A.

DATA DEMOGRAFI
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama Umur :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
Anggta Keluarga
No Nama Umur JK Peker
jaan
Stat
us
Pendi
dikan
Jenis
imunisas
i an!
sd"
dida#at
Go$
Dar
a"
K
et
%
&
'
(
)
*
+
,. STATUS SOSIA- EKONOMI
%. ,era#a #en!"asi$an ke$uar!a da$am se.u$an /
a. Kuran! dari R#. )00.00012 3 4
.. R#. )00.00012 s5d %.000.00012 3 4
6. -e.i" dari R#. %.000.00012 3 4
&. A#aka" ke$uar!a memi$iki asuransi /
a. Askes 3 4
.. Askeskin 3 4
6. Jamsostek 3 4
d. Tidak #una 3 4
7. FAKTOR -INGKUNGAN
%. A#aka" ke$uar!a meman8aatkan #ekaran!an an!
dimi$iki /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
&. ,a!aimana kondisi :enti$asi ruma" /
a. ,aik 3;&0< $uas $antai4 3 4
.. 7uku# 3%)2&0< $uas $antai4 3 4
6. Kuran! 3= %)< $uas $antai4 3 4
'. ,a!aimana kondisi #en6a"aaan ruma" /
a. ,aik 3&) 6m jarak .a6a4 3 4
.. Kuran! 3= &) 6m jarak .a6a4 3 4
(. ,a!aimana kondisi ke.ersi"an ruma" /
a. ,ersi" 3 4
.. Tidak .ersi" 3 4
D. KEPEMI-IKAN TERNAK
%. A#a.i$a ke$uar!a memi$iki kanadan! ternak1 dimanaka"
$etak kandan! /
a. Da$am ruma" 3 4
.. -uar ruma" 3 4
&. Kondisi kandan! da$am ruma" /
a. Sekat #enu" 3 4
.. Sekat se.a!ian 3 4
6. Tidak disekat 3 4
'. ,a!aimana kondisi kandan! /
a. ,ersi" 3 4
. Tidak .ersi" 3 4
E. PEM,UANGAN SAMPA>
%. Kondisi #em.uan!an sam#a" ke$uar!a /
a. 9a ter.uka 3 4
.. 9a1 tertutu# 3 4
6. Tidak 3 4
d. -ain2$ain1 se.utkan 3 4
&. 7ara #em.uan!an sam#a" ke$uar!a
a. Di .akar 3 4
.. Di .uan! di sun!ai 3 4
6. Di tim.un 3 4
d. Di sem.aran! tem#at 3 4
F. SUM,ER AIR
%. Dari mana sum.er air ke$uar!a/
a. Sumur !a$i 3 4
.. Sun!ai 3 4
6. Mata air 3 4
d. PDAM 3 4
&. Tem#at #enim#anan air ke$uar!a /
a. Em.er5Genton! ter.uka 3 4
.. Em.er5Genton! tertutu# 3 4
6. Tidak ada 3 4
'. Kua$itas sum.er air ke$uar!a/
a. ,er.au 3 4
.. ,er?arna 3 4
6. ,erasa 3 4
d. Tidak .er.au1 .erasa1 .er?arna 3 4
G. PEM,UANGAN AIR -IM,A>
%. Jarak sum.er air den!an #em.uan!an $im.a"/
a. Kuran! %0 meter 3 4
.. -e.i" %0 meter 3 4
&. Jenis #em.uan!an air $im.a" ke$uar!a/
a. Got5sa$uran ter.uka 3 4
.. Sun!ai 3 4
6. ,ak #enam#un!an 3 4
d. Got5se$okan tertutu# 3 4
e. Di .uan! sem.aran!an 3 4
'. Kondisi sa$uran $im.a" ke$ur!a /
a. Sa$uran tertutu# $an6ar 3 4
.. Sa$uran tertutu# ter!enan! 3 4
6. Sa$uran ter.uka $an6ar 3 4
d. Sa$uran ter.uka ter!enan! 3 4
(. Tem#at #em.uan!an tinja ke$uar!a/
a. Se#tik tank 3 4
.. Jum.$en! 3 4
6. Ko$am 3 4
d. Sun!ai 3 4
e. Sem.aran! tem#at 3 4.
). Ke#emi$ikan tem#at #em.uan!an tinja ke$uar!a /
a. @7 Pri.adi 3 4
.. @7 Umum 3 4
*. Kondisi tem#at #em.uan!an tinja/
a. Ter#e$i"ara 3 4
.. Tidak ter#e$i"ara 3 4
+. Jarak sum.er air den!an #em.uan!an tinja/
a. Kuran! %0 meter 3 4
.. -e.i" %0 meter 3 4
>. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
%. Sarana tran#ortasi an! dimi$iki ke$uar!a /
a. Kendaraan roda & 3 4
.. Se#eda 3 4
6. Kendaraan roda ( 3 4
d. -ain2$ain1 se.utkan 3 4
&. Jarak ke sarana #e$aanan kese"atan/
a. Kuran! dari ) km 3 4
.. -e.i" dari ) km 3 4
I. SISTEM NI-AI
%. A#aka" ke$uar!a mem#unai keakinan an! menduku!
kese"atan /
a. Tidak ada 3 4
.. Ada 3 4
Se.utkan............................
J. DERAJAT KESE>ATAN
%. A#aka" an!!ota ke$uar!a ada an! menderita sakit /
a. Asma 3 4
.. T,7 3 4
6. >i#ertensi 3 4
d. -ain2$ain se.utkan........................
&. A#a an! di$akukan ke$uar!a ketika ada an!!ota
ke$uar!a an! sakit /
a. Periksa ke 9ankes 3 4
.. ,e$i o.at sendiri 3 4
6. Tidak #eriksa 3 4
d. Dukun 3 4
e. -ain2$ain se.utkan ......
K.KESE>ATAN I,U DAN K,
%. ,era#aka" usia ke"ami$an I.u /
a. Trimester I 3 4
.. Trimester II 3 4
6. Trimester III 3 4
&. I.u "ami$ anak ke.era#a/
a. Anak Pertama 3 4
.. Anak Kedua 3 4
6. Anak Keti!a 3 4
d. Anak ke ; ' 3 4
'. ,era#a ka$i i.u #eriksa ke"ami$an /
a. % Ka$i 3 4
.. & ka$i 3 4
6. ' ka$i 3 4
d. ( ka$i 3 4
e. tidak #erna" 3 4
(. Kemana i.u memeriksakan ke"ami$anna /
a. ,idan 3 4
.. Dukun 3 4
6. Dokter 3 4
d. Puskesmas 3 4
e. Ruma" sakit 3 4
8. Tidak #erna" #eriksa 3 4
). A$asan a#a i.u tidak #eriksa ke"ami$an /
a. Tidak ta"u 3 4
.. Tidak #una .iaa 3 4
6. Tidak #una ?aktu 3 4
d. Tidak #entin! 3 4
*. A#aka" i.u suda" menda#atkan imunisasi /
a. -en!ka# 3 4
.. ,e$um $en!ka# 3 4
6. ,e$um 5 tidak mem#ero$e" 3 4
+. A$asan i.u tidak menda#atkan imunisasi /
a. ,e$um 6uku# ke"ami$an 3 4
.. Tidak di.eri 3 4
6. Tidak ta"u man8aat 3 4
d. Takut e8ek sam#in! 3 4
A. A#aka" i.u minum ta.$et SF/
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
B. A$asan i.u tidak minum SF /
a. Tidak ta"u man8aat 3 4
.. Tidak di.eri 3 4
6. Takut e8ek sam#in! 3 4
%0. A#aka" i.u menda#atkan !iCi seim.an! /
a. 9a 3 4
.. tidak 3 4
%%. A$asan i.u tidak men!konsumsi !iCi seim.an! /
a. Tidak ta"u man8aat 3 4
.. Tidak ada .iaa 3 4
%&. A#aka" i.u me$akukan #era?atan #au dara /
a. 9a 3 4
.. tidak 3 4
%'. A$asan I.u "ami$ tidak me$akukan #era?atan #audara
a. Tidak ta"u 3 4
.. Tidak sem#at 3 4
I,U MENETEKI
%(. I.u meneteki anak den!an usia
a. 0 D * .u$an 3 4
.. * D %& .u$an 3 4
6. % D & ta"un 3 4
d. ; & ta"un 3 4
%). A#a a$asan i.u tidak meneteki anakna
a. Asi tidak ke$uar 3 4
.. Pa#i$a mamae masuk keda$am 3 4
6. Si.uk .ekerja 3 4
d. Menderita sakit3 4
e. -ain2$ain se.utkan
%*. ,era#ak ka$i I.u menesui anakna /
a. Ter#an6an! ?aktu 3 4
.. Setia# saat 3 4
%+. A#aka" i.u me$akukan #era?atan #audara/
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
KE-UARGA ,EREN7ANA
,AGI PASANGAN USIA SU,UR
%A. A#aka" I.u ikut K,/
a. 9a 3 4
.. tidak 3 4
%B. A#a jenis kontrase#si an! di!unakan/
a. Suntik 3 4
.. IUD 3 4
6. Kondom 3 4
d. MO@ 5 MOP 3 4
e. Pantan! .erka$a 3 4
&0. A#aka" ada ke$u"an dari jenis kontrase#si a!
di!unakan /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
&%. A#a a$asan tidak ikut K, /
a. Tidak .o$e" suami 3 4
.. Adat dan a!ama 3 4
6. Tidak ta"u 3 4
d. In!in #una anak 3 4
KESE>ATAN ,A9I DAN ,A-ITA
&&. ,a!aimana 6ara #ersa$inan anak .a$ita i.u/
a. S#ontan 3 4
.. O#erasi 3 4
&'. Sia#a an! meno$on! #ersa$inan anak .a$ita i.u/
a. Tena!a kese"atan 3 4
.. -ain2$ain 3 4
&(. ,era#a .erat .adan anak ?aktu $a"ir/
a. = &)00 !ram 3 4
.. ; &)00 !ram 3 4
&). A$asan anak tidak menda#at imunisasi /
a. Tidak ta"u man8aat 3 4
.. Takut aki.at imunisasi 3 4
6. Tidak tersediana ankes 3 4
d. Anak sedan! sakit 3 4
e. -ain2$ain ...........
&*. A#a jenis makanan an! di.erikan #ada anak = ( .$ /
a. ASI 3 4
.. PASI 3 4
6. ASI E Makanan tam.a"an 3 4
&+. A#a a$asan #em.erian PASI #ada anak kuran! dari (
.u$an /
a. Tidak ta"u 3 4
.. Adat ke.iasaan3 4
&A. A#aka" anak menda#atkan :itamin A /
a. 9a 3 4
.. tidak 3 4
&B. A#a a$asan anak tidak menda#at :itamin A /
a. ,e$um 6uku# umur 3 4
.. Tidak ta"u man8aat 3 4
'0. A#aka" anak mem#unai KMS /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
'%. ,era#a ka$i anak di.a?a ke POS9ANDU /
a. Setia# .u$an 3 4
.. Tidak teratur 3 4
'&. ,erada #ada titik mana .erat .adan anak /
a. ,a?a" !aris mera" 3 4
.. Atas !aris titik2titik 3 4
6. Garis "ijau 3 4
d. Garis titik2titk 3 4
''. A#aka" anak menderita sakit /
a. ,atuk #i$ek 3 4
.. Diare 3 4
6. Ku$it 3 4
d. ,atuk ; & mi!!u 3 4
e. Tidak 3 4
ANAK USIA SEKO-A> 3 * D %& TA>UN 4
'(. ,a!aimana #o$a makan anak/
a. Teratur 3 4
.. Tidak teratur 3 4
'). A#aka" anak sakit/
a. ISPA 3 4
.. Diare 3 4
6. Sakit ku$it 3 4
d. Tidak 3 4
e. -ain2$ain 3 4
'*. A#a an! di$akukan ke$uar!a ketika anak sakit/
a. Di.iarkan 3 4
.. Di.a?a ke dukun 3 4
6. Di.a?a ke mantri 3 4
d. Di.a?a ke .idan 3 4
e. Di .a?a ke Puskesmas 3 4
8. Di.a?a ke Ruma" Sakit 3 4
REMAJA
'+. A#aka" remaja men!eta"u tentan! 8un!si re#roduk$si/
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
'A. A#aka" remaja men!eta"ui tentan! PMS /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
'B. A#aka" remaja men!eta"ui tentan! a$at kontrase#si/
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
(0. A#aka" anak remaja #una ke.iasaan di.a?a" ini /
a. Merokok 3 4
.. Minum minuman keras 3 4
6. Narko.a 3 4
d. SeF .e.as 3 4
e. Tidak ada 3 4
-ANSIA
(%. A#aka" $ansia sakit /
a. DM 3 4
.. T,7 Paru 3 4
6. Katarak 3 4
d. >i#ertensi 3 4
e. Pikun 3 4
8. R"eumatik 3 4
!. Tidak 3 4
". -ain2$ain ................................. 3 4
(&. A#aka" $ansia mem.utu"kan .antuan da$am memenu"i
ke.utu"an se"ari2"ari /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
('. ,a!aimana kedaan $in!kun!an $ansia /
a. -antai $i6in 3 4
.. Se$okan ter.uka 3 4
6. Tem#at !e$a# da$am ruma" 3 4
d. -u.an! ter.uka 3 4
e. Tidak mem.a"aakan 3 4
8. -ain2$ain.................. 3 4
((. ,a!aimana ke.iasaan $ansia /
a. Merokok 3 4
.. Minm a$ko"o$ 3 4
6. Minum ko#i 3 4
d. -ain2$ain...................... 3 4
(). A#aka" $ansia me$akukan ke!iatan sosia$ /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
(*. A#aka" $ansia memi$iki KMS /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
DESA SIAGA
(+. A#aka" #er$u adana sarana kese"atan/
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
(A. ,a!aimana 6ara ke$uar!a mem.a?a ke tem#at
#e$aanan /
a. Kendaraan #ri.adi 3 4
.. Kendaraan umum 3 4
6. Am.u$an 3 4
d. -ain2$ain............. 3 4
(B. A#aka" #er$u adana sarana trans#ortasi .a!i #enderita
di desa...
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
)0. Dimana #er$u disia#kan kendaraan terse.ut/
a. ,a$ai desa 3 4
.. Tia# R@ 3 4
6. -ain2$ain.. 3 4
)%. A#aka" #er$u adana tena!a ter$ati" .i$a ada .en6ana di
masarakat /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
)&. A#aka" .ersedia ikut menjadi #etu!as #enan!!u$an!an
!a?at darurat /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
)'. Kemana ke$uar!a men6ari donor dara" .i$a
mem.utu"kan /
a. PMI 3 4
.. Saudara 3 4
6. Tetan!!a 3 4
d. -ain2$ain ............... 3 4
)(. A#aka" #er$u adana .ank dara" di desa /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4
)). A#aka" .ersedia menjadi donor dara" .i$a an!!ota
maarakat sedan! mem.utu"kan /
a. 9a 3 4
.. Tidak 3 4