1

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N L
No. RM : 920617
Usia : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat ` : Kemayoran Barat Gang IX, Jakarta Pusat
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pembiayaan : BPJS
Nama Suami : Tn. Y
Usia Suami : 37 tahun
Pekerjaan Suami : Karyawan swasta

II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara autoanamnesis pada tanggal 25 Maret 2014 pukul 3.00 WIB di Ruang
VK RSUD Budhi Asih.
A. Keluhan Utama
Keluar darah dari kemaluan sejak jam 00.00 tanggal 25 Maret 2014


2

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan kehamilan 35 minggu datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan perdarahan
yang terjadi sejak jam 00.00 tanggal 25 Maret 2014. Pasien tidak merasa keluar air-air
maupun lendir serta hanya mules-mules sedikit dan jarang. Darah tiba-tiba keluar. Pasien
mengaku pernah mengalami perdarahan melalui kemaluan juga pada usia kehamilan kira-kira
31 minggu
Pasien mengaku tidak merasa nyeri saat darah keluar, pasien juga tidak mengeluhkan adanya
sesak nafas, sakit kepala, jantung berdebar, dan padangan kabur.
Pasien kemudian dirawat di Kamar Bersalin RSUD Budhi Asih. Pasien kemudian
direncanakan untuk operasi SC.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hal serupa saat usia kehamilan 31 minggu. Menurut keterangan
pasien, darah hanya sedikit yang keluar kemudian berhenti sendiri. Pasien tidak langsung
memeriksakannya, tetapi pasien utarakan saat ANC di bidan kemudian pasien dirujuk ke
RSBA.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes, hipertensi, gangguan
perdarahan. Pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi didalam kehamilan. Pasien hamil 3
kali dan pasien tidak pernah mengalami hal serupa pada 2 kehamilan sebelumnya.
D. Riwayat Perkawinan dan Riwayat Obstetri
Pasien menikah satu kali dengan suami, pasien sudah menikah selama 12 tahun. Pasien
menikah saat usia 22 tahun. Riwayat obstetri pasien adalah sebagai berikut :
Anak Pertama : Tahun 2003, persalinan normal, perempuan, dengan berat 2500gr,
penolong bidan.
Anak Kedua : Tahun 2006, persalinan normal, perempuan, dengan berat 2800gr,
penolong bidan.
Anak Ketiga : Kehamilan Ini.
3

E. Riwayat Menstruasi dan Ginekologi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : Teratur
Jumlah Siklus : 28 Hari
Durasi : 7 Hari
Volume : 2-3 pembalut per hari
HPHT : 08-07-2013
Taksiran Partus : 15-04-2014
Pasien tidak memiliki riwayat nyeri haid maupun gangguan atau penyakit kandungan. Pasien
juga tidak mengalami adanya gangguan pola seksual.
F. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
Pasien memeriksakan kehamilan di Bidan Praktik Swasta, pasien memeriksakan
kehamilannya sebanyak 5 kali selama kehamilannya. Pemeriksaan dilakukan oleh bidan.
Pasien tidak mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT).
G. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sejak persalinan kedua. Pasien menghentikan KBnya
1 tahun yang lalu dengan alasan ingin mempunyai anak
H. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat keturunan penyakit serupa. Pasien juga tidak memiliki riwayat
keturunan penyakit diabetes, hipertensi, maupun gangguan perdarahan.



4

I. Riwayat Alergi, Pengobatan dan Riwayat Operasi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik alergi makanan maupun obat. Pasien tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan apapun, tidak ada riwayat penggunaan obat terlarang. Pasien juga
belum pernah menjalankan prosedur operasi apapun

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.3C
Tinggi Badan : 155 cm
Status Generalis
Kepala : Normosefali
Mata : Pupil Bulat Isokor, 3mm/3mm, Conjuctiva anemis +/+, sclera ikterik -/-,
Refleks cahaya langsung +/+
THT : T1/T1, hiperemis (-), faring tenang
Leher : KGB tidak tampak membesar, kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Thorax : Bentuk dan pergerakan dada simetris
Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetric
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/-, capillary refill time <2 detik.


5

Status Obstetri
Inspeksi : tampak darah berwarna merah segar dari introitus vagina. Gumpalan
darah (-). Volume 100cc.
Palpasi Leopold :
o I :Teraba bagian besar dan lunak, kesan bokong (TFU : 27cm)
o II : Teraba tahanan keras (kesan punggung) di kiri, teraba bagian
kecil di kanan.
o III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting (kesan kepala)
o IV : Bagian terbawah belum masuk pintu atas panggul.
Auskultasi :
Denyut jantung janin : 136-137 x/menit, regular
Taksiran Berat Janin : (27-12) x 155 gram = 2325 gram
Pemeriksaan dalam : (dilakukan oleh dokter spesiali kandungan dan kebidanan)
portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, kepala masih tinggi, ketuban +
Inspekulo : Tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Hasil Laboraturium
Tangal : 25-03-2014
Asal pasien : UGD
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit (WBC) 10.4 ribu/L* 3.6 11
Entrosit (RBC) 3.6 juta/L* 3.8 5.2
Hemoglobin (HGB) 10.6 g/dL* 11.7 15.5
Hematokrit (HCT) 34 %* 35 47
Trombosit (PLT) 378 ribu/L 150 440
MCV 93.0 Fl 80 100
6

MCH 29.5 pg 26 34
MCHC 31.7 g/dL 32 36
RDW 14.4 %* < 14
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Pendarahan 1.30 menit 1 6
Waktu Pembekuan 11.0 menit 5 15

Tanggal : 25-03-2014
Asal Pasien : VK
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV
Screening/Rapid test Non Reaktif Non Reaktif
HEPATI TI S
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

b. CTG
Terdapat 5 kali gerakan janin dalam waktu 10 menit pemeriksaan
Akselerasi (+) 10 dpm
Deselerasi (-)
Frekuensi dasar denyut jantung janin di luar gerakan janin 155 dpm
Variabilitas moderate
Interpretasi : Janin reaktif

c. Pemeriksaan hasil USG (11 Maret 2014)
7



Hasil Pemeriksaan Ultrasonografi:
Janin : Tunggal Denyut jantung : Positif
Presentasi/letak : Kepala Punggung : Kiri
Aktifitas Janin : Normal
Biometri
GS : - CRL : -
Diameter biparietal (BPD) : 83.0 mm Panjang femur (fl) : 69,4 mm
Lingkar perut : 293.9 mm Taksiran berat janin : 2163 gram
Taksiran lahir : 26/04/14
Plasenta : di Corpus Belakang
Cairan amnion : Cukup
8

Kelainan janin : -
Jenis kelamin : Perempuan
Kesimpulan : Hamil 33 minggu, presentasi kepala, janin baik
Anjuran : -

V. RESUME
Pasien wanita usia 35 tahun dengan G3P2A0, hamil 35 minggu, janin tunggal hidup
pres.kep datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama keluar darah dari
kemaluan sejak jam 00.00 tanggal 25 Maret 2014. Darah tiba-tiba keluar dan tidak nyeri.
Pasien mengaku pernah mengalami perdarahan melalui kemaluan juga pada usia
kehamilan kira-kira 31 minggu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak perdarahan berwarna merah segar dari
introitus vagina dengan volume 3 pembalut. Pada pemeriksaan Leopold ditemukan
bagian teratas kesan bokong dengan TFU : 27 cm, punggung di sebelah kiri, bagian
terbawah kesan kepala dan bagian terbawah belum masuk PAP. Djj : 136-137x/menit.
Interpretasi CTG: Janin reaktif.
Pada pemeriksaan penunjang Laboratorium (25/4/14) didapatkan nilai Hb: 10.6, Ht:
34, leukosit: 10.4, eritrosit: 3.6, trombosit: 378. Pada pemeriksaan USG (11/3/2014):
G3P2A0 hamil 33 minggu, janin tunggal hidup pres.kep, plasenta di corpus belakang,
cairan amnion cukup.
VI. DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0 Hamil 35 minggu dengan HAP berulang ec susp.plasenta previa, janin
tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.

VII. TATALAKSANA
a. Non-medika mentosa
1. Observasi keadaan umum dan tanda vital
9

2. Observasi perdarahan, denyut jantung janin dan his tiap jam

b. Medika Mentosa
1. Tokolitik Bricasma 2 ampul dalam dextrose 5% drip 16 tpm
2. Injeksi dexamethasone 2 ampul

c. Operatif
Persiapan operasi Sectio Caecaria cito
Laporan Pembedahan
Diagnosis Pra-Bedah : G3P2A0 Hamil 35 minggu dengan HAP berulang ec susp.plasenta
previa, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.
Tindakan Pembedahan :
- SCTPP
- Tubektomi Pomeroy / Sudraadji
Uraian Pembedahan:
1. OS terlentang dalam spinal anestesi
2. A dan antisepsis di lapangan operasi dan sekitarnya
3. Insisi Pfannenstiel
4. Tampak uterus yang gravidarum
5. Plica vesicouterina dan SBU disayat
6. Jam 10.00 lahir bayi laki-laki, BB: 2050 gr, PB: 44 cm, A/S 9/10, ketuban jernih
7. Plasenta dilahirkan lengkap, Plasenta berimplantasi di korpus belakang meluas ke
bawah mendekati OUI
8. SBU dijahit, reperitonealisasi plika vesiko uterine
9. Kedua tuba dan ovarium dalam batas normal, dilakukan tubektomi secara
Pomeroy/Sudraadji pada kedua tuba
10. Dinding abdomen ditutup
Diagnosis Pasca Bedah : P3A0 post SC atas indikasi Plasenta Letak Rendah
10

Instruksi Pasca bedah :
- Infus Asering 8 tpm
- 6 jam pasca bedah, obat-obatan diminum
- Berbaring 24 jam, setelah itu kateter urin dicabut
- Terapi:
Cefadroxyl 2 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
Methyl Ergometrin 3 x 0.125 mg
Tramadol 4 x 50 mg
Paracetamol 4 x 500 mg

VIII. DIAGNOSIS PASCA BEDAH
P3AO Pasca SC dan Tubektomi atas indikasi HAP berulang ec. Plasenta Letak
Rendah dan cukup anak

IX. FOLLOW UP
26/03/2014
S : Pasien mengeluhkan nyeri di bekas operasi, kaki masih terasa pegal, ASI +, Perdarahan
aktif -, lochia rubra +, BAB belum, flatus +
O: CM/TSS
TD: 110/80, HR : 80x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36.3
o
C
Mata: conjuctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Thorax : BJ I&II regular, murmur -, gallop
Sn Ves, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, BU +, kontraksi baik, TFU 2 jari di bawah pusat.
11

Bekas operasi: luka tampak tertutup verband, rembesan darah -, rembesan
pus -, tanda radang -, nyeri tekan +
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/-
Hasil laboratorium pasca SC tgl 25/03/2014
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Leukosit (WBC) 19.7 ribu/L* 3.6 11
Entrosit (RBC) 3.6 juta/L* 3.8 5.2
Hemoglobin (HGB) 11.0 g/dL* 11.7 15.5
Hematokrit (HCT) 34 %* 35 47
Trombosit (PLT) 316 ribu/L 150 440
MCV 95.0 fL 80 100
MCH 30.9 pg 26 34
MCHC 32.5 g/dL 32 36
RDW 15.3 %* < 14

A: Nifas hari pertama, P3A0 pasca SC dan tubektomi atas indikasi HAP ec Plasenta Letak
Rendah dan cukup anak
P : - Cefadroxyl 2 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Methyl Ergometrin 3 x 0.125 mg
- Tramadol 4 x 50 mg
- Paracetamol 4 x 500 mg
27/3/2014
S : Pasien mengeluhkan nyeri di bekas operasi, ASI +, Perdarahan aktif -, lochia rubra +,
BAB belum, flatus +, BAK +
O: CM/TSS
12

TD: 100/80, HR : 76x/mnt, RR: 18x/mnt, Suhu: 36.7
o
C
Mata: conjuctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Thorax : BJ I&II regular, murmur -, gallop
Sn Ves, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, BU +, kontraksi baik, TFU 2 jari di bawah pusat.
Bekas operasi: luka tampak tertutup verbant, rembesan darah -, rembesan
pus -, tanda radang -, nyeri tekan +
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/-
A: Nifas hari kedua, P3A0 pasca SC dan tubektomi atas indikasi HAP ec Plasenta Letak Rendah
dan cukup anak
P : - Cefadroxyl 2 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Methyl Ergometrin 3 x 0.125 mg
- Tramadol 4 x 50 mg
- Paracetamol 4 x 500 mg

28/03/2014
S : Pasien mengeluhkan nyeri di bekas operasi, ASI +, Perdarahan aktif -, lochia rubra +, ,
BAB +, BAK +
O: CM/TSS
TD: 100/70, HR : 80x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36.5
o
C
Mata: conjuctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Thorax : BJ I&II regular, murmur -, gallop
Sn Ves, rhonki -/-, wheezing -/-
13

Abdomen : Supel, BU +, kontraksi baik, TFU 2 jari di bawah pusat.
Bekas operasi: luka tampak tertutup verbant, rembesan darah -, rembesan
pus -, tanda radang -, nyeri tekan +
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/-
A: Nifas hari ketiga, P3A0 pasca SC dan tubektomi atas indikasi HAP ec Plasenta Letak Rendah
dan cukup anak
P : - Cefadroxyl 2 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Methyl Ergometrin 3 x 0.125 mg
- Tramadol 4 x 50 mg
- Paracetamol 4 x 500 mg

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : bonam

14

BAB II
ANALISA KASUS

Pasien G3P2A0 Hamil 35 minggu, janin tunggal hidup; dengan keluhan utama
perdarahan yang terjadi kurang lebih selama 3 jam sebelum masuk RS. Pernyataan tersebut
sesuai dengan definisi dari Perdarahan ante partum ditinjau dari usia kehamilannya yaitu dengan
usia 35 minggu, definisi perdarahan ante partum ialah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan
> 20 minggu.
Selanjutnya pada anamnesis pasien mengaku perdarahan terjadi secara tiba-tiba, tidak
disertai dengan nyeri dan perdarahan yang keluar berwarna merah segar. Hal-hal tersebut sesuai
dengan gambaran klinis dari Plasenta Previa. Plasenta Previa adalah suatu keadaan dimana
plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal).
Perdarahan pada pasien ini dapat disebabkan dari pergerakan antara plasenta dan dinding
rahim. Jika plasenta terletak pada ostium internum, pada pembentukan segmen bawah uterus
dan dilatasi ostium internum akan mengakibatkan robekan pada tempat pelekatan plasenta yang
diikuti oleh pendarahan dari pembuluh- pembuluh darah uterus. Pendarahan tersebut diperberat
lagi dengan ketidakmampuan serabut- serabut otot miometrium segmen bawah uterus untuk
mengadakan kontraksi dan retraksi agar bisa menekan pembuluh darah yang rupture
Pasien juga mengeluhkan adanya perdarahan berulang. Perdarahan bersifat berulang-
ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding
rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun,dengan majunya kehamilan regangan
bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Biasanya plasenta previa memang terjadi
berulang dengan volume perdarahan lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada
multigravida
Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada
primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan
perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak
15

cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. Hal ini cocok
dengan keadaan pasien dimana ini merupakan kehamilannya yang ke-3.
Ditinjau dari faktor usia ibu, yaitu 36 tahun, resiko plasenta previa juga lebih besar pada
perempuan diatas usia 35 tahun karena sklerosis pembuluh darah arteri kecil dan arteriole
miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh
lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang
adekuat.
Pada pemeriksaan fisik palpasi Leopold ditemukan bahwa kepala janin belum masuk
PAP, selain karena usia kehamilannya yang masih belum waktunya, terdapatnya kejadian ini
khas pada plasenta previa, karena bagian terbawahnya terganjal oleh plasenta, sehingga kepala
janin terhalang untuk masuk ke pintu atas panggul. Ditemukan denyut jantung janin normal
berkisar antara 136-137 x/menit, menggambarkan bahwa tidak ada fetal distress yang terjadi
pada janin serta aliran darah ke janin masih berlangsung dengan baik dan tidak terganggu.
Pemeriksaan dalam tidak boleh dilakukan pada penderita plasenta previa karena akan
menimbulkan perdarahan yang hebat. Selain itu juga dapat menimbulkan infeksi dan merangsang
terjadinya his sehingga dapat terjadi partus prematurus. Namun pada kasus tertentu pemeriksaan
dalam dapat dilakukan hanya oleh ahlinya yaitu dokter spesialis kandungan dan kebidanan yang
dapat segera mengambil tindakan bila hal yang tidak diinginkan terjadi. Pemeriksaan tersebut
dinamakan PDMO (Pemeriksaan Dalam Meja Operasi), yaitu pasien dan kamar operasi sudah
disiapkan dimana fasilitas operasi sudah tersedia, pasien telah terpasang infus dan ada persediaan
darah, PDMO hanya dilakukan bila akan mengakhiri kehamilan/persalinan. Kemudian dilakukan
Perabaan Fornices (Fornices test) terlebih dahulu bila anak dalam presentasi kepala, dengan
meraba seluruh forniks dengan jari. Terabaan bantalan lunak terasa lunak antara kepala janin
dengan jari pemeriksa, tentukan lokasi bantalan tersebut. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis
apabila kanalis servikalis terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis
servikalis dengan tujuan meraba kalau ada kotiledon plasenta. Tetapi jangan sekali-kali
menyusuri pinggir plasenta, karena mungkin plasenta akan terlepas dan menimbulkan banyak
perdarahan Pada kasus ini dilakukan VT pada kanalis servikalis oleh dokter spesialis obgyn yang
dideskripsikan dengan: portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, kepala masih tinggi, ketuban +.
Pasti sebelumnya sudah dilakukan perabaan fornices namun mungkin tidak didapatkan bantalan
16

antara jari pemeriksa dengan kepala bayi yang menunjukkan bahwa tidak ada plasenta disekitar
OUI sehingga VT dilanjutkan ke kanalis servikalis. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis
plasenta previa totalis dan plasenta previa lateralis, mungkin dapat menjadi dasar diagnosis
bahwa plasenta previa yang terjadi adalah plasenta letak rendah karena plasenta tidak
berimplantasi terlalu dekat dengan OUI.
Pemeriksaan inspekulo seharusnya dilakukan Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan
vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus
dicurigai. Bila ada pembukaan serviks, dapat dilihat permukaan maternal plasenta.
Dari hasil pemeriksaan penunjang laboraturium yang dikirim dari UGD, terdapat kadar
Hb yang menurun (10.6g/dL) karena perdarahan yang terjadi, sesuai dengan kondisi klinis yang
tampak pada pemeriksaan conjunctiva anemis +, bilamana tidak segera ditangani dapat
mengakibatkan syok. Selain ini juga terdapat penurunan hasil Hematokrit (34%), hematokit
merupakan parameter pengukuran banyaknya perdarahan, bukan dari anamnesis. Sedangkan
kadar trombosit maupun leukosit masih dalam batas normal. Pada pasien ini perdarahan terjadi
pada kehamilan preterm, yaitu usia kehamilan 335 minggu, namun perdarahannya tidak berhenti
dan kejadian telah berulang. Dengan indikasi tersebut, maka pilihan tata laksana terbaik adalah
terminasi kehamilan dengan seksio sesarea tanpa memandang usia gestasi.
Pada pemeriksaan USG pada tanggal 11/03/2014 didapatkan hasil G3P2A0 hamil 33
minggu, janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala, plasenta di corpus belakang, air
ketuban cukup. Hasil USG menunjukan plasenta terdapat di corpus belakang berarti
menyingkirkan diagnosis plasenta previa totalis karena seharusnya apabila totalis menutupi
seluruh OUI, berarti seharusnya letaknya ada di bagian yang lebih inferior. Namun tidak
dikatakan jelas dimana tepi dari plasenta yang mengakibatkan kita tidak tahu letak pasti dari tepi
ujung plasenta tersebut.
Penegakan diagnosis G3P2A0 Hamil 35 minggu dengan HAP berulang ec susp.plasenta
previa, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala. Didasari dari fakta-fakta tersebut
diatas. Dan tatalaksana yang paling tepat ialah dilakukannya SC cito karena kejadian ini sudah
berulang, sambil menunggu persiapan operasi, ibu diberikan tokolitik untuk menurunkan
17

kontraksi, dan diberikan dexamethasone untuk pematangan paru janin. Seharusnya
dexamethasone diberikan 12 mg tiap 12 jam, tetapi tidak pada kasus ini karena SC harus
dilakukan secepatnya.
Pada pasien ini, sebelum dilakukan seksio cesarea, sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan
USG Doppler untuk melihat jika ada kemungkinan terjadinya plasenta akreta. Dengan begitu
dapat diantisipasi jika kemungkinan terjadi perdarahan yang tidak berhenti dalam proses operasi,
yang dapat berakhir dengan histerektomi.
1
Selain itu, juga diperlukan pemeriksaan golongan
darah dan faktor Rh, jika sewaktu-waktu pasien membutuhkan transfusi darah.
3
Dengan begitu
dapat diminimalisir kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik yang tidak diinginkan.
Setelah dilakukan pembedahan, diagnosis pada pasien ini menjadi lebih jelas dengan
ditemukannya plasenta berimplantasi di korpus belakang meluas ke bawah mendekati OUI.
Sehingga diagnosis pasti adalah Plasenta Letak Rendah, berarti jarak antara plasenta ke OUI
adalah 5cm.
Selain SC, dilakukan juga tindakan tubektomi atas dasar cukup anak, usia ibu yang sudah
tidak produktif dan untuk menghilangkan kemungkinan terulangnya kembali kejadian seperti ini.










18

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

III.1 PLASENTA PREVIA
III.1. 1 Definisi & Klasifikasi
Plasenta previa adalah plasenta yang ber-implantasi tepat di atas atau sangat dekat dengan ostium
uteri interna (jalan lahir)
1,2
, atau plasenta yang terletak pada segmen bawah uterus sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
3,4
.
Plasenta previa dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Plasenta previa totalis (komplit) adalah keadaan plasenta yang menutupi seluruh ostium
uteri interna.
1,2,3,4

2. Plasenta previa parsialis adalah keadaan plasenta yang hanya menutupi sebagian saja dari
ostium uteri interna.
1,2,3,4

3. Plasenta previa marginalis adalah keadaan plasenta yang hanya menutupi pinggiran
ostium uteri interna.
1,2,3,4

4. Low-lying placenta (plasenta letak rendah) adalah plasenta yang ber-implantasi pada
segmen uteri bagian bawah namun tidak sampai menutupi pembukaan jalan lahir.
3

Plasenta tumbuh 2 cm dari ostium uteri interna
1
atau 3 5 cm dari ostium uteri interna
3

maka dikatakan plasenta letak rendah.
5. Vasa previa. Pembuluh darah fetus akan tumbuh menembus membran ke arah ostium
uteri. Keadaan ini jarang ditemukan dan merupakan keadaan yang dapat menyebabkan
kematian fetus.
1

Klasifikasi ini bukan berdasarkan keadaan anatomik melainkan keadaan fisiologik,
sehingga klasifikasi ini dapat berubah.
2,3
Sebagai contoh plasenta previa totalis pada pembukaan
2 cm dapat berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 6 atau 8 cm.

19


(Diunduh dari Obstetrics Illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2003)

III.1.2 Insidens
Pada suatu peneletian di Amerika Serikat tahun 1989-1998, plasenta previa terjadi pada
2,8/1000 kehamilan tunggal dan 3,9/1000 kehamilan kembar.
5
Sedangkan di RSCM antara tahun
1971-1975, terdapat 37 kasus plasenta previa antara 4781 persalinan yang terdaftar ( 1 dari 125
persalinan terdaftar).
3

III.1.3 Etiologi
Penyebab dari bertumbuhnya plasenta pada segmen-bawah uterus belum dapat secara
jelas diketahui. Terdapat teori bahwa vaskularisasi yang kurang atau atrofi dari desidua akan
menyebabkan plasenta yang normal letaknya akan memperluas permukaannya, sehingga akan
mendekati atau menutupi pembukaan jalan-lahir.
3
Namun teori tersebut juga masih belum
terbukti menjadi penyebab atas terjadinya plasenta previa.
Faktor resiko terjadinya plasenta previa adalah multi paritas dan pertambahan usia ibu.
Multiparitas meningkatkan risiko untuk mengalami plasenta previa sampai 2,2 kali. Ibu dengan
jumlah paritas di atas empat memiliki risiko 4 kali lebih besar untuk mengalami plasenta previa.
1
Sedangkan pertambahan usia ibu Risiko mengalami plasenta previa meningkat sampai 40%.
1

20

Persalinan sebelumnya dengan seksio sesar atau abortus juga meningkatkan kemungkinan
terjadinya plasenta previa.
1,2,6
Singh dkk melaporkan adanya plasenta previa pada 3,9% wanita
hamil dengan riwayat persalinan dengan seksio sesar pada kehamilan sebelumnya.
6
William dkk
juga menemukan bahwa dengan merokok resiko terjadinya plasenta previa meningkat dua kali
lipat. Teori yang diberikan ialah bahwa hipoksemia menyebabkan terjadinya kompensasi dari
plasenta sehingga terjadi hipertropi.
4,6
III.1.4 Patofisiologi
1,3,7
Pada trimester ketiga mulai terbentuk segmen bawah rahim. Selain itu serviks mulai
mendatar (effacement) dan membuka (dilatation). Hal ini tentunya berakibat pada plasenta yang
berimplantasi di sekitar ostium uteri interna di mana tapak plasenta akan tersobek di beberapa
bagian. Lepasnya plasenta akan menyebabkan terjadinya perdarahan melalui vagina
(unavoidable bleeding). Selain itu, serat myofibril pada segmen bawah uterus tidak mampu
berkontraksi sehingga tidak dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Perdarahan
biasanya akan berhenti sendiri karena pembekuan. Namun karena ini adalah suatu proses, maka
di lain waktu akan terjadi perdarahan ulang karena pelepasan tapak plasenta lagi.
Pada perdarahan akibat plasenta previa tidak terjadi hematom uteroplasenta karena darah
dapat mengalir keluar melalui ostium uteri interna. Oleh karena itu jarang sekali didapatkan
koagulopati pada wanita dengan plasenta previa.
III.1.5 Gambaran klinis
Perdarahan melalui vagina trimester kedua atau lebih, dan biasanya puncaknya pada
minggu ke-34.
7
Perdarahan tidak disertai rasa nyeri dan tidak dipicu oleh apapun. Perdarahan
pertama biasanya tidak terlalu parah, lalu akan berhenti sendiri dan berulang lagi suatu saat
dengan volume yang lebih banyak.
1,3
Pada wanita dengan implantasi plasenta dekat dengan
ostium uteri interna, perdarahan mungkin tidak terjadi hingga beberapa saat sebelum persalinan,
sehingga sering disalahartikan sebagai solutio plasenta.
1

Pada palpasi abdomen biasanya didapatkan bagian terbawah janin masih tinggi di atas
simfisis dan dengan letak tidak memanjang.
2

21

III.1.6 Diagnosis
Sifat perdarahan :
i. Tanpa rasa nyeri (painless)
ii. Tanpa sebab (causeless)
iii. Berulang (recurrent), karena dengan kemajuan kehamilan regangan
bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Perdarahan yang terjadi
ini cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.
iv. Warna darah merah segar.
2. Inspeksi
a. Dapat dilihat perdarahan yang keluar dari vaginum
b. Jika perdarahan banyak maka ibu kelihatan pucat atau anemis
3. Palpasi
a. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih
goyang atau teraoung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.
b. Sering dijumpai kesalahan letak seperti letak lintang, letak sunsang.
4. Pemeriksaan inspekulo
Dengan memakai speculum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah
dari uterus atau dari serviks atau vagina.
5. Ultrasonografi
Membantu penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak
menimnulkan radiasi pada janin. Dengan USG ini sudah dapat menegakkan diagnosis plasenta
previa sebelum kehamilan trimester III.
6. Pemeriksaan dalam (VT)
22

Pemeriksaan dalam pada plasenta previa sangat berbahaya karena akan menimbulkan
perdarahan yang hebat. Selain itu juga dapat menimbulkan infeksi dan merangsang terjadinya his
sehingga dapat terjadi partus prematurus. Karena perdarahan bisa disebabkan karena varises atau
kelainan serviks (polip, erosion, carcinoma), maka sebaiknya di rumah sakit dilakukan
pemeriksaan inspekulo terlebih dahulu untuk menyingkirkan kemungkinan ini.
Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam :
a. Pasang infuse dan sediakan darah
b. Pemeriksaan dilakukan di kamar operasi, dimana fasilitas operasi sudah tersedia.
c. Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut (lady,s hand).
d. Lakukan perabaan fornices (fornices test) terlebih dahulu sebelim masuk ke kanalis
servikalis yaitu dilakukan bila anak dalam presentasi kepala, dengan meraba seluruh forniks
dengan jari. Perabaan terasa lunak, bila antara jari dan kepala terdapat plasenta. Bila antara jari
dan kepala janin teraba keras berarti tidak terdapat plasenta diantaranya.
e. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis terbuka,
perlahan-lahan jari telunjuk dimsukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan meraba kalau
ada kotiledon plasenta. Tetapi jangan sekali-kali menyusuri pinggir plasenta, karena mungkin
plasenta akan terlepas dan menimbulkan banyak perdarahan.
Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum :
a. Perdarahan yang banyak, lebih dari 500 cc
b. Perdarahan yang berulang-ulang (recurrent)
c. His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar (viable)
III.1.7 Tata Laksana
1

Setiap wanita hamil yang mengalami perdarahan pada trimester II atau trimester II harus
dirawat dalam RS. Pasien diminta untuk istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah
lengkap, selain untuk menilai kondisi saat ini, juga untuk mengantisipasi bila sewaktu-waktu
23

diperlukan tindakan gawat darurat. Jika kemudian perdarahan tidak banyak atau berhenti dan
janin dalam keadaan sehat, maka pasien dapat dirawat jalan dengan edukasi tentang keadaanya
dan perlunya datang ke dokter bila terjadi perdarahan ulang, meskipun terlihat tidak berbahaya.
Pada wanita hamil trimester II, perlu berhati-hati karena perdarahan ulang biasanya lebih banyak,
perhatikan bila terdapat tanda-tanda hipovolemi (takikardi, hipotensi).
Selama rawat jalan, bila hasil USG memperlihatkan adanya migrasi plasenta menjauhi
ostium uteri internum (minimal setelah 4 minggu rawat jalan), pasien diperbolehkan untuk
melakukan pekerjaan rumah tangga serta behubungan seks. Bila hasil USG tidak menyatakan
demikian, pasien tidak dianjurkan untuk mengurangi kegiatan fisiknya dan tidak dianjurkan
bepergian ke tempat yang jauh sebagai antisipasi bila terjadi perdarahan ulang sewaktu-waktu.
Selama rawat inap, diperlukan pengawasan yang ketat terhadap kondisi ibu dan janin
karena perdarahan dapat terjadi sewaktu-waktu dan gejala-gejala klinis kadang tidak terlihat.
Dianjurkan pemeriksaan maternal serum alfa feto protein (MSAFP) pada wanita hamil trimester
II untuk mendeteksi perlunya pasien diawasi dengan ketat atau tidak. Bila kadar MSAFP naik
lebih tinggi dari 2 kali median, pasien tersebut memiliki peluang 50% memerlukan rawatan
dalam rumah sakit karena perdarahan sebelum usia kehamilan 30 minggu, harus dilahirkan
prematur sebelum usia kehamilan 34 minggu, dan harus dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam
kehamilan sebelum usia kehamilan 34 minggu. Pada kasus seperti ini, dapat diberikan
glukokortikoid sebagai tatalaksana awal untuk pematangan paru janin dan tokolitik untuk
menekan his.
Perdarahan pada kehamilan trimester III lebih memerlukan banyak pengawasan
dibandingkan sebelumnya. Meskipun telah dirawat tirah baring, perdarahan ulang masih
mungkin terjadi, bila keadaan serius bahkan pasien dapat dirawat hingga melahirkan. Sebisa
mungkin, bila keadaan janin viabel/dapat dilahirkan/paru janin telah matang, maka dapat
dilakukan terminasi dan bila perlu dengan seksio sesarea.
Pada pasien dengan riwayat seksio sesarea, perlu dilakukan pemeriksaan dengan US,
Color Doppler, atau MRI untuk memeriksa kemungkinan adanya plasenta akreta, inkreta, atau
perkreta untuk menentukan tatalaksana yang tepat ke depannya.
III.1.8 Komplikasi
3

24

Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa,
bahkan di antaranya ada yang bisa menyebabkan perdarahan yang cukup banyak dan berakibat
fatal baik bagi ibu maupun janin.
Pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, akibatnya pelepasan plasenta dari
tempat melekatnya pada uterus dapat terjadi berulang dan semakin banyak. Perdarahan yang
terjadi lama kelamaan tidak dapat ditanggulangi oleh sistem homeostasis dalam tubuh, sehingga
pada akhirnya dapat menyebabkan anemia atau bahkan syok.
Karena pada plasenta previa, plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim,
sedangkan segmen bawah ini tipis, sehingga trofoblas mudah untuk menerobos ke dalam
miometrium atau bahkan perimetrium, menjadi plasenta akreta, inkreta atau perkreta. Hal ini
dapat menyebabkan retensio plasenta yang kemudian menimbulkan perdarahan pada tatalaksana
kala III. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat seksio sesarea.
Serviks dan segmen bawah rahim merupakan bagian yang rapuh dan memiliki banyak
pembuluh darah. Bila terjadi kesulitan dalam melahirkan anak dan plasenta, harus sangat berhati-
hati dalam melakukan tindakan. Bila terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan dengan cara
yang lebih sederhana (penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika,
pemasangan tampon, atau ligasi arteri hipogastrika), maka jalan keluarnya adalah dengan
melakukan histrektomi total.
Kelainan letak anak lebih sering terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, maka dari
itu terpaksa dilakukan operasi untuk melahirkan si anak terlepas dari komplikasi yang dapat
terjadi.
Kelahiran prematur dan gawat janin seringkali tidak dapat dihindari sebagian karena
tindakan terminasi kehamilan yang belum aterm. Dapat diberikan glukokortikoid untuk
mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.
Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah masa perawatan yang lebih lama dan resiko
tinggi terjadinya solusio plasenta, seksio sesarea, kelainan letak janin, perdarahan
paskapersalinan, kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated intravascular
coagulation (DIC).
25

III.1.9 Prognosis
3

Saat ini, prognosis ibu dan anak pada plasenta previa lebih baik dibanding dengan masa
lalu. Begitu banyak kemudahan yang bisa didapatkan dewasa ini, mulai dari kemudahan
diagnosis awal hingga tatalaksana. Pendidikan tentang betapa pentingnya antenatal care (ANC),
kemudahan akses institusi kesehatan yang sudah banyak tersedia di daerah-daerah terpencil, serta
kemudahan teknologi yang memungkinkan pemeriksaan non invasif (USG) tentunya dapat
memperkecil angka kematian akibat telatnya suatu diagnosis. Sosialisasi KB yang begitu gencar
dari pemerintah, serta tersedianya alat-alat yang memadai di setiap institusi kesehatan,
memungkinkan turunnya angka kematian ibu dan anak. Dengan segala ketersediaan tersebut,
banyak faktor resiko plasenta previa yang dapat dihindarkan, minimal dikurangi.














26

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SJ, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams
Obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2010. Chapter 35, Obstetrical
Haemorrhage.
2. Hanretty KP. Obstetrics Illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2003. Chapter
9, Vaginal Bleeding in Pregnancy: Ante-Partum Haemorrhage; p.186-7.
3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan. 3rd ed. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. Chapter 28, Perdarahan
Antepartum; p.365-76.
4. Bader TJ. Ob/Gyn Secrets. 3rd ed. Armsterdam: Elsevier; 2004. Chapter 59, Antepartum
Bleeding; p.323-5.
5. Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and
twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles
and associated conditions. Am J Obstet Gynecol. 2003;188: 27581.
6. Kuhlmann RS, Warsof S. Ultrasound of the placenta. Clin obstet gynecol. 1996;39: 519-
534.
7. Chan PD, Johnson SM. E-book Current Clinical Strategies: Gynecology and Obstetrics.
2004. Chapter Bleeding in the second half of pregnancy.