Anda di halaman 1dari 20

GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17017-17018


PANGKALAN SDN NEGERI LEUWIOROK
Jln.Raya Siliwangi No.142 Desa Sundawenang kec.Parungkuda Sukabumi

Parungkuda, ...................................
Kepada Yth.
Pembina Gugus Depan 17017-17018
Di
Parungkuda
Dengan Hormat.
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Saudara, anak kami :
Nama

: ..................................................

Usia

: ..................................................

Untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi anggota Gerakan Pramuka di Gugus Depan
yang saudara pimpin.
Bersama ini kami lampirkan Formulir Pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk membayar iuran
gudep sebesar Rp. .............

( .........................................................) setiap minggu.

Atas Kesediaan Saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.
Wasalam
Orang Tua / wali

( ..............................................)
CATATAN ORANG TUA / WALI :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Admin Siaga

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 17017-17018
PANGKALAN SDN NEGERI LEUWIOROK
Jln.Raya Siliwangi No.142 Desa Sundawenang kec.Parungkuda Sukabumi

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
NTA : ..
I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap

: ...........................................................Nama Kecil ..............................

2. Tempat,Tgl.Lahir

: .......................................................................

3. Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Golongan Darah

: ......................

6. Sekolah / Kelas

: ....................................................... / .............

7. Menjadi Pramuka

: sudah pernah / belum pernah

8. Bakat dan hobby

: .......................................................................

9. Alamat Tinggal

: .............................................................................................................
: ......................................kode Pos........................ Telp. ......................

10. Bahasa yang dikuasai : .......................................................................


11. Catatan Kesehatan
II. DATA ORANG TUA
a. Nama Orang Tua
Nama Ayah
Nama Ibu
b. Pendidikan
Ayah
Ibu
c. Pekerjaan
Ayah
Ibu
d. Alamat Tinggal

: .......................................................................

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

: ....................................................................
: ....................................................................
: .............................................................................................................
: ......................................kode Pos........................ Telp. ......................
Dengan ini saya mohon dicatat menjadi anggota PRAMUKA Gugus Depan 17017-17018 Pangkalan
SDN LEuwiorok Kwarran Parungkuda Kwarcab Kab.Sukabumi, dan saya berjanji :
Rajin berlatih
Disiplin
Setia membayar Iuran
Mematuhi tata Tertib
Parungkuda, .....................................
Mengetahui /Menyetujui
Calon Anggota
Orang Tua/Wali
Foto
3X4
( ................................................ )

( ................................................ )

Nama jelas
Coret yang tidak perlu
Admin Siaga

PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG


GUGUS DEPAN KB.02019-02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR
J
TANGGAL
1

URAIAN
2

NO.BUKTI
3

PENERIMAAN
RP
4

PENGELUARAN
RP
5

KET
6

Admin Siaga

GUGUS DEPAN KB.02019 -02020


PANGKALAN SDN SUKAGALIH TIMUR
Nama Lengkap
: __________________________________________
Nama Kecil/Panggilan
: __________________________________________
Tempat dan tanggal Lahir
: __________________________________________
Agama
: __________________________________________
Masuk Pramuka tanggal
: __________________________________________
Sifat baik yang perlu di pertimbangkan
: __________________________________________
Sifat sifat baik yang perlu dikurangi
: __________________________________________
Kepemimpinan yang pernah dialami/ diikuti : __________________________________________
peristiwa penting selama menjadi anggota Pramuka : _____________________________________
Observasi terhadap Pribadi anggota :
Penilaian Pengamatan
Perkembangan Usia
6 Tahun
7 Tahun
8 tahun
9 Tahun
10 Tahun
Kecerdasan :
Gotong Royong
Disiplin
Kegembiraan
Suka menolong/membantu
Loyalitas
Kejujuran
Inisiatif
Kepribadian/ Mentalitas
Kreatifitas
Pengabdian
Peristiwa penting
No Peristiwa Penting
Dilantik Siaga
Menjadi Siaga Mula
Menjadi Siaga Bantu
Menjadi Siaga Tata
Menjadi Siaga Garuda

Tanggal

Tempat

Kegiatan Kepramukaan/ kegiatan lain yang pernah di ikuti


No
Kegiatan
Tanggal

Penghargaan yang pernah dimiliki


Jenis Penghargaan
Instansi/Lembaga

Jenis Penghargaan

Tempat/Pelaksana

Instansi/Lembaga

Penyakit / gangguan kesehatan yang pernah di derita :


_______________________________________________________________________________
Mutasi anggota tanggal : _______________________
Admin Siaga

No.urut

DATA PRIBADI

No.Induk

Nama Lengkap

: ____________________________

Tanggal Lahir

: ____________________________

Tempat Lahir

: ____________________________ Ciri Khusus

Agama

: ____________________________ Tinggi : _________

Kelamin

: ____________________________ Berat

: _________

Pendidikan

: ____________________________ Kulit

: _________

Nama Orang Tua

: ____________________________ Rambut: _________

Alamat Tinggal

: ____________________________ Darah : _________

No.KTA

: ____________________________ Mata

: _________

: ____________________________ Tanda tangan


Pekerjaan

: ____________________________
________________

CATATAN KEMAJUAN SKU & TKU


SKU SIAGA MULA
SKU : 1

SKU : 2

SKU.3

SKU.4

SKU.5

SKU.6

SKU.7

SKU.8

SKU.9

SKU.10

SKU.8

SKU.9

SKU.10

SKU SIAGA BANTU


SKU : 1

SKU : 2

SKU.3

SKU.4

SKU.5

SKU.6

SKU.7

SKU.11

SKU.12

SKU.13

SKU.14

SKU.15

SKU.16

SKU.17

SKU SIAGA TATA


SKU : 1

SKU : 2

SKU.3

SKU.4

SKU.5

SKU.6

SKU.7

SKU.8

SKU.9

SKU.10

SKU.11

SKU.12

SKU.13

SKU.14

SKU.15

SKU.16

SKU.17

SKU.18

SKU.19

SKU.20

CATATAN KEMAJUAN KECAKAPAN KHUSUS YANG DIMILIKI


No

Jenis Kecakapan

Tingkat

Tanggal

No

Kenis Kecakapan

Timgkat

Tanggal

Admin Siaga

REKAPITULASI DATA MONITORING


UJI SKU SIAGA MULA
GUDEP KB.02019 -02020 Pangkalan SDN Sukagalih Timur
KWARTIR RANTING SUKAJADI
KWARTIR CABANG KOTA BANDUNG
NO

NAMA PESERTA
MATERI UJI

Rajin mengikuti 6 X Latihan

Hapal & mengerti DD & DS

3
4

Dapat memberi salam Pramuka


Tahu arti kisah warna Bendera
Kebangsaan R.I

Biasa berbahasa Indonesia

Dapat menyanyi Lagu kebangsaan

Memiliki Buku Tabanas

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

Setia membayar Iuran


Berpakaian Rapi,memelihara
9 kesehatan
Dapat mengucapkan Syahadat & Al10 fatihah

PELAKSANAAN PELANTIKAN SIAGA MULA


Tanggal Pelantikan
Waktu / Jam
Tempat Pelaksanaan
Pembina Yang Melantik

Admin Siaga

REKAPITULASI DATA MONITORING


UJI SKU SIAGA BANTU
GUDEP KB.02019 -02020 Pangkalan SDN.Sukagalih Timur
KWARTIR RANTING SUKAJADI
KWARTIR CABANG KOTA BANDUNG
NO

NAMA PESERTA
MATERI UJI

Rajin mengikuti 10 X Latihan

Hapal & mengerti DD & DS

Tahu arti lambang Gerakan Pramuka


Dapat memelihara Bendera
Kebangsaan
Tahu nama Negara,Ibu kota,kepala
Negara,R.I

4
5
6
7

Hafal Pancasila
Tahu nama salamat
Kades,beberapa tokoh masyarakat

dapat melihat Jam

Dapat menunjuk sedikitnya 4 mata


angin

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

10 Bisa menjaga keseimbangan


11 Dapat membuat simpul
12 Memiliki buku tabanas
13 Setia membayar uang iuran
Pernah memelihara (Tanaman,
14 Hewan) selama 2 bulan
15 Memelihara kebersihan
Dapat mencuci,melipat pakaian
16 sendiri
17 dapat mentebut Rukun Islam,Iman

PELAKSANAAN PELANTIKAN SIAGA BANTU


Tanggal Pelantikan
Waktu / Jam
Tempat Pelaksanaan
Pembina Yang Melantik

Admin Siaga

REKAPITULASI DATA MONITORING


UJI SKU SIAGA TATA
GUDEP KB.02019 -02020 Pangkalan SDN.Sukagalih Timur
KWARTIR RANTING SUKAJADI
KWARTIR CABANG KOTA BANDUNG

NO

NAMA PESERTA
MATERI UJI

Rajin mengikuti 10 X Latihan

Dapat memperlihatkan cara


mengibarkan, menurunkan Bendera
dalam upacara

Tahu beberapa Hari Raya Nasional

Tahu sejarah Lagu Indonesia Raya

Tahu arti lambang Negar R.I


Tahu nama Negara Tetangga &
Bendera Kebangsaan

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

TGL UJI

U.Pi :Dapat memasang buah batu &


7 menyalakan api
U.Pa :Dapat membuat hasta karya
dengan dua bahan berbeda
8
9

Dapat menyampaikan berita Lisan


Dapat mengumpulkan keterangan
untuk Pertolongan Pertama

10 Tahu bahan makanan yang bergizi


Melakukan salah satu cabang olah
11 raga renang
12 Tahu beberapa penyakit menular
13 Memelihara kesehatan & kebersihan
Dapat menyanyikan satu macam
14 kegiatan seni budaya
15 Tahu adat Sopan Santun
Hemat & cermat dengan segala
16 miliknya
17 Memiliki tabungan min 8 ,minggu
18 Iuran Gudep dari usaha sendiri
Memiliki sedikitnya satu kecakapan
19 khusus
Melakukan Shalat,mengucapkan
20 doa harian
PELAKSANAAN PELANTIKAN SIAGA TATA
Tanggal Pelantikan
Waktu / Jam
Tempat Pelaksanaan
Pembina Yang Melantik

Admin Siaga

RISALAH RAPAT
GUDEP KB.02019-02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR
KWARRAN SUKAJADI KWARCAB KOTA BANDUNG

Pertemuan ke _______________
HARI

:
SUSUNAN ACARA

TANGGAL

TEMPAT
:
POKOK BAHASAN RAPAT :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pembukaan
Sambutan
Pembahasan
Tanya Jawab
Hasil Rapat
Do,a
Penutup

Petugas Pembuka Acara :

N
O

HASIL RAPAT

Kesimpulan :

Mengetahui :
Mabigus

Drs. Anan Mardiana S


NTA. 09260010

KET

Catatan :

Menyetujui :
Pembina Siaga

Cucu Juhanah R, S.Pd MS


NTA. 09260068

Admin Siaga

EKSPEDISI SURAT
GUGUS DEPAN KB.02019 -02020

PANGKALAN SDN SUKAGALIH TIMUR


KWARRAN SUKAJADI KWARCAB KOTA BANDUNG
NOMOR
URT

SURAT

HARI & TGL

PERIHAL

TUJUAN

PARAF

Admin Siaga

NO. GUDEP
KWARRAN
KWARCAB

: 02019 -02020
: SUKAJADI
: KOTA BANDUNG

GOLONGAN
: SIAGA
NO.URUT
: ______________
NTA
: ______________

I. DATA PRIBADI PESERTA DIDIK


a. Nama Lengkap : ___________________________________
b. Nama Panggilan : ___________________________________

Foto
3X4

c. Tempat,Tgl.Lahir : ___________________________________
d. Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

e. Agama

: Islam

f. Sekolah / Kelas

: _________________________ / _________________

g. Alamat Sekolah

: ______________________________________________________________
: ____________________kode Pos _____________ Telp. ________________

II. DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK


a. Nama Orang Tua
Nama Ayah

: __________________________________

Nama Ibu

: __________________________________

b. Pendidikan
Nama Ayah

: __________________________________

Nama Ibu

: __________________________________

c. Pekerjaan
Nama Ayah

: __________________________________

Nama Ibu

: __________________________________

d. Alamat Tinggal

: ______________________________________________________________
: ____________________kode Pos _____________ Telp. ________________

III. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN :


Masa Siaga
Calon
Siaga
Siaga
Siaga
Siaga

Tempat

Jam/Tanggal Yg Melantik

Jabatan

Kwarcab

Tempat

Jam/Tanggal Yg Melantik

Jabatan

Kwarcab

Tempat

Jam/Tanggal Yg Melantik

Jabatan

Kwarcab

Tempat

Jam/Tanggal Yg Melantik

Jabatan

Kwarcab

Siaga
Mula
Bantu
Tata
Garuda

Masa Penggalang
Calon Penggalang
Penggalang Ramu
Penggalang Rakit
Penggalang Terap
Penggalang garuda

Masa Penegak
Calon Penegak
Penegak Bantara
Penegak laksana

Masa pandega
Pandega

Tanggal Pencatatan : _________________________


IV. CATATAN KEMAJUAN SKU & SKK PESERTA DIDIK
Admin Siaga

SKU SIAGA MULA


SKU : 1 SKU : 2

SKU.3

SKU.4

SKU.5

SKU.6

SKU.7

SKU.8

SKU.9

SKU.10

SKU.8

SKU.9

SKU.10

SKU SIAGA BANTU


SKU : 1

SKU : 2

SKU.3

SKU.4

SKU.5

SKU.6

SKU.7

SKU.11

SKU.12

SKU.13

SKU.14

SKU.15

SKU.16

SKU.17

SKU SIAGA TATA


SKU : 1

SKU : 2

SKU.3

SKU.4

SKU.5

SKU.6

SKU.7

SKU.8

SKU.9

SKU.10

SKU.11

SKU.12

SKU.13

SKU.14

SKU.15

SKU.16

SKU.17

SKU.18

SKU.19

SKU.20

V. CATATAN KEMAJUAN SKK & TKK PESERTA DIDIK


SKK & TKK TINGKAT PURWA
Shalat

Khotib

SKK Qori Muadzin Penabung Ruangan M. Makan Menyanyi

Pembaca

Gerak
Jalan

Pengmt Perenan
Penyelidi
g

Juru
kebun

Penenun

Juru
Bambu

Peternak
Itik

Peternak
Ayam

Sepeda

Penerima
Juru
Korespon
Tamu
Penerang
desi

Juru
Layar

Juru
Anyam Juru Kayu

Pelukis

mengarang

Juru
Selam

Pedayung

Peternak
Sutra

Peternak
Kelinsi

Peternak
Lebah

Juru
Logam

Juru Kulit

Penjilid
Buku

Juru
Potret

Penangkap
Ikan

Dirgantar Pengenal
a
Cuaca
Kebakaran

Lalu
Lintas

Pengama Penunjuk
Jalan
n Desa

Pembantu
Ibu

P3K

Mengetahui,
Pembina Siaga,

Cucu Juhanah R, S.Pd MS


NTA.09260068

Admin Siaga

DAFTAR INDUK ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA


GUGUS DEPAN KB.02019-02020 PANGKALAN SDN. SUKAGALIH TIMUR
KWARTIR RANTING SUKAJADI KAWARCAB KOTA BANDUNG

NO
1

KARTU
TANDA
ANGGOTA
2

NAMA LENGKAP
TEMPAT & TGL. LAHIR
3

AGAMA
4

NAMA ORANG
TUA/ WALI
5

PEKERJAAN
ORANG
TUA/WALI
6

ALAMAT TINGGAL
7

TANGGAL
MASUK
8

KETERANGAN

Admin Siaga

GUGUS DEPAN KB.02019 -02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR


NO

NAMA BARANG

MERK /TYPE

KODE BARANG

JUMLAH
BARANG

HARGA

CARA/ TGL PENGADAAN

KONDISI

Admin Siaga

GUDEP KB.02019 -02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR


NO

HARI/TANGGAL

ALAMAT & No.telp

JABATAN

TUJUAN

SARAN/PESAN

PARAF

Admin Siaga

GUGUS DEPAN KB.02019 -02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR


NO

WAKTU

KEGIATAN

KETERANGAN

Admin Siaga

CATATAN PERITIWA PERISTIWA PENTING


WAKTU

PERITIWA, ILUSTRASI, GAMBAR, TEMPELAN, GUNTINGAN BERITA

Admin Siaga

GUGUS DEPAN KB.02019-02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR

Minggu Ke :
No

Bulan

WAKTU

SASARAN
ACARA POKOK KEGIATAN

PENCAPAIAN
SKU

SKK

PERLENGKAPAN
(ALAT BANTU)

PETUGAS

ACARA PENGGANTI

METODE

Mengetahui,
Mabigus / Kepala Sekolah

Pembina Gugus Depan

Bandung ................................20 ....


Pembina Siaga,

Hj.Cicih Sukarsih
NTA.

.......................................
NTA. ____

..
NTA.

GUGUS DEPAN KB.02019-02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR


Admin Siaga

KWARTIR RANTING SUKAJADI KWARCAB KOTA BANDUNG


URT

NOMOR
SURAT

HARI & TGL

PERIHAL

TUJUAN

KET

GUGUS DEPAN KB.02019-02020 PANGKALAN SDN.SUKAGALIH TIMUR


Admin Siaga

KWARTIR RANTING SUKAJADI KWARCAB KOTA BANDUNG


URT

NOMOR
SURAT

HARI & TGL

PERIHAL

TUJUAN

KET

Admin Siaga