REFLEKSI KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Disusun oleh:
Dian Ratnasari W
01.0!."#$%
&e'(i'(in) :
*r. Sri &ri+antini, S-.A
FAKULTAS KED.KTERAN
UNI/ERSITAS ISLAM SULTAN A0UN0
SEMARAN0
01#
&EM1AHASAN MASALAH
A. IDENTITAS &ASIEN
Nama Penderita : An.
!mur : " tahun # bulan
$enis Kelamin : %aki&%aki
Pendidikan : &
Agama : Islam
Suku : $a'a
Alamat :
Nama Ayah : (n. A )
!mur : *+ tahun
Pekerjaan : )uru
Nama Ibu : &
!mur : &
Pekerjaan : &
,angsal : ,aitunnisa I
-asuk RS : ./ -ei .0"1
,. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Nenek penderita dilakukan pada tanggal ./
-ei .0"1 pukul "..*0 2I, di ruang ,aitunnisa I dan didukung dengan
3atatan medis
Keluhan uta'a : ,A, 3air 4 15 6 hari
Ri2a+at &en+a3it Se3aran)
Selain itu7 keluhan batuk tidak sembuh 8 sembuh sejak 9 " bulan7 dahak
:;<7 darah :&<7 batuk sepanjang 'aktu siang dan malam7 sudah pernah
berobat tapi belum ada perbaikan7 susah makan :;<7 nafsu makan
berkurang sehingga ,, sulit naik :;<. Nenek pasien mengaku mengalami
batuk lama yang tidak sembuh&sembuh.
* hari anak men3ret lebih dari 1 kali sehari. Daerah di sekitar anus
tidak merah. $umlah tiap men3ret = gelas belimbing7 tidak nyemprot7
terdapat ampas7 tidak berlendir7 tidak ada darah7 bau khas tinja7 'arna
kekuningan7 saat men3ret anak tidak re'el. Anak mau minum seperti
biasa. Ken3ing 1&# kali sehari jumlah 3ukup7 'arna jernih7 tidak re'el
saat ken3ing. Anak demam nglemeng 9 . minggu.
. hari7 men3ret bertambah sering # kali sehari jumlah tiap men3ret
sekitar = gelas belimbing7 daerah sekitar anus tidak kemerahan. Anak
terlihat gelisah7 re'el7 suka menangis. -ata tampak 3o'ong. Anak
tampak kehausan7 demam naik turun7 batuk7 pilek7 sesak nafas7 tidak
kejang7 tidak menggigil7 dan tangan kaki tidak dingin.
" hari7 men3ret + kali sehari jumlah tiap men3ret = gelas belimbing7
daerah sekitar anus tidak kemerahan. Anak muntah * kali sehari
berisikan apa yang dimakan dan diminum7 jumlah tiap muntah sekitar
"6* gelas belimbing. Anak terlihat gelisah7 re'el7 suka menangis. Anak
tampak kehausan7 demam semakin tinggi7 batuk7 pilek7 bertambah
sesak7 tidak kejang7 tidak menggigil7 dan tangan kaki tidak dingin.
Ri2a+at &en+a3it Dahulu
o Ri'ayat ISPA berulang>
o Ri'ayat berobat>
o 1atu3 -a*a as'a4
& Penderita belum pernah diare seperti ini sebelumnya dan belum pernah
mondok.
Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak.
& ?aringtis : disangkal
& ,ronkitis : disangkal
& Pnemonia : disangkal
& -orbili : disangkal
& Pertusis : disangkal
& @ari3ella : disangkal
& Antiritis : disangkal
& Disentri basilar : disangkal
& Disentri anaeba : disangkal
& (hip.Abdominalis : disangkal
& Ba3ingan : disangkal
& Cperasi : disangkal
& Difteri : disangkal
& -alaria : disangkal
& Polio : disangkal
& (rauma : disangkal
& Reaksi obat6alergi : disangkal
Ri2a+at &en+a3it Keluar)a
(idak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Ri2a+at Sosial E3ono'i
Pasien tinggal bersama ayah dan neneknya. Ayahnya bekerja sebagai guru.
,iaya pera'atan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi : 3ukup.
B. DATA KHUSUS
1. Ri2a+at &erinatal
Anak laki&laki lahir dari ibu P
*
A
0
hamil */ minggu7 antenatal 3are
teratur7 penyakit kehamilan tidak ada7 masa gestasi 3ukup bulan7 lahir di
rumah sakit7 3ara persalinan spontan7 anak lahir langsung menangis dan
'arna kemerahan. ,erat badan lahir .D00 gram.
. Ri2a+at Ma3an5Minu'
Anak diberikan ASI dan tambahan susu formula sejak lahir sampai
usia E bulan. !mur +&D bulan selain ASI dan susu formula7 mendapat
makanan pendamping berupa bubur susu7 umur D bulan mendapat
makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. !mur " tahun hingga
sekarang mulai mendapat makanan orang de'asa :nasi7 lauk7 sayur dan
buah<. Anak makan *&1 kali sehari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik
6. Ri2a+at I'unisasi Dasar
No Imunisasi ,erapa Kali !mur
" ,B) "5 " bulan :s3ar :;< di
lengan kanan atas<
.. DP( *5 .717E bulan
*. Polio 15 07.717E bulan
1. Fepatitis , *5 07"7E bulan
#. Bampak "5 / bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
#. Ri2a+at &ertu'(uhan *an &er3e'(an)an
& (ersenyum : . bulan
& -iring dan tengkurap : * bulan
& Duduk tanpa berpegangan : + bulan
& ,erdiri berpegangan : / bulan
& ,erjalan : "1 bulan
Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur.
D. &EMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal -ei .0"1 jam "..*0 2I,
!mur : " tahun # bulan
,erat badan : D7# kg
Panjang ,adan : D* 3m
(ensi : &
Nadi : "*E 56menit :isi dan tegangan 3ukup<
?rekuensi pernafasan : .D kali6menit
Suhu : *D7"
o
B :a5illa<
KEADAAN UMUM : (ampak lemah7 kesadaran 3ompos mentis7 re'el
KULIT : Sianosis :&<7 ikterus :&<7 edema :&<7 turgor
kembali lambat
KE&ALA : meso3ephale7 !!, menutup.
MATA : pupil isokor :*mm6*mm<7 reflek 3ahaya :;6;<7
konjungtiGa anemis :&6&<7 sklera ikterik :&6&<7
strabismus :&6&<7 3ekung :;6;<
HIDUN0 : nafas 3uping :&6&<7 sekret :;6;<.
TELIN0A :BAA hiperemis :&6&<7 serumen :;6&<7 -( suram
:;6;< hiperemis :;6;<7 bulging :;6;<
MULUT : bibir sianosis :&<7 bibir kering :&<7 lidah kotor :&<
FARIN0 : hiperemis :&<
LEHER : simetris7 kaku kuduk :&<7 pembesaran kelenjar
getah bening :&6&<
TH.RA7
&aru5-aru :
Inspeksi : bentuk normal7 hemithora5 de5tra dan sinistra simetris7
retraksi :&<
Palpasi : stem fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar Gesikuler7 'heeHing7 ronkhi kering7 suara
tambahan :hantaran<
8antun) :
Inspeksi : i3tus 3ordis tidak tampak
Palpasi : i3tus 3ordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler7 suara tambahan :&<
A1D.MEN
Inspeksi : 3embung
Auskultasi : bising usus :;< peristaltik meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : supel7 nyeri tekan :&<7 turgor kembali lambat
Fati : tidak teraba
%impa: tidak teraba
EKSTREMITAS
Su-erior In9erior
A3ral *in)in
A3ral sianosis
.e*e'
&6&
&6&
&6&
&6&
&6&
&6&
:a-illar+ re9ill I . detik6I .detik I . detik6I .detik
0ENITALIA : %aki&laki7 dalam batas normal
AN.RE:TAL : dalam batas normal7 perianal kemerahan :&<
A. &EMERIKSAAN &ENUN8AN0
&e'eri3saan la(oratoriu' tan))al % Mei 01#
Fematologi :
& Femoglobin : ""71 gr6 dl
& Fematokit : **7/ J
& %eukosit : /7" ribu6u%
& (rombosit : *"0 ribu6u%
& )olongan Darah6Rh : C6positif
&e'eri3saan la(oratoriu' tan))al 8uni 01#
Fematologi :
& Femoglobin : "*71 gr6 dl
& Fematokit : 107D J
& %eukosit : "07+ ribu6u%
& (rombosit : +D* ribu6u%
&e'eri3saan 759oto thora; tan))al $ 8uni 01#
Bor : bentuk7 letak7 dan ukuran normal
Pulmo : Borakan Gaskuler meningkat
(ampak gambaran infiltrat di perihiler kanan kiri
Filus kanan tebal
Diafragma setinggi 3osta D posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lan3ip
KASAN : Bor tak membesar
Pulmo mendukung gambaran (, paru
?. &EMERIKSAAN STATUS 0I<I = < S:.RE > :
Diketahui :
!mur "+ bulan
,, : D7# kg
(, : D* 3m
2AK L :D7# 8 ""7*< : "7. L &.7* SD :,erat ,adan Rendah <
FAK L :D* 8 D"71< : *700 L 07#* SD :Normal<
2FK L :D7# 8 ""7#< : 07/ L &*7* SD :Sangat Kurus<
Kesan : )iHi Kurang
). INITIAL &LAN
". Assesment: diare akut dengan dehidrasi ringan&sedang
DD :
Infeksi enteral : bakteri :E.coli, Salmonella<
Kera3unan
Alergi
o IPD5 : S L &
C L & darah rutin
& fe3es rutin
o IP (5:
& Infus R% ". tpm
,,: D7# kg7 Suhu *D7"M B
Kehilangan 3airan : +7#J "00J 8 +7#J L /.7#J
,, a'al : :"006/.7#< 5 D7# kg L /7"/ kg
Kebutuhan 3airan sehari : :/7"/ kg 5 "0033< ; :+7#J 5 /"/< ;
:".7#J 5 /"/<
: /"/ 33 ; ED7/.# 33 ; ""17D+# 33
: ""0.7D 33 6 .1 jam
: 1#7/# 33 6 jam ""71D tpm :"0 tpm<
Cn going loss ren3ana terapi ,
I . tahun : #0 8 "00 33 oralit tiap muntah dan ,A,
& Sanmol syr * 5 N 3th :kalau perlu<
& Anabion " 5 " 3th
& % bio . 5 . sa3het
& Befi5ime syr * 5 O 33
& Kink " 5 " tab selama "0 hari
& Inj. Beftria5on " 5 E00
& Inj. Ranitidin . 5 "0 mg
& Inj. -etronidaHole * 5 +# mg
IP -5 : tanda dehidrasi7 diuresis7 tanda Gital :suhu7 RR7 FR<7 nafas
kussmaul
IP A5 : & Istirahat 3ukup
& -inum obat se3ara teratur dan tepat 'aktu
& -akan makanan yang dimasak terlebih dahulu
& -enjaga lingkungan dan kebersihan diri :jaga kebersihan
tangan7 alat makan<
& ,erikan anak lebih banyak minum
& ,isa diberikan oralit
& -emba'a anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan
kembali mun3ul
.. Assesment : Asma ,ron3hiale
,atuk pada asma>
*. Assesment : (, paru
DD :
a. (, paru
b. Pertusis
3. Asma ,ron3hiale
Skoring (, pada anak
&ARAMETER SK.R
Konta3 T1 1
Mantou; tes 0
11?)i@i
Fe(ris 1
1atu3 3ronis 1
&AA K01 0
(, tulang 0
R. 1
Total s3or $
IPD5 : S : ,atuk dan demam
C : P&foto thora5
IP (5 :
CA( " 5 " :Rifampisin7 isoniaHid7 piraHinamid<
IP -5 : Keadaan umum pasien7 kontrol tiap bulan untuk CA(
IP A5:
& Pengobatan (, ,erlangsung lama7 minimal E bulan7 dan
tidak boleh terputus harus minum obat se3ara teratur
setiap hari
& Pasien harus kontrol teratur setiap bulan
& $ika ada orang de'asa yang tinggal di sekitar pasien yang
sedang batuk< diminta untuk memakai masker atau menutup
mulut saat batuk agar tidak menular
1. Assesment: )iHi baik
1erat (a*an =3)> (ulan
RH< =!"?"0?1"0 ')>
# (ulan
RH =!"?"0 ')>
# 8 / " tablet " tablet
"0 8 "/ . tablet . tablet
.0 & *. 1 tablet 1 tablet

DD : & )iHi Kurang
& )iHi ,aik
& )iHi ,uruk
IPD5 : S : Kualitas dan kuantitas makanan
C : &
IP (5 :
Kebutuhan nutrisi menurut S3hoffield
:E07/ 5 D7#< 8 #1 L 1E*7E# kkal
Karbohidrat : E0J 5 1E*7E# L .+D7"/ kkal
%emak : 10J 5 1E*7E# L "D#71E kkal
Protein : "0J 5 1E*7E# L 1E7*E# kkal
IP -5 : Keadaan umum pasien7 penimbangan ,,6bulan
IP A5 : & -akan teratur dengan giHi seimbang7
& $aga higiene dan sanitasi makanan