Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian.
1. Aktifitas atau Istirahat
Dispnea pada saat isrirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan
melakukan aktivitas sehari-hari.
Ketidak mampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.
Kelelahan dan kelemahan
Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas.
2. ernapasan
!sfas pendek,"timbulnya dispnea#
$atuk hilang timbul
%aktor keluarga keturunan misalnya & difisiensi alfa-anti tripsin
Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
!apas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat tidur.
'. (irkulasi
Adanya peningkatan tekanan darah
Adanya peningkatan frekuensi )antung
*arna kulit atau membrane mukosa normal/sianosis
Kemerahan atau berkeringat
+. Integritas ,go
Ansietas
Ketakutan
-elisah
eka rangsangan
erasaan butuh pertolongan
.. /ubungan (osial
1
Keterbatasan mobilitas fisik
(usah bi0ara atau bi0ara0a terbata-bata
Adanya ketergantungan pada orang lain
1. Asupan !utrisi
Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan
enurunan berat badan karena anoreksi
2
B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. (& K2 mengeluh batuk
dan mengeluarkan
Dahak
3& k/u&0ukup,kes&0m,
-4(&+.1, batuk "5#,
sekret "5#,66&212/mnt
Akumulasi 0airan
sekret
$ersihan )alan napas tidak
efektif
2. (& K2 mengatakan
pusing
3& k/u&0ukup, kes&0m,
-4(&+.1, 7D&1+8/98
mm/g, !&:82/mnt,
(& ';
8
4
Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
-angguan pertukaran gas
'. (& K2 mengatakan nafsu
makannya menurun
3& k/u&0ukup, kes&0m,
-4(&+.1, anoreksia
"5#, mukosa
bibir& lembab, makan 1
porsi tdk habis,
eningkatan produksi
dyspnea atau
anoreksia
!utrisi kurang dr
kebutuhan tubuh
+. (& K2 mengatakan
badannya tidak panas
dan tidak pusing lagi
3& k/u&0ukup, kes&0m,
enurunan imunitas 6esiko tinggi terhadap
infeksi sekunder
3
-4(&+.1, 7D&1'8/:8
mm/g !adi &
18298/menit 66 & 11-
282/menit.( ';<4
.. (& K2 mengatakan
napasnya sesak
O: k/u& 0ukup,kes&0m,
-4(&+.1,Dispnea
"5#, 66&
212/menit,32 "5#
7D&1+8/:8 mm/g
=entilasi alveoli -angguan pola napas
1. (& K2 mengatakan
badannya lemah dan
mudah terasa lelah
bila di buat aktivitas
3& k/u&lemah, kes&0m,
-4(&+.1, ktivitas
berbaring dan mika
miki, 7D&1+8/:8
mm/g, !& :+2/mnt,
66&2+2/mnt.
Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
4. Diagnosa Keperawatan
1. $ersihan )alan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi 0airan
sekret.
2. -angguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi.
'. erubahan nutrisi & kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
piningkatan produksi dyspnea atau anoreksia.
+. 6esiko tinggi terhadap infeksi sekunder "reaktivasi# b/d penurunan imunitas,
4
penurunan ker)a silia, statis sekret, malnutrisi, kurang pengetahuan untuk
menghindari pema)anan pathogen.
.. -angguan pola napas berhubungan dengan ventilasi alveoli.
1. Intoleransi/aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum, kelelahan yang berhubungan
dengan gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan,
batuk berlebihan, dan dispnea.
D. RENCANA ASUAN KEPERA!A"AN
#. Bersihan jalan napas tidak e$ekti$ %erhu%ungan dengan
aku&ulasi 'airan sekret.
7u)uan & erbaikan patensi )alan napas.
Kriteria hasil &
( & asien mengatakan tidak batuk dan tidak mengeluarkan
sekret.
3 & $atuk "-#, 66 11-28, (ekret "-#, Darah dalam se0ret "-#,
$atuk produktif "5#.
*hee>hing 6honki
5
-
-
-

- -

-
-
-

- -

(N"ER)ENS( RAS(*NA+
Ka)i frekuensi/kedalaman pernapasan dan
pergerakan dada.
7akipnea, pernapasan dangkal dan per-gerakan dada
tak simetris sering ter)adi karena ketidaknyamanan
gerakan dinding dada dan/atau 0airan paru.
Auskultasi area paru, 0atat area
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi
napas adventisius, mis.,krekels, mengi.
enurunan aliran udara ter)adi pada area konsolidasi
dengan 0airan. $unyi napas bronkial "normal pada
bronkus# dapat )uga ter)adi pada area konsolidasi.
Krekels, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi
dan/atau ekspirasi pada respons terhadap
pengumpulan 0airan, sekret kental dan spasme )alan
napas/obstruksi.
$antu pasien latihan napas sering.
7un)ukkan/bantu pasien mempela)ari
melakukan batuk, mis., menekan dada dan
batuk efektif sementara posisi duduk
tinggi.
!apas dalam memudahkan ekspansi maksimum
paru-paru/)alan napas lebih ke0il. $atuk adalah
mekanisme pem-bersihan )alan napas alami,
membantu silia untuk mempertahankan )alan napas
paten. enekanan menurunkan ketidak-nyamanan
dada dan posisi duduk memungkinkan upaya napas
lebih dalam dan lebih kuat
enghisapan sesuai indikasi ?erangsang batuk atau pembersihan )alan napas
se0ara mekanik pada pasien yang tak mampu
melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.
$erikan 0airan sedikitnya 2.88 ml/hari
"ke0uali kontraindikasi#.
7a@arkan air hangat, daripada
air dingin.
4airan "khususnya yang hangat# me-mobilisasi dan
mengeluarkan sekret
Kolaborasi pemberian oksigen dan obat A
obatan sesuai dengan indikasi
?en0egah pengeringan mukosa, membantu
pengen0eran se0ret.
,. Diagnosa -angguan pertukaran gas %erhu%ungan dengan
ketidaksei&%angan per$usi .entilasi.
6
7u)uan & ertukaran gas pasien kembali normal
Kriteri hasil &
( & asien mengatakan tidak pusing.
3 & $-A "h darah & ;,'.-;,+.B 432 & '.-+.m/gB 32&
:8-188#,kesadaran 0ompos mentis, sianosis "-#, 467
C 2 dtk, disritmia "-#, "7D C1'8/C:. mm//g#, !adi
"18-98/menit#
(N"ER)ENS( RAS(*NA+
3bservasi fungsi pernapasan, 0atat frekuensi
pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda
vital.
Distress pernapasan dan perubahan pada
tanda vital dapat ter)adi sebagai akibat
stress fisiologi dan nyeri atau dapat
menun)ukkan ter)adinya syo0k sehubungan
dengan hipoksia.
Delaskan pada klien bah@a tindakan tersebut
dilakukan untuk men)amin keamanan
engetahuan apa yang diharapkan dapat
mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap ren0ana
teraupetik.
Delaskan pada klien tentang etiologi/faktor
pen0etus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
engetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
ren0ana teraupetik.
ertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
?embantu klien mengalami efek fisiologi
hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan/ansietas.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain &
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
emberian antibiotika.
emeriksaan sputum dan kultur sputum.
Konsul photo toraks.
?engevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.
/. Peru%ahan nutrisi 0 kurang dari ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan dengan
piningkatan produksi d1spnea atau anoreksia.
7u)uan & Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil &
( & asien mengatakan sudah tidak lemas lagi
3 &?enun)ukkan peningkatan $$ min berat idealnya, turgor"C2 detik#
7
lemak subkutan tebal, albumin & ',.-.,. gr/dl. /b "!&12 mg/dl#, mukosa
lembab, anoreksia "-#, kon)ungtiva anemis"-/-#, makan 1 porsi habis.
(N"ER)ENS( RAS(*NA+
Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan
mual.
Dengan membantu klien memahami kondisi
dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu
memperbaiki kepatuhan teraupetik.
A)arkan dan bantu klien untuk istirahat
sebelum makan.
Keletihan berlan)ut menurunkan keinginan
untuk makan.
7a@arkan makan sedikit tapi sering "enam kali
sehari plus tambahan#.
eningkatan tekanan intra abdomen dapat
menurunkan/menekan saluran -I dan
menurunkan kapasitas.
embatasan 0airan pada makanan dan
menghindari 0airan 1 )am sebelum dan sesudah
makan.
4airan dapat lebih pada lambung, menurunkan
napsu makan dan masukan.
Atur makanan dengan protein/kalori tinggi
yang disa)ikan pada @aktu klien merasa paling
suka untuk memakannya.
Ini meningkatkan kemungkinan klien
mengkonsumsi )umlah protein dan kalori
adekuat.
Kolaborasi ahli diet untuk menentukan
komposisi diet
?emberikan bantuan dalam peren0anaan diet
dengan nutrisi adekuat
Konsul dengan terapi pernafasan untuk )ad@al
pengobatan 1-2 )am sebelum dan sesudah
makan.
Dapat menurunkan intake mual dan muntah
sehubungan dengan obat atau efek obat.
2. Resiko tinggi terhadap in$eksi sekunder 3reakti.asi4 %5d penurunan
i&unitas6 penurunan kerja silia6 statis sekret6 &alnutrisi6 kurang
pengetahuan untuk &enghindari pe&ajanan pathogen.
7u)uan & Infeksi sekunder tidak ter)adi
Kriteria hasil &
( & asien mengatakan tidak panas dan tidak pusing.
3 & 77= db! "7D&C1'8/C:. mm/g.!adi & 18298/menit 66 &
11-282/menit.(uhu & '1-';<4#.eningkatan nyeri dada "-#,
bunyi )antung ekstra "-#, gangguan sensori "-#, berulangnya
demam "-#, perubahan karakteristik sputum "-#.
8
(N"ER)ENS( RAS(*NA+
Ka)i fase patologis penyakit "aktif/tidak aktif#
dan potensi penyebaran infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin, meludah, bi0ara,
terta@a.
?embantu klien menyadari/menerima
perlunya mematuhi program pengobatan
untuk men0egah reaktivasi dan
komplikasi.
Delaskan penyebab penyakit, proses dan upaya
pen0egahan penularan yang dapat dilakukan
klen "An)urkan klien untuk batuk/bersin dan
mengeluarkan se0ret pada tisu sekali pakai dan
menghindari meludah#
emahaman klien tentang bagaimana
penyakit disebarkan dan kesadaran
kemungkinan transmisi dapat membantu
klien dan orang terdekat mengambil
langkah untuk men0egah penularan
kepada orang lain.
Identifikasi orang lain yang berisiko "anggota
keluarga, teman karib#
3rang-orang yang terpa)an ini perlu
program terapi obat untuk men0egah
penyebaran/ter)adinya infeksi.
Identifikasi faktor risiko individu terhadap
reaktivasi tuberkulosis "alkoholisme,
merokok, malnutrisi, minum obat
imunosupresant/kortikosteroid, adanya
penyulit D?#
engetahuan tentang faktor ini membantu
pasien untuk mengubah pola hidup dan
menghindari hal-hal yang dapat
menghambat penyembuhan penyakit.
A@asi peningkatan suhu tubuh klien 6eaksi demam merupakan indikator
adanya infeksi lan)ut.
Kolaborasi pemberian antibiotik ?emberikan 3A7
Eaporkan ke departemen kesehatan lokal ?embantu mengidentifikasi lembaga
yang dapat dihubungi untuk menurunkan
penyebaran infeksi.
7.-angguan pola napas %erhu%ungan dengan .entilasi al.eoli
7u)uan & ola napas normal
Kriteria hasil &
( & asien mengatakan napasnya tidak sesak
3 & Dispnea "-#, 66& 11-282/menit, 7akipnea "-#, penggunaan
otot bantu napas "-#, $-A dbn "h darah& ;,'.-;,+.B 432&
9
'.-+.mm/gB 32& :8-188 #, saturasi oksigen& :.-9.F, $,& -' - 5' mmol/E,
/43' & 21-2:mmol/E, ekspansi dada simetris.
(N"ER)ENS( RAS(*NA+
Ka)i frekuensi, kedalaman pernapasan. $erguna dalam evaluasi dera)at distress
pernapasan
An)urkan untuk mengeluarkan sputum Gntuk mengetahui kental, tebal, dan
banyaknya sekresi sputum.
Kolaborasi berikan oksegen tambahan yang sesuai
dengan indikasi.
Dapat memerbaiki/ men0egah
memburuknya hipoksia.
Eatih pasien napas perlahan-lahan, bernapas lebih
efektif.
ola pernapasan pasien efektif.
8.(ntoleransi 5akti.itas %erhu%ungan dengan ketidaksei&%angan antara
suplai dan ke%utuhan oksigen6 kele&ahan u&u&6 kelelahan 1ang
%erhu%ungan dengan gangguan pola tidur 1ang %erhu%ungan dengan
ketidakn1a&anan6 %atuk %erle%ihan6 dan dispnea.
7u)uan& Istirahat untuk menyimpan energi sehingga pasien dapat
beraktifitas dengan baik.
Kriteria hasil &
( & asien mengatakan mampu beraktifitas tanpa adanya sesak.
3 & 77= db! "7D&C1'8/C:.
mm/g, 66& 11-28/menitB !adi& 18-982/menitB (uhu& '1-';<4#.
(N"ER)ENS( RAS(*NA+
,valuasi respon pasien terhadap aktivitas.
4atat laporan dispnea, peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda
vital selama dan setelah aktivitas.
?enetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan
memudahkan pilihan intervensi.
$erikan lingkungan tenang dan batasi
pengun)ung selama fase akut sesuai indikasi.
Dorong penggunaan mana)emen stres dan
pengalih yang tepat.
?enurunkan stres dan rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.
10
Delaskan pentingnya istirahat dalam ren0ana
pengobatan dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat.
7irah baring dipertahankan selama fase akut
untuk menurunkan kebutuhan metabolik,
menghemat energi untuk penyembuhan.
embatasan aktivitas ditentukan dengan respon
individual pasien terhadap aktivitas dan
perbaikan kegagalan pernapasan.
$antu pasien memilih posisi nyaman untuk
istirahat/tidur
asien mungkin nyaman dengan kepala tinggi,
tidur di kursi, atau menunduk ke depan me)a
atau bantal.
$antu aktivitas pera@atan diri yang
diperlukan. $erikan kema)uan peningkatan
aktivitas selama penyembuhan.
?eminimalkan kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
E. E.aluasi
,valuasi adalah perbandingan hasil A hasil yang di amati dengan kriteria
hasil yang dibuat pada tahap peren0anaan komponen tahap evaluasi.
11
a. pen0apaian kriteria hasil
b. ke efektipan tahap A tahap proses kepera@atan
0. revisi atau terminasi ren0ana asuhan kepera@atan.
Adapun kriteria hasil yang di harapkan pada klien (pondilitis tuberkulosa
adalah&
1. Klien mengatakan tidak batuk dan tidak
mengeluarkan sekret lagi
2. Klien tidak mengeluh pusing lagi dan nafsu makan meningkat
'. Klien mengatakan badannya tidak lemas lagi
+. Klien mengatakan tidak lemah dan tidak pusing lagi
.. Klien mengatakan tidak sesak lagi
1. Klian mengatakan mampu melakukan aktivitas atau adanya
peningkatan kegiatan sehari Ahari " ADE# tanpa menimbulkan
gangguan rasa nyaman .
DA%7A6 G(7AKA
12
ri0e, ( H *ilson, E. ?. "199.# IPatofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, Dakarta & ,-4
$aughman,D.4 H /a0kley,D.4.2888. Kepera@atan ?edikal $edah. Dakarta & ,-4
?ills,Dohn H Eu0e,Dohn ?.199'. -a@at Darurat aru-aru. Dakarta & ,-4
(urya.DA, $ronkhitis Kronik dan ,mpisema dalam & ?anual Ilmu enyakit aru,
$inarupa Aksara, Dakarta, 1998, /al 221-2..
(uharto, %isioterapi ada ,mpisema, 4ermin Dunia Kedokteran !o. 12:, Dakarta,
2888, /al 22-2+
13