Anda di halaman 1dari 38

CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM



FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA



Nama mahasiswa :

Tempat praktek :

<!--[if !vml]-->
<!--[endif]-->Tanggal :



<!--[if !supportLists]-->I. <!--[endif]-->Identitas diri klien

Nama :Nn.F Suku : -

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan : -

Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang Tanggal pengkajian: 22 November 2011

Agama : islam Sumber Informasi: Klien

<!--[if !supportLists]-->II. <!--[endif]-->Riwayat penyakit


1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia


2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi


3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini


4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini




5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

<!--[if !supportLists]-->III. <!--[endif]-->Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan
berkurang hanya menghabiskan porsi.



Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Pola eliminasi

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi feses keras

<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur





<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Pola aktifitas dan latihan:



Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->

Mandi <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->

Toileting <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->

Berpakaian <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->

Mobilitas di tempat tidur <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->

Berpindah <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->

Ambulasi/ROM <!--[if
!supportLists]-
-> <!--
[endif]-->


0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal



<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun pada
malam hari kerana mual



<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal





<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya





<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal



<!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

<!--[if !supportLists]-->10. <!--[endif]-->Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian



<!--[if !supportLists]-->11. <!--[endif]-->Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya







<!--[if !supportLists]-->IV. <!--[endif]-->Pemeriksaan fisik


Pernafasan

Inspeksi :

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Bentuk Dada

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Simetris Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest

Barrel Chest



<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Pola Nafas

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Frekwensi Nafas :22 x/menit

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reguler Cheyne Stokes
Kussmaul

Ireguler Biot Apnea

Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain



<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Gerakan Pernafasan

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Intercostal Supra Clavicula
Tracheal Tag lain-lain

Substernal Suprasternal Flail Chest



Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi ..

Menurun Lokasi ..

Lain-lain



Perkusi :

Batas Kanan :

Batas Kiri :



Auskultasi :

Bunyi Nafas

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Normal

Vasikuler di .

Bronchial di .

Broncho vesikuler di .

<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Abnormal

Stridor Lokasi ..

Wheezing Lokasi ..

Rales Lokasi ..

Ronchi Lokasi ..

Krepitasi Lokasi ..

Friction Rap Lokasi ..

<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Resonen lokal

Pectoreloguy

Bronchofoni

Egofoni







<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Alat Bantu Pernafasan

Nasal Bag and Mask Tracheostomi

Masker Respirator




Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Tak tampak

Tampak, letak :



Pulsasi Jantung :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tak tampak

Tampak, letak :

Palpasi :

Iktus :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tak teraba

Teraba, letak : .

Pulsasi Jantung :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tak teraba

Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.



Getaran / Thrill :

Ada Fase, Letak .

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak ada.



Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :



Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

Bunyi Jantung IV :Normal



Bising Jantung :

Mitral

Aorta

Trikuspidal

Pulmunal

Defect Septal

Gerakan Perikard





<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Nadi

Frekuensi = 98 x/menit

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reguler Kuat

Irreguler Lemah



<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Irama :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Normal : Reguler Irreguler

Abnormal :



<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Tekanan Darah 110/70 mmHg



<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bunyi Jantung : Normal

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Tambahan Ada Tidak, jenis .



<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada



<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--
>Pembesaran Jantung : ya tidak

<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Nyeri
Dada : ya tidak

<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--
>Clubbing Finger : ya tidak




Persarafan

Tingkat Kesadaran :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->GCS :4,5,6

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 17





<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Refleks

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Normal Parese Hemi Parese

Babinsky Paraplegi Tetraplegi



<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Koordinasi Gerak : ya
tidak

<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kejang : ya
tidak

<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Lain-lain..




Penginderaan

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Mata (Penglihatan)

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Bentuk

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Normal Enoftalmus

Eksoptalmus Lain-lain

<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Visus ....

<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Pupil :

Isokor Unisokor

Miosis Midriasis

<!--[if !supportLists]-->d. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reflek Cahaya
Positif Negatif

<!--[if !supportLists]-->e. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gerak Bola Mata : Normal
Menyempit

<!--[if !supportLists]-->f. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Medan Penglihatan :
Normal Menyempit

<!--[if !supportLists]-->g. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Buta Warna : tidak
ya, jenis

<!--[if !supportLists]-->h. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Tekanan Intra Okuler :
Meningkat Tidak



<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Hidung (Penciuman)

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk :
Normal Denasi

<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gangguan Penciuman :
Ya Tidak



<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Telinga (Pendengaran)

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Aurikel : normal
anomaly keterangan .



<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Membran tympani

Terang Keruh Kemerahan

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Utuh Perforasi

<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Otorrhoea : Ya, Jenis ...... Tidak

<!--[if !supportLists]-->d. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gangguan pendengaran : ya
tidak

<!--[if !supportLists]-->e. <!--[endif]-->Tinitus : ya tidak



<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Perasa: Normal
Tremor Parese

Lain-lain, sebutkan



<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Peraba Normal
Kelainan, sebutkan ..




Perkemihan

Masalah kandung kemih

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak ada masalah Menetes Incontinensia

Oliguria Nyeri Retensi

Poliuria Panas Hematuria

Disuria Sering Nokturia

Pasang Kateter Sistostomi Nokturia

Produksi urine .ml/hari Frekuensi ..x/hari

Warna.. Bau Lain-lain




Pencernaan

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Mulut dan Tenggorokan

<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Selaput Lendir Mulut
Lembab Merah Stomatis

<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Lidah Hiperemik
Kotor lain-lain .

<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Rongga Mulut Tidak berbau
Berbau

Gigi bersih Gigi kotor

<!--[if !supportLists]-->d. <!--[endif]-->Tenggorokan :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Sakit menelan / nyeri tekan

Suilt menelan lain-lain ..

<!--[if !supportLists]-->e. <!--[endif]-->Abdomen

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Kenyal Tegang Kembung

Nyeri tekan, lokasi .

Bejolan, lokasi

<!--[if !supportLists]-->f. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--
>Pembesaran Hepar : ya tidak

<!--[if !supportLists]-->g. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Lien : ya
tidak

<!--[if !supportLists]-->h. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Asites : ya
tidak

<!--[if !supportLists]-->i. <!--[endif]-->Lain-lain ..



<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB . x/menit

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak Ada Masalah Diare Menelan

Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi

Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain

Obat Pencahar ya tidak

Lavemen ya tidak




Otot, Tulang Dan Integument

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> bebas terbatas

Kemampuan kekuatan otot

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Fraktur : Tidak ya lokasi

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Dislokasi : Tidak ya lokasi

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Haemotom : Tidak ya lokasi




<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Integumen

Warna kulit : Akral :

Ikterik Hangat

Siasonik Panas

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Pucat Dingin Kering

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Kemerahan Dingin Basah

Pigmentasi



<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Turgor : Elastik Tidak elastik



Tulang Belakang

Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan ..




Reproduksi


Laki-laki :

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kelamin Bentuk : normal tidak normal, Ket................

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor
Ket................




Perempuan :

Payudara

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk simetris asimetris

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Benjolan ya tidak



Kelamin

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk normal tidak

<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Keputihan ada tidak Keterangan ..



Siklus Haid 28 hari




Endokrin

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Faktor Alergi ya
tidak

Manifestasi

Cara mengatasi ..



<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Pernah mendapat Imunisasi

<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]-->
<!--[endif]--> BCG Polio DPT Hepatitis

Keterangan



<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Kelainan endokrin : ..



Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit



Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)











































ANALISA DATA



No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->Klien mengatakan
merasa mual

<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->Klien mengatakan
muntah 1x
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->klien mengatakan lemas
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->klien mengatakan tidak
ada nafsu makan
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->klien mengatakan sulit
menelan


o
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->Keadaan umum klien
lemah
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->RR:22X/menit
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->TD:110/70mmHg
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->N;98x/menit
<!--[if !supportLists]-->- <!--
[endif]-->S:37c
Output
berlebihan(muntah)
<!--[if !vml]-->

<!--[endif]-->


Hilangnya cairan
ekstraseluler
<!--[if !vml]-->

<!--[endif]-->



Resiko tinggi deficit
volume cairan
berhubungan dengan
masukan cairan tidak
cukup(mual) dan
kehilangan cairan
berlebihan karena
muntah

Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit







DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah



PERENCANAAN KEPERAWATAN



No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA
TINDAKAN
RASIONAL
Resiko tinggi
deficit
volume
cairan
berhubungan
dengan
masukan
cairan tidak
cukup dan
kehilangan
cairan
berlebihan
karena
muntah

Setelah
tindakan
keperawatan
selama 2hari
kebutuhan
cairan dan
elektrolit
klien
terpenuhi
secara
adekuat
<!--[if !supportLists]--
>1. <!--[endif]--
>Manajemen cairan
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Anjurkan intake
oral

<!--[if !supportLists]--
>2. <!--[endif]-->
Monitoring cairan
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Monitor berat
badan
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Monitor intake dan
output
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Monitor mukosa
membran dan turgor
kulit
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Monitor kuantitas
urine
3. Monitoring vital
sign
4. Terapi intraven
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Kolaborasi untuk IV
1. Manajemen cairan
<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--
>Meningkatkan pemasukan cairan melalui oral
2.Monitoring cairan
Mengetahui perubahan yang terjadi pada
klien
Mengetahui pemasukan dan pengeluaran
cairan klien
Mengetahui kelembaban mukosa dan
keelasitas tugor kulit
Mengetahui pengeluaran urine selama
saehari
3. Monitoring vital sign
<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--
>Mengetahui kondisi perkembangan klien
4. Terapi intraven
<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--
>Mengatasi rasa mual dan muntah
<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--
>Peningkatan pemenuhan kebutuhan cairan
melalui iv

terapi
<!--[if !supportLists]--
> <!--[endif]--
>Monitor kecepatan
aliran

NO
DX
TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD PETUGAS
1 23
N0vember
2011
07.00 <!--[if
!supportLists]-->-
<!--[endif]--
>Mengobservasi
TTV
<!--[if
!supportLists]-->-
<!--[endif]--
> Menagnjurkan
pasien untuk
banyak minum
<!--[if
!supportLists]-->-
<!--[endif]--
> memasang
cairan infusRL 20
tetes/mnt
<!--[if
!supportLists]-->-
<!--[endif]--
> mengakaji
intake and
output
<!--[if
!supportLists]-->-
<!--[endif]--
>Injeksi
ranitidin1x500mg

S : 30 c
N: 85x/mnt
TC: 130/70
mmHg
RR: 22x/mnt
<!--[if
!supportLists]-
->- <!--
[endif]--
>Pasien
menghabiskan
air putih 6-8
gelas
<!--[if
!supportLists]-
->- <!--
[endif]-->
infus lancar
tidak ada
edema
<!--[if
!supportLists]-
->- <!--
[endif]--
>Belum ada
nafsu makan
<!--[if
!supportLists]-
->- <!--
[endif]--
>Injeksi
ranitidin
1x500mg
<!--[if
!supportMisalignedColumns]-
->

<!--[endif]-->







EVALUASI



NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
25 November 2011 Resiko tinggi deficit volume
cairan berhubungan dengan
masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan
karena muntah

S : klien mengatakan tidak mual
dan merasa sehat
O : TD : 120/80
N : 85/mnt
S : 36c
RR : 22x/mnt

A : maslah sudah teratasi
P : interpensi di hentikan