting
dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas
kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam
tubuh.
b.) Respon imun seluler.


D. Pathways
Hb tidak
mampu
mengikat O
2
Ob. Jalan nafas
Gagal nafas
Jalan nafas
tidak efektif
Hipoxia otak
Cairan intravaskuler
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
Gangguan sirkulasi makro
Kekurangan
volume cairan
Gangguan
perfusi jaringan
Oedema laring
CO mengikat
Hb
Peningkatan
pembulu darah
kapiler
Ektravasasi cairan
(H, O, elektrolit,
protein)
Tekanan onkotik
Pada
wajah
Kerusakan kulit
Diruang tertutup
Kerusakan
mukosa
Keracunan gas
CO
Penguapan
Nyeri
Resiko tinggi terhadap
infeksi
Kerusakan
integritas kulit
Biologis
Psikologis
Luka bakar
Kurang
pengetahuan
Ansietas
Bahan kimia
Thermis Radiasi
Listrik
E. Manifestasi kliniks
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang combustio maka perlu mempelajari :
1. Luas luka bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara role of nine yaitu dengan
tubuh 9% yaitu yang terjadi antara :
a. Kepala dan leher : 9%
b. Dada dan perut : 18%
c. Punggung hingga pantat : 18%
d. Anggota gerak atas masing-masing : 18%
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18%
f. Perineum : 18%



2. Derajat luka bakar
a) Grade I
Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit
kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi menyengat. Jaringan yang
rusak hanya epidermis, lama sembuh 5 hari dan hasil kulit kembali normal.
b) Grade II
a. Grade IIa
Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan
kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau
kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh 7 14 hari dan hasil kulit
kembali normal atau pucat.
b. Grade IIb
Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat
saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh 14-
21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.
c) Grade III
Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu
abu gelap atau hitam, tampak retak retak atau kulit tampak terkelupas,
avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri.
Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.
d) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.
3. Pengelolaan luka bakar
a. Luka bakar ringan
1.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 15% pada orang dewasa
2.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 10% pada anak
3.) Luka bakar grade III luasnya kurang 2%
b. Luka bakar sedang
1.) Luka bakar grade II luasnya 15-25% pada orang dewasa
2.) Luka bakar grade II luasnya 15-20% pada anak
3.) Luka kabar grade II luasnya kurang 10%
c. Luka bakar berat
1.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25% pada orang dewasa
2.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20% pada anak
3.) Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10%
4.) Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit,
genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi
luka bakar dengan komplikasi berat dan menderita DM.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan dignostik
a) Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum,
Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas
darah (bila diperlukan), dan lain lain.
b) Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
c) EKG
d) CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
2. Pemeriksaan diagnostik:
a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c) Gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
3. Obat-obatan
a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.
c) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d) Antasida : kalau perlu
G. Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
1) Udara panas, mukosa rusak, oedem dan obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin, iritasi,
Bronkhokontriksi, obstruksi, gagal nafas.
b. Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan Baxter.
a. Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.
c. Kebutuhan faal:
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
a) Tulle.
b) Silver sulfa diazin tebal.
c) Tutup kassa tebal.
d) Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat obatan:
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang. (Smeltzer, Suzanne
C dan Brenda G Bare. 2001).
BAB III
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
(syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
4. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus
lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku;
penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
8. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
9. Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap
3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.
C. Rencana asuhan keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka
Tujuan : pengurangan atau pengendalian rasa nyeri
Kriteria hasil :
a. Menutup preparat analgetik untuk prosedur perawatan luka yang spesifik
atau aktivitas fisioterapi
b. Menyatakan rasa nyeri yang minimal
c. Tidak memberikan petunjuk fisiologis atau nonverbal bahwa rasa nyerinya
sedang atau berat
d. Menggunakan tindakan pengendalian nyeri seperti inhalasi gas nitrous
oksida, tehnik relaksasi untuk membantu koping pasien terhadap nyeri yang
dialami.
Intervensi :
a) Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati indikator nonverbal yang
menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardi yang mengepal.
b) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim yang terjadi
pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk pengendalikan nyeri.
Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa nyeri
c) Berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
d) Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan tehnik
relaksasi, amajinasi dan distraksi.
e) Kaji dan catat respon pasien terhadap intervensi
Rasional :
a. Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar untuk
mengkaji respon terhadap intervensi
b. Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak di
ketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri kepada pasien
c. Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah
parah
d. Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan
berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri
e. Respon pasien membantu kita untuk menghasilkan tehnik pengendalian
nyeri yang ter baik bagi pasien
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap
Tujuan: pemeliharaan saluran nafas yang paten dan bersihan saluran nafas
adekuat
Kriteria hasil:
a. Jalan nafas paten
b. Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer
c. Frekuensi respirasi, pola dan bunyi nafas formal
Intervensi:
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas melalui pemberian posisi pasien yang
tepat, pembuangan sekresi, dan jalan nafas artifisial bila diperlukan
b. Berikan oksigen yang sudah di lembabkan
c. Dorong pasien agar mau membalikan tubuh, batuk dan nafas dalam.anjurkan
agar pasien menggunakan spirometri insentif.tindakan pengisapan jika
diperlukan
Rasional:
a. Jalan nafas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi
b. Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorasi
c. Aktifitas ini meningkat mobilisasi dan pembuangan sekresi
3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
Tujuan : pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan perfusi
organ-organ vital
Kriteria hasil :
a. Kadar elektrolit serumberada dalam batas normal
b. Tekanan darah lebih tinggi dari 90/60 mmHg.
c. Haluaran urin barkisar antara 0,5 dab 1.0 ml/kg/jam
d. Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat, jenis
dalam batas normal
Intervensi :
1.) Amati tanda-tanda vital (yang mencakup tekana vena sentral atau tekanan
arteri pulmonalis jika perlu), hahaluaran urin, dan waspada terhadpa tanda-
tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.
2.) Pantau haluran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan
pasien setiap hari.
3.) Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang
tepat sesuai dengan program medik.
4.) Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, fosfat dan
bikarbonat.
5.) Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang
terbakar.
Rasional :
a) Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka
bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan.
b) Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal,
kecukupan penggentian cairan dan kebutuhan serta status cairan.
c) Pemberian cairan yang adekuat di perlukan untuk mempertahankan
keseimbangan cairan dan elekrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.
d) Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi
dalam periode pasca luka bakar.
e) Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.
4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit
Tujuan : tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik
Kriteria hasil :
a. Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.
b. Hasil kultur darah, urin dan sputum normal.
c. Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan sepsis.
Intervinsi :
1) Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.
2) Inpeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang purulen
atau perubahan warna.
3) Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivits.
4) Berikan antibiotk sesuai dengan preskripsi medik.
5) Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dengan ketentuan medik. Kaji
respon.
Rasional :
a.) Tehnik aseptik akan meminimalkan risiko kontaminasi silang dan
penyebaluaskan bakteri.
b.) Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.
c.) Peningkatan jumlah leukosit menunjukan infeksi. Pemeriksaan kultur dan
sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan antibiotik yang tepat
yang harus diberikan.
d.) Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.
e.) Preparat ini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan dalam
keadaan sepsis.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
Tujuan : integritas kulit tampak membaik
Kriteria hasil :
1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan
dan trauma.
2) Luka yang terbuka warnanya merah muda, memperlihatkan respitelialisasi
danbebas infeksi.
3) Kulit terlunasi dan elastis.
Intervensi :
a.) Bersihkan luka, tubuh dna rambut setiap hari
b.) Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.
c.) Oleskan preparat antibiotik dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan
medik
d.) Cegah penekanan,infeksi dan mobilisasi pada autograft.
e.) Berikan nutrisi yang memadai.
f.) Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk,
pelekatan graft yang jelek atau tauma kepada dokter.
Rasional :
1) Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi klonisasi bakteri.
2) Perawatan akan memperceapat kesembuhan luka.
3) Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat
kesembuhan.
4) Tindakan in akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.
5) Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang
normal dan kesembuhan.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.
Tujuan : pasien dan keluarga mengungkapkan pemahaman penanganan luka
bakar
Kriteria hasil:
a. Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang
berbeda
b. Menyatakan periode waktu yang reolistik untuk mencapai kesembuhan
c. Pasien dan keluarga turut berpartisipasi dalam menyusun rencana
penatalaksanaan jika di perlukan
Intervensi:
a. Kaji persiapan pasien dan keluarga untuk belajar
b. Jajaki pngalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan
perawatan dirumah sakit dan penyakit
c. Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan kelurganya
d. Jelaskan pentingnya berpatisipasi pasien dalam perawatan untuk
memperoleh hasil-hasil yang optimal
e. Jelaskan nama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar
Rasional :
a. Terbatasnya pendidikan mengurangi kemampuan pasien dan kelurganya
untuk menerima informasi
b. Informasi ini memberikan data-data dasar untauk penjelasan dan indikasi
yang menunjukan harapan pasien serta keluarganya
c. Mengetahui apa yang akan terjadi mempersiapkan pasien dan kelurganya
dalam menghadapi kejadian mendatang
d. Informasi ini memberikan yang spesifik kepada pasien
e. Kejujuran meningkatkan harapan realistik. (Brunner & suddarth, 2002)
DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2008). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga Universitas Press. Surabaya :
EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan)
Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Donna, (1991) . Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta :
EGC
Irna Bebah RSUD Dr. Soetomo. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasi Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Moenajat, (2007). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta .
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC