Penyakit tulang metastatik terjadi ketika kanker menyebar dari situs organ utama ke

tulang. Tulang belakang adalah lokasi yang paling umum dari penyakit metastasis.
Diagnosis
Nyeri merupakan gejala penting dari metastasis muskuloskeletal, tapi tidak spesifik. Pola
nyeri dapat membantu jika, selain menjadi kegiatan yang terkait, itu hadir pada saat istirahat dan
pada malam hari, terutama pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun. Namun, pola rasa sakit ini
dapat hadir pada pasien dengan osteomielitis dan penyakit Paget, dan dalam hal ini, juga tidak
spesifik.

Pemeriksaan
Uji laboratorium yang dapat digunakan untuk membantu dalam diagnosis penyakit tulang
metastatik meliputi berikut ini:
Alkali fosfatase serum: refleksi langsung dari destruksi tulang SPE Urinalisis,
elektroforesis protein urin N-telopeptide dari kolagen tipe II: Marker resorpsi tulang tetapi tidak
banyak digunakan
Studi pencitraan.
Studi radiologis berikut dapat digunakan untuk mengevaluasi penyakit tulang metastatik:
Radiografi: Untuk penilaian dasar besarnya tumor dan tingkat erosi kortikal; juga dapat
digunakan untuk survei kerangka pada pasien dengan multiple myeloma
Computed tomography scanning: modalitas pencitraan Paling sensitif untuk mendeteksi
kerusakan tulang, memberikan penilaian terbaik dari tingkat kerusakan kortikal
Magnetic Resonance Imaging: studi Paling sensitif untuk penilaian dari anatomi
(intramedulla dan extraosseous) luasnya lesi
Tulang scanning: studi sangat sensitif untuk mendeteksi lesi gaib dan penilaian terhadap
aktivitas biologis lesi
Angiography: Menggambarkan devascularization metastasis vaskular; juga dapat
digunakan untuk menilai paliatif nyeri pada pasien dengan metastase nonresectable
Prosedur
Biopsi harus diperoleh dari setiap massa jaringan lunak atau, jika tidak ada massa
jaringan lunak hadir, dari tulang yang paling dapat diakses di daerah aman mekanis (misalnya,
metafisis vs diaphysis, acetabulum vs femur subtrochanteric).
Pada pasien tertentu dengan penyakit metastasis tulang belakang, prosedur diagnostik
berikut dapat dilakukan:
Percutaneous inti biopsi jarum
Biopsi terbuka
Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan
Rentang hidup pasien dengan penyakit tulang metastatik terbatas; dengan demikian,
tujuan manajemen perlu berpusat pada kembali sebanyak mungkin berfungsi sebagai secepat
mungkin. Pasien dengan penyakit tulang metastatik umumnya diobati dengan operasi atau terapi
radiasi.

Terapi radiasi
Terapi radiasi tetap menjadi modalitas terapi utama untuk pengobatan metastasis tulang
belakang, karena hampir 95% dari pasien yang rawat jalan pada awal terapi radiasi tetap
demikian. Akibatnya, kemungkinan mendapatkan kembali fungsi kabel setelah hilang akibat
metastasis tulang belakang suram. Oleh karena itu, kerugian tersebut harus dihindari dengan
diagnosis dini, pengobatan, dan, jika diindikasikan, intervensi bedah.

Operasi

Tujuan intervensi bedah untuk operasi tulang belakang pada pasien dengan penyakit tulang
metastatik meliputi mengurangi atau menghilangkan rasa sakit, dekompresi elemen neural untuk
melindungi fungsi kabel, dan mekanis menstabilkan tulang belakang. [1, 2] Anterior atau
dekompresi posterolateral, dikombinasikan dengan rekonstruksi anteroposterior, mungkin
digunakan dalam hal-hal berikut:
Operasi tulang belakang Diagnostik
Operasi tulang belakang serviks
Operasi tulang belakang dada dan pinggang
Vertebroplasti, di mana polymethylmethacrylate adalah percutaneously diperkenalkan,
mungkin menjadi alternatif yang minimal invasif pengobatan untuk pasien dengan 1 -. Atau 2
tingkat fraktur kompresi vertebral tubuh [3]
Untuk pengelolaan penyakit metastasis tulang panjang disertai dengan fraktur yang akan
datang atau selesai, fiksasi internal terbuka biasanya metode yang disukai pengobatan. Stabilisasi
dengan perangkat intramedulla terkunci diikuti dengan terapi radiasi untuk seluruh tulang segera
setelah luka bedah telah sembuh lebih disukai. [4]
Devices dan / atau prosedur yang digunakan dalam fiksasi bedah tulang panjang meliputi
berikut ini:
Standar atau disemen batang
Sekrup hip dinamis atau pelat
Perangkat fiksasi intramedulla
Artroplasti total pinggul
Farmakoterapi

Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan penyakit tulang metastatik meliputi berikut ini:
Agen antineoplastik antibodi monoklonal (misalnya Denosumab)
Pengubah metabolisme kalsium / bifosfonat (misalnya, pamidronate, zoledronate, dan
ibandronate)

Lihat Perawatan dan Pengobatan untuk lebih detail.
Gambar perpustakaan
Pandangan lateral femur seorang pria 70-tahun witLateral pandangan femur seorang pria
70 tahun dengan kanker prostat metastatik, penyebab paling umum dari metastasis osteoblastik
pada pria.
Latar belakang
Ahli bedah ortopedi memiliki 2 tugas utama untuk melakukan ketika merawat pasien
yang mengalami metastase tulang. [1] Tugas pertama adalah untuk biopsi lesi tulang asal tidak
diketahui, yang dapat ditemukan selama studi evaluasi / pementasan atau sebagai akibat dari
gejala-gejala pasien . (Lihat hasil pemeriksaan.)
Tugas kedua ahli bedah ortopedi adalah untuk mengelola stabilisasi fraktur patologis
yang akan datang atau sudah selesai tulang di daerah kritis, seperti ekstremitas atas atau bawah,
panggul, atau tulang belakang. Dalam satu studi pasien dengan kanker payudara, 19% dari pasien
mengembangkan fraktur patologis atau hiperkalsemia sebagai tanda pertama bahwa karsinoma
telah menyebar ke tulang. Selain itu, 10% dari pasien mengalami kompresi sumsum tulang
belakang, dan 9% dari mereka mengalami kegagalan sumsum tulang. (Lihat Prognosis dan
Pengobatan.)

Pada pasien dengan metastase tulang, penting untuk mengembangkan strategi yang menekankan
pemeliharaan fungsi, termasuk ambulasi, untuk sisa hidup pasien dan melakukan intervensi bila
mungkin sebelum patah tulang terjadi. Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan penyakit
tulang metastatik yang lebih besar ketika intervensi tertunda. (Lihat Prognosis dan Pengobatan.)
Situs penyakit utama dalam metastasis tulang
Pada wanita, payudara dan paru-paru adalah situs penyakit utama yang paling umum;
sekitar 80% dari kanker yang menyebar ke tulang muncul di lokasi tersebut. [5, 6, 7, 8, 9] Pada
laki-laki, kanker prostat (lihat gambar di bawah) dan paru-paru membentuk 80% dari karsinoma
yang bermetastasis ke tulang. [10] Sisa 20% dari situs penyakit utama pada pasien dari kedua
jenis kelamin adalah ginjal, usus, dan tiroid, serta situs yang tidak diketahui asalnya.
(SeeEtiology dan Patofisiologi.)
Pandangan lateral femur seorang pria 70-tahun witLateral pandangan femur seorang pria
70 tahun dengan kanker prostat metastatik, penyebab paling umum dari metastasis osteoblastik
pada pria.
Etiologi dan Patofisiologi
Sebelumnya, 2 teori utama tentang bagaimana sel tumor bermetastasis dan tumbuh dalam
tulang adalah hipotesis tanah yang subur Paget dan teori sirkulasi Ewing. Namun, sejumlah besar
pekerjaan yang lebih jelas proses metastasis ke tulang. Metastasis tulang terjadi pada distribusi
diprediksi. Dalam rangka frekuensi, lokasi yang paling umum adalah sebagai berikut:

Tulang belakang
Panggul
Iga
Girdle ekstremitas bagian proksimal
Teori sumsum merah, dikombinasikan dengan pengetahuan tentang stimulasi sitokin
metastasis, memberikan penjelasan yang sangat baik tentang bagaimana distribusi ini terjadi.

Metastasis distal lutut dan siku sangat jarang, tetapi kira-kira 50% dari metastasis acral sekunder
untuk tumor paru primer. Karsinoma, seperti payudara dan prostat, jarang menunjukkan pola
yang berbeda tersebut. Metastasis tulang dan kerusakan
Pada tahun 1995, Mundy dan Yoneda menggambarkan peristiwa seluler yang diperlukan
untuk keberhasilan proses metastasis, termasuk lampiran sel tumor pada membran basement,
produksi enzim proteolitik oleh sel tumor (seperti metalloproteinase, yang merupakan enzim
yang mengganggu membran basement ), dan migrasi sel-sel tumor melalui basement membran
ke dalam jaringan di sekitarnya, terutama jaringan arteriol. [11]
Sel dari situs utama harus melalui proses neovaskularisasi atau melalui migrasi ke
pembuluh darah terdekat, menempel pada membran basal dari dinding pembuluh darah dan
menghasilkan enzim proteolitik yang mengganggu membran basal.
Sel-sel kemudian bermigrasi melalui membran basal dan hanyut dalam aliran darah ke
lokasi jauh. Proses di mana sel-sel tumor tersebut tertarik ke situs tertentu dalam tubuh tidak
sepenuhnya jelas, meskipun kolagen tipe I, produk sampingan dari resorpsi tulang, telah terbukti
menjadi faktor chemotactic yang menarik sel-sel tumor ke tulang.
Jika mereka bertahan perjalanan ke lokasi jauh, sel-sel tumor melekat pada membran
basal dari dinding pembuluh darah dengan menggunakan enzim proteolitik (integrin / cadherins).
Setelah mengganggu membran basal situs reseptor, mereka bermigrasi ke dalam substansi
jaringan host distal. Memproduksi faktor kemotaktik, serta RANK ligand (transmembran atau
protein terlarut penting untuk pembentukan, fungsi, dan kelangsungan hidup osteoklas), sel-sel
ini merangsang aktivitas osteoklas, menyebabkan resorpsi tulang dan menyebabkan
pembentukan kantong atau lubang di tulang mana sel-sel tumor tumbuh.

Zat penting lain yang merangsang resor
(PTHrP). Zat ini diungkapkan oleh sel-sel kanker payudara, serta oleh tumor sel oat paru-paru,
dan merupakan stimulan kuat osteoklas. Pada tahun 1996, Guise dan rekan melaporkan tingkat
PTHrP tinggi dalam plasma sumsum tulang (dibandingkan dengan kadar plasma serum) pada
tikus dengan tumor. [12]
Sebuah konsep yang menarik, yang dilaporkan pada tahun 1995 oleh Mundy dan Yoneda,
adalah bahwa sel-sel myeloma secara khusus disesuaikan dengan memproduksi kerusakan tulang
melalui stimulasi langsung osteoklas. [11] Selama proses resorpsi, osteoklas melepaskan
interleukin-6, yang merupakan faktor regulasi utama dalam pertumbuhan sel-sel myeloma. Sel-
sel myeloma tambahan lebih merangsang peningkatan produksi osteoklastik dalam mekanisme
umpan balik terus menerus. Hal ini meningkatkan kelangsungan hidup sel-sel tumor dan
kerusakan lebih lanjut dari tulang. [11]
Epidemiologi
Kejadian di Amerika Serikat
Sekitar 1,2 juta pasien hadir dengan kanker setiap tahun di Amerika Serikat. Dari jumlah
tersebut, sekitar 600.000 orang memiliki metastase ke tulang. Sebaliknya, 2.700 pasien per tahun
mengembangkan sarkoma tulang primer.

Demografi berkaitan dengan usia
Rentang usia pasien dengan sarkoma adalah berbeda dari individu dengan karsinoma
tulang; sebagian besar lesi tulang metastatik terjadi pada orang dewasa yang lebih tua dari 50
tahun, sementara sebagian sarkoma terjadi pada remaja atau dewasa muda (<30 y). Oleh karena
itu, massa tulang menempati pada orang dewasa jauh lebih mungkin menjadi fokus dari
karsinoma metastasis daripada menjadi sarkoma utama tulang. Namun, pada pasien dengan lesi
tulang tanpa dokumentasi penyakit metastasis, hati-hati dijamin untuk memastikan diagnosis
yang benar
Prognosa
Secara umum, setelah metastase tulang yang hadir, kelangsungan hidup pasien secara
dramatis dipersingkat. Sebagai contoh, 5 tahun tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan
bagi penderita kanker prostat adalah 93%, tetapi sekali metastase tulang yang hadir, rata-rata
waktu kelangsungan hidup hanya 29 bulan. Namun, pasien yang bertahan dan tetap aktif untuk
waktu yang lebih lama sebagai protokol pengobatan membaik. Faktor-faktor ini membuat tugas
ahli bedah ortopedi di bedah profilaksis atau rekonstruksi lebih menantang. [13]
Selain itu, komplikasi perioperatif terjadi lebih sering pada pasien dengan metastase
tulang; angka kematian perioperatif pada populasi ini adalah sekitar 8%, dan tingkat infeksi
perioperatif adalah sekitar 4% (meskipun tingkat infeksi lebih tinggi pada situs disinari
sebelumnya).
Kebanyakan pasien dengan penyakit tulang metastatik bertahan selama 6-48 bulan.
Secara umum, pasien dengan payudara dan prostat karsinoma hidup lebih lama daripada orang
dengan kanker paru-paru. [14, 15] Pasien dengan sel ginjal atau karsinoma tiroid memiliki
harapan hidup variabel.