2010

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. M DENGAN

MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI
SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010
Hari : Senin
Pukul : 09.15
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
mur : !9 t"
Agama : Islam
Pendidikan : S#
Pekerjaan : $
Alamat : %&l&madu
#iagn&sa Medis : '(S dg I'H
). *i+ayat (ese"atan
1. (elu"an tama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. *i+ayat Penyakit Sekarang
(urang le,i" - jam se,elum masuk *S. saat akan menye,rang dijalan depan ruma".
pasien dita,rak sepeda m&t&r dari ara" kiri kemudian pasien terjatu" dengan kepala
kanan mem,entur aspal. /aktu kejadian klien dalam keadaan sadar. pasien
mengalami munta" 10 ,erupa lendir. pasien mengelu" pusing &le" keluarga di ,a+a
ke *S (ustati dan suda" dipasang in1use serta suda" di,eri &,at$&,atan dan suda" di
'2 s%an. (emudian pasien dirujuk ke *S#M karena alas an ,iaya.
-. *i+ayat Penyakit #a"ulu
Pasien ,elum perna" m&nd&k di *S se,elumnya. pasien tidak mempunyai ri+ayat
penyakit "ipertensi ataupun #M. pasien tidak mempunyai alergi ter"adap &,at
apapun.
'. Pengkajian Primer
1. Air+ay
3alan na1as terdapat sum,atan ,erupa lendir tidak ada dara". tidak ada suara na1as
seperti gurling. sn&rling. strid&r.
2. )reat"ing
** : 20 04mnt. na1as regular. tidak ada sian&sis. tidak ada suara na1as r&n%"i maupun
+"ee5ing. tidak ada na1as %uping "idung. dan tidak ada tarikan dinding dada.
-. 'ir%ulati&n
2ekanan #ara" 160490. Nadi 7! 04mnt. Su"u. -!.2
0
'. %apiraly re1ill n&rmal kurang
dari 2 detik. akral "angat. urine &utput -00 %%.
6. #isa,ility
(esadaran pasien s&mn&len. nilai 8'S 9
-
M
!
:
2
t&tal 8'S :11. pupil anis&k&r le,i"
,esar kanan ;ka 6 mm ki - mm. reaksi pupil ter"adap %a"aya p&siti1.
5. 90p&sure
Su"u pasien -!.2
0
'. terdapat jejas memar ke,iruan di kaki. tangan ,a"u dan lengan.
#. Pengkajian Sekunder
1. (epala
*am,ut sedikit ,eru,an. terdapat "emat&ma di kepala se,ela" kanan. ,entuk kepala
mes&%epal.
2. Mata
(&njungti<a tidak anemis. s%lera tidak i%terik. pupil anis&k&r ka;6 mm ki:- mm.
pupil ter"adap %a"aya p&siti1.
-. Hidung
)ersi". tidak ada se%ret. terpasang kanul =
2
- l4mnt.
6. 2elinga
Simetris. ,ersi". tidak ada serumen
5. Mulut
Muk&sa ,i,ir lem,a,. terdapat gigi palsu.
!. >e"er
2erpasang ne%k&lar
?. 3antung
I : I' tidak tampak. dada datar
P : I' tera,a kuat angkat
P : 2idak ada pele,aran jantung
A : )3 I$II
7. Paru
I : #ata datar. simetris antara kanan dan kiri
P : :&%al @remitus sama
P : Pekak
A : :esi%uler
9. A,d&men
I : simetris antara kanan dan kiri. terli"at gerakan dia1ragma. tidak ada lesi atau luka
diperut.
A : ,ising usus 504mnt
P : 2ympani
P : tidak ada pem,esaran "ati. tidak ada distensi
10. 8enitalia
2erpasang #'. genetalia ,ersi"
11. 9kstermitas
Atas : tangan kiri terpasang in1use #5 A Ns 20 tpm. terli"at memar ke,iruan di
tangan kanan dan kiri
)a+a" : tampak terdapat memar ke,iruan di kaki kanan dan kiri. tidak ada <arises.
tidak ada edema.
ji kekuatan &t&t :
2a.ka ta.ki 2 2
(a.ka ka.ki 2 2
12. Makanan dan %airan
Pasien "anya mendapat %airan melalui in1use #5 A Ns 20 tpm
1-. 9liminasi
16. Pasien terpasang #'. <&lume urine -00 %%. +arna urine kuning jerni".
15. (ulit
/arna ke%&klatan. turg&r kulit elasti%
9. #ata Penunjang
1. @&t& r&ntgent %er<i%al; tidak di dapat gam,aran 1raktur
2. Pemeriksaan '2 S%an ; terdapat perdara"an intra%ranial
@. 2erapi
1. in1use # A Ns 20 tpm
2. injeksi pira%etam -gr47j
-. Injeksi 'et&r&la% -0 gr412j
6. Injeksi ranitidine 1 amp412j
5. Injeksi %e1tria0&n 1 gr412j.
!. =2 -l4mnt.
ANALISA DATA
Inisial (lien : Ny. M
mur : !9 t" 2anggal : 19$06$2010
N& #A2A @=(S 92I=>=8I P*=)>9M
1
2
#S : $
#= : 3alan na1as terdapat
sum,atan ,erupa lendir.
terdapat gigi palsu. pasien
Penumpukan se%ret
Adanya "em&ragi
inta%ere,ral
)ersi"an 3alan
na1as tidak e1ekti1
(etidake1ekti1an
munta" yang ,erupa lendir.
#S : $
#= : kesadaran s&mn&len. 8'S
10. pupil anis&k&r ka B ki.
<er,al klien tanpa arti.
Pemeriksaan '2 s%an
terdapat perdara"an
intra%ranial. "emat&ma di
kepala se,ela" kanan. 2# :
160490. N : 7!04mnt. ** :
200 4mnt.
per1usi jaringan
%ere,ral
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. )ersi"an 3alan na1as tidak e1ekti1 ,.d Penumpukan se%ret yang ditandai dengan 3alan
na1as terdapat sum,atan ,erupa lendir. terdapat gigi palsu. pasien munta" yang ,erupa
lendir
2. (etidake1ekti1an per1usi jaringan %ere,ral ,.d Adanya "em&ragi inta%ere,ral yang
ditandai dengan kesadaran s&mn&len. 8'S 10. pupil anis&k&r ka B ki. <er,al klien
tanpa arti. Pemeriksaan '2 s%an terdapat perdara"an intra%ranial
RENCANA KEPERAWATAN
Inisial (lien : Ny. M
mur : !9 t" 2anggal : 19$06$2010
N= 23AN C (*I29*IA HASI> IN29*:9NSI
1
2
Setela" dilakukan tindakan
kepera+atan 102 jam per1usi
,ersi"an jalan na1as e1ekti1 dengan
(riteria Hasil :
$ 3alan na1as pasien ,e,as
$ #apat mengeluarkan sekresi
se%ara e1ekti1
$ Pantau irama na1as pasien
$ Pantau jalan na1as pasien
$ )e,askan jalan na1as pasien
$ =,ser<asi adanya sum,atan jalan
na1as
$ >akukan peng"isapan jalan na1as
sesuai ke,utu"an
$ Pantau 2anda$tanda :ital
$ Irama na1as n&rmal 2004mnt
Setela" dilakukan tindakan
kepera+atan 102 jam per1usi
jaringan %ere,ral e1ekti1 dengan
(riteria Hasil :
$ Pasien k&munikasi jelas
$ Menunjukkan per"atian.
k&nsentrasi. &rientasi
$ Pupil is&k&r
$ 22: dalam rentang n&rmal;
2#:120470. **:2004mnt.
S:-!
&
'.H*:7!04mnt
$ 8'S meningkat. memperta"ankan
8'S
$ 2idak ada tanda$tanda
peningkatan 2I(; nyeri kepala.
munta" pr&yektil. pupil edema
$ Pantau status neur&l&gis pasien
$ Pantau pupil pasien
$ Pantau tingkat kesadaran pasien.
8'S
$ Perta"ankan &ksigenasi
$ P&sisikan pasien supinasi
$ Pantau status %airan termasuk
asupan
$ Pantau tanda peningkatan 2I(
$ (&la,&rasi pem,erian terapi in1use
# A Ns 20 tpm. injeksi
pira%etam -gr47j. 'et&r&la% -0
gr412j. ranitidine 1 amp412j.
%e1tria0&n 1 gr412
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial (lien : Ny. M
mur : !9 t" 2anggal : 19$06$2010
No
Dx
Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd
1
2
09.25
09.25
$ Memantau irama na1as pasien
$ Memantau jalan na1as pasien
$ me,e,askan jalan na1as pasien
S : $
= : ** 2004mnt
S : $
= : terdapat lendir dimulut
dan pasien
S : $
= : gigi palsu pasien
09.20
09.27
09.-0
09.-5
$ Melakukan peng"isapan jalan
na1as sesuai ke,utu"an
$ Memantau 2anda$tanda :ital
$ Memantau pupil pasien
$ Memantau tingkat kesadaran
pasien. 8'S
$ Memperta"ankan &ksigenasi
$ memp&sisikan pasien
supinasi
$ Memantau tanda peningkatan
dilepas
S : $
= : pasien dilakukan
su%ti&n. lendir dapat
keluar
S : $
= : 2#:160490 mmHg.
N:7! 04mnt. **:2004mnt.
S:-!.2
0
'
S :$
= : pupil anis&k&r. kaBki.
ka 6 mm ki - mm
S : $
= : kesadaran s&mn&len.
8'S 9
-
M
!
:
2
S :$
= : pasien terpasang kanul
=
2
- l4mnt
S:$
= : pasien dalam p&sisi
supinasi
S : $
= : pasien munta" ,erupa
lendir
S : $
= : dimasukkan in1use #5
A Ns 20 tpm
S :
= : &,at masuk per i<
in1us
09.25
09.27
09.-0
09.-0
2I(
$ Meng&,ser<asi status %airan
termasuk asupan
$ Mem,erikan terapi injeksi
pira%etam -gr47j. 'et&r&la%
-0 gr412j. ranitidine 1
amp412j. %e1tria0&n 1 gr412
09.65
09.55
EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial (lien : Ny. M
mur : !9 t" 2anggal : 19$06$2010
N= /(2 9:A>ASI (9P9*A/A2AN 22#
1
2
10.05
3 10.05
S : $
= : ** 2004mnt. lendir ,erkurang. gigi palsu pasien suda" di
lepas. su%ti&n suda" dilakukan dan lendir dapat keluar. klien
tampak tenang
A : masala" teratasi se,agian
$ 3alan na1as ,e,as; gigi palsu dilepas dan lendir
,erkurang
$ Irama na1as n&rmal 2004mnt
P : inter<ensi dilanjutkan di *8)
$ Pantau irama na1as pasien
$ Pantau jalan na1as pasien
$ =,ser<asi adanya sum,atan jalan na1as
$ >akukan peng"isapan jalan na1as sesuai ke,utu"an
S : $
= : 2#:160490 mmHg. N:7! 04mnt. **:2004mnt. S:-!.2
0
'.
pupil anis&k&r. kaBki; ka 6 mm ki - mm. kesadaran
s&mn&len. 8'S 9
-
M
!
:
2.
A : Masala" ,elum teratasi
$ Pasien k&munikasi ,elum jelas
$ Pupil anis&k&r
$ 22:; 2#:160490 mmHg. N:7! 04mnt. **:2004mnt.
S:-!.2
0
'
$ 8'S tetap; 9
-
M
!
:
2
P : Inter<ensi dilanjutkan di *8)
$ Pantau 2anda$tanda :ital
$ Pantau status neur&l&gis pasien
$ Pantau pupil pasien
$ Pantau tingkat kesadaran pasien. 8'S
$ Perta"ankan &ksigenasi
$ P&sisikan pasien supinasi
$ Pantau status %airan termasuk asupan
$ Pantau tanda peningkatan 2I(
$ )erikan terapi injeksi sesuai pr&gram. injeksi pira%etam
-gr47j. 'et&r&la% -0 gr412j. ranitidine 1 amp412j.
%e1tria0&n 1 gr412
#ip&skan &le" u%ta di 00.26