Anda di halaman 1dari 2

I.

DATA UMUM (GENERAL INFORMATION)


- Nama Kapal (Ships name) : - Nama Kapten (Masters Name) :
- Bendera (Flag) : - Besar Kapal (GRT) :
- No. IMO (IMO No.) : - Pemilik Kapal (Owner) :
- Agen Kapal (Agent) : - Penumpang Gelap (stowaway) :
- Pelabuhan Asal ( Last ort) : - Pelabuhan u!uan (Ne!t ort) :
- anggal iba ("ate o# Arri$al) : "am (ho%rs) : #okasi (Lo&ation) :
- anggal $andar ("ate o# 'erthe() : "am (ho%rs) : #okasi (Lo&ation) :
- anggal diperiksa
("ate o# Inspe&tion)
: "am (ho%rs) : #okasi (Lo&ation) :
- "umlah ABK (N%m)er o# *rews)
Asing (#oreigner)
%I (In(onesia)
: .Orang (person+s)
: .Orang (person+s)
- "umlah Penumpang (n%m)er o# passenger+s)
Asing (#oreigner) : .. Orang (person+s)
%I (In(onesia) : .. Orang (person+s)
II. DATA KHUSUS (SPESIFIC INFORMATION)
A. Pelanggaran Karantina (quarantine breach)
&. Is'arat Karantina (,%arantine signal)
Pasang se!ak diluar dam
((isplaye( on ,%arantine -one)
Pasang saat sandar
((isplaye( on )erthe()
idak pasang (.n(isplaye( )
(. Akti)itas di atas kapal (a&ti$ities on )oar()
Ada bongkar muat sebelum penerbitan #ree prati,%e
(%nloa(ing goo(s )e#ore #ree prati,%e iss%e()
Menaikan*menurunkan orang sebelum penerbitan #ree prati,%e
(*arrie( %p+(own person )e#ore #ree prati,%e iss%e()
idak ada (none)
B. Dok!en Ke"e#atan (#ealt# $o%!ent)
No &eni" Dok!en
KIND OF DOKUMEN
KONDISI')
CONDITION ')
KETERAN(AN
REMARK
&
Pern'ataan Kesehatan Maritim* Maritime
"e&laration o# /elath (M"/)
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a
(reason #or %na$aila)le)0
.
$ehat
(health)
idak $ehat
(%nhealth)
(
$$,-,*$$,,
empat erbit
(pla&e os iss%e()
anggal erbit...
((ate o# iss%e()
Berlaku sampai dengan..
($ali( %ntil)
Ada (a$aila)le)
Berlaku
($ali()
idak
berlaku
(in$ali()
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a
(reason #or %na$aila)le)0
.
.
/a)tar ABK 0,re1 #ist2
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a
(reason #or %na$aila)le)01111....
3
/a)tar 4aksinasi (2a&sination List) Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0
1111111111........................
5
Buku Kuning (International *erti#i&ate o#
2a&&ine)
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0
.
$esuai
(rele$ant)
idak $esuai
(irrele$ant)
6
$erti)ikat P.K (Me(i&ine *erti#i&ate)
empat erbit
(pla&e os iss%e()
anggal erbit...
((ate o# iss%e()
Berlaku sampai dengan..
($ali( %ntil)
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0

Berlaku
($ali()
idak
berlaku
(in$ali(
7
Buku Kesehatan (/ealth 'oo3)
empat erbit
(pla&e os iss%e()
anggal erbit...
((ate o# iss%e()
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0
$esuai
(rele$ant)
idak $esuai
(irrele$ant)
8 ,atatan per!alanan * 2oyage Memo
(List ort o# *all) Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0

C. Faktor Re"iko ) Risk Factor PHEIC (Public ealth E!er"enc# o$ International %oncern)
idak ada (none)
Ada * a$aila)le (Tan(a4tan(a 3ehi(%pan $e&tor + li#e signal o# $e&tor)
III. KESIMPU*AN (conclusion)
&. Pelanggaran ()rea&h2 .. Masalah * problem P9-I,
idak ada (none) idak ada (none)
Ada (a$aila)le) Ada (a$aila)le)
(. /okumen Kesehatan (health (o&%ment)
#engkap dan berlaku
(&omplete 5 $ali()
idak #engkap dan berlaku
(in&omplete 5 $ali()
#engkap dan tidak berlaku
(&omplete 5 in$ali()
idak lengkap dan tidak berlaku
(in&omplete 5in $ali()
I+. REKOMENDASI (RECOMMENDATION)
&. Pelanggaran Karantina (,%arantine )rea&h) .. Penanganan Masalah 0problem sol:ing o) P9-I,2
$urat Pern'ataan (statement letter) ata laksana kasus (&ase implementation)
Proses 4erbal ($er)al pro&ess) indakan $anitasi * Pen'ehatan Kapal
&. /okumen Kesehatan Kapal (health (o&%ment) 0/eratisasi*desinseksi*/esin)eksi*/ekontaminasi2
Melengkapi (#%ll#il)
Memperbaharui (renew)
3. ,erti)i;ate O) Prati<ue
=ree Prati<ue No : .. anggal ((ate) : . "am (time) : ...>IB*LT
%estri;ted Prati<ue No : .. anggal ((ate) : . "am (time) : >IB*LT
Mengetahui 0Kno1ledge b'2+
Kapten * Master6
02
Bengkulu+..(?.
&. .......
Nip.. 0.2
(. .......
Nip.. 0.2
@ $hip Parti;ular Ada (a$aila)le)
idak ada
(none)
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0

&? ,abel Master Ada (a$aila)le)


idak ada
(none
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0

&&
$urat IAin Berla'ar (Lass ort *learen&e)7
empat erbit
(pla&e os iss%e()
anggal erbit...
((ate o# iss%e()
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0

&(
P9, #ast Port
empat erbit
(pla&e os iss%e()
anggal erbit...
((ate o# iss%e()
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0

&.
$erti)i;ate 9apus $erangga
(est *ontrol *erti#i&ate)7
empat erbit
(pla&e os iss%e()
anggal erbit...
((ate o# iss%e()
Ada (a$aila)le)
idak ada
(none
Bila tidak ada+ alasann'a (reason #or
%na$aila)le)0