FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PROFESI APOTEKER UAD

JALUR TES TERTULIS

1. Nama (sesuai akta lahir/ijazah/STTB/STL)

2. Agama

: ................

3. Tempat (Kabupaten/Kota) dan Tgl. Lahir

: ..............................................................

4. Alamat Pos (dapat dicapai surat tercatat)

: Jalan (RT/RW) ...........

Kecamatan

: ..............................................................

Kab/Kota

: ..............................................................

Propinsi

: ..............................................................

5. No. Telp/HP (jika ada, sangat disarankan)

: ..............................................................

6. Asal Perguruan Tinggi

: ..............................................................

7. Kota / Propinsi

: ..............................................................

8. Status Akreditasi Program Studi S1

: Terakreditasi A / B / C *)

9. Tahun Masuk

: ..............................................................

10. Tahun Lulus

: ..............................................................

11. IPK

: ..............................................................

12. Score TOEFL

: ..............................................................
Yogyakarta, ____________________
Calon Mahasiswa

______________________________

Nama terang & tanda tangan calon mahaiswa

*) Pilih salah satu

Lampiran
1. FC Ijazah S1 yang sudah dilegalisir (1 lb)
2. FC Transkrip nilai yang sudah dilegalisir (1 lb)
3. Keterangan akreditasi prodi S1
4. FC Sertifikat TOEFL (score minimal : 400)
5. Surat keterangan berbadan sehat, tidak buta warna & bebas narkoba
6. SKCK dari kepolisian (bagi pendaftar eksternal)
7 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (1 lb)