1 EPIDEMIOLOGI

Pada pasien berusia lebih dari 50 tahun metastasis ke tulang lebih sering terjadi dibandingkan
keganasan primer dari tulang itu sendiri. Lokasi yang paling sering terjadinya metastasis tulang
adalah pada vertebra, pelvis, femur proksimal, dan humerus. Penyebaran biasanya melalui aliran
darah, tetapi kadang-kadang, tumor visceral menyebar secara langsung ke tulang yang
berdekatan (misalnya pelvis atau costa). Metastasis biasanya osteolitik, dan sering terjadi fraktur
patologis. Resorbsi tulang terjadi karena efek langsung dari sel-sel tumor atau dari
tumor-derived
faktor yang menstimulasi aktivitas osteoklastik. Lesi osteoblastic jarang terjadi, biasanya terjadi
pada karcinoma prostat. Metastasis ke tulang yang paling sering dari karsinoma payudara,
selanjutnya berurutan karsinoma prostat, ginjal, paru-paru, tiroid, buli dan traktus
gastrointestinal. Sekitar 10 persen dari kasus, tumor primer tidak ditemukan.
1,2

I.2 PEMERIKSAAN FISIK
1,2

Kejadian metastasis tulang dapat diketahui melalui pencatatan riwayat penyakit yang akurat,
melakukan pemeriksaan fisik rinci, dan permintaan untuk pencitraan yang sesuai. Riwayat nyeri
harus menyertakan keterangan tentang nyeri yang harus dinilai oleh dokter, seperti : onsetnya ,
radiasi, faktor pemicu dan yang meringankan nyeri, laporan pasien akan intensitas nyerinya,.
Terdapat beberapa metode untuk menggambarkan intensitas nyeri, diantaranya:
Numerical Rating Scale
(yang paling umum digunakan),
Visual Analog Scale
,
Iowa Pain Termometer Scale
dan
Face Pain Scale
. Nyeri pada
MBD
onsetnya bertahap, secara progresif menjadi semakin hebat, dan biasanya nyeri bersifat lokal
dan sering muncul di malam hari dan/atau saat
weight-bearing.MBD
mayoritas berasal dari kanker payudara, paru-paru, prostat, tiroid dan ginjal. Lokasi penyebaran
pada skeletal yang paling umum diantaranya vertebra, pelvis, kosta, tengkorak, humerus dan
femur. Meskipun sekitar 80% dari metastasis mengenai multilevel vertebral, tetapi cenderung
lebih sering ditemui pada regio torakal, diikuti oleh lumbosacral dan cervikal. Nyeri yang
berlokasi di daerah occipital atau nuchae menjalar ke posterior tengkorak dan mengalami
eksaserbasi saat leher dalam keadaan fleksi, dapat berhubungan dengan destruksi atlas (C1).

3
Nyeri yang mengarah pada regio interscapular dapat berhubungan dengan sindrom C7-T1 akibat
invasi tumor dari vertebra. Nyeri di crista iliaka atau sacroiliac joint bisa berasal dari level T12
atau L1, sedangkan rasa nyeri di daerah bokong atau paha belakang yang bertambah ketika
berbaring dan pulih ketika berdiri mungkin merupakan nyeri alih segmen sakral. Rasa nyeri yang
meningkat dengan cepat dan menjalar pada
band-like fashion
di sekitar dada atau perut bisa menunjukkan kompresi epidural yang merupakan suatu keadaan
emergensi oncologic / neorologis. Kompresi spinal cord biasanya disertai oleh kehilangan
sensorik, reflek abnormal reflek, kelemahan, dan disfungsi otonom.Nyeri pada pangkal paha atau
lutut bisa berasal dari sendi paha . Karakteristik nyeri pada
MBD
dapat somatik (muskuloskeletal), neuropatik (dengan protopathicand atau fitur epicritic,
disebabkan oleh iritasi atau kerusakan saraf akibat serangan tumor) atau nyeri campuran yang
lebih sering terjadi (Buga S dan Sarria JE, 2012). Beberapa deposit secara klinis tidak
memberikan gejala dan ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan
x-ray
atau
bone scanning
, atau setelah fraktur patologis. Jika tidak ada riwayat dan petunjuk klinis yang mengarah pada
karsinoma primer, biopsi pada daerah fraktur sangat penting. Gejala hypercalcaemia dapat terjadi
(dan sering luput) pada pasien dengan skeletal metastasis. Diantaranya anoreksia, mual, haus,
polyuria, nyeri perut, lemah dan depresi. Pada anak-anak umur dibawah 6 tahun, lesi metastasis
yang paling sering dari adrenal neuroblastoma.
I.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1,2
A. Foto Rontgen Polos
Umumnya skeletal deposit berupa osteolytic dan muncul sebagai
rarified area
di daerah

medula atau moth-eaten appearance pada korteks. Kadang

kadang dapat menjadi

penanda destruksi tulang, dengan atau tanpa fraktur patologis. Deposito osteoblastik dicurigai
sebagai karsinoma prostat; pelvis dapat menunjukkan peningkatan densitas

yang harus dibedakan
dengan Pagets disease atau limfoma


4
Gambar 1. Contoh Gambaran rontgen polos Metastasis tulang
10
B. Bone Scan
1

Scanning tulang dengan radionukleotida, biasanya yang digunakan
99m
Tc-methylen diphosponate (
99m
Tc-MDP). Distribusi radioaktifitasnya direkam dengan menggunakan kamera gamma.
Radionukleotida diabsorbsi ke dalam kalsium hidroksiapatit yang dipengaruhi oleh peningkatan
aliran darah lokal dan aktiftas osteoblastik. Merupakan metode yang paling sensitif (95%) untuk
mendeteksi deposit metastasis pada tulang, namun spesifisitasnya kurang. Perubahan
degenerative, infeksi, dan fraktur dapat menjadi positif palsu. Oleh karena itu diperlukan
pencitraan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosa. Pada pemeriksaan awal dilakukan
pemeriksaan foto plain, jika hasilnya terlihat normal namun kecurigaan terhadap metastasis
masih ada, pemeriksaan CT atau MRI dianjurkan. Pada metastasis yang osteolitik murni dan
berkembang secara cepat, bone turnover labil, atau lokasinya avaskuler (
cold spot
), mungkin diagnosa terhadap lesi tersebut tidak dapat ditegakkan dengan radioscintigraphy.


6
termasuk penggunaan bisphosponat dan RANKL inhibitor. Manajemen nyeri dipertimbangkan
penggunaannya sesuai kebutuhan akan analgetik (NSAIDs, opioid, kortikosteroid).
Gambar 3. Algoritma Penanganan Metastasis pada Spine
3



7
Gambar 4.
Algoritma penanganan non-vertebral bone metastasis
10
External-beam radiation therapy (EBRT) merupakan terapi paliatif yang paling sering
digunakan dan merupakan pilihan yang tepat untuk pasien dengan gejala lokal metastasis
skeletal. Radioterapi dapat mengurangi nyeri dengan menghancurkan sel tumor dan membantu
proses osifikasi pada lesi litik. Sementara stereotactic body radiation therapy (SBRT) merupakan
alat yang digunakan untuk penanganan pasien dengan vertebral metastasis dan secara khusus
dapat membantu seting
reirradiation
. Teknologi ini dapat memberikan dosis radiasi
high ablation
melalui penggunaan radiasi pada target yang tepat dengan dosis minimal pada
spinal cord
melalui teknik penyesuaian yang tinggi Kadang-kadang, pengobatan radikal (kombinasi
kemoterapi, radioterapi dan pembedahan) yang diberikan pada deposit sekunder soliter, juga
memberi manfaat bagi lesi primer dan dianggap sebagai terapi kuratif. Hal ini terutama untuk
renal cell carcinoma soliter, metastasis tumor payudara dan tiroid; Tapi pada sebagian besar
kasus, dan pada kasus


8
sekunder multipel, sepenuhnya diberikan pengobatan simtomatik. Untuk alasan itu, pencarian
tumor primer secara teliti dapat dihindari, meskipun mungkin ada manfaatnya untuk tumor yang
memerlukan manipulasi hormonal
2.7 Prognosis
1

Bauer (1995) telah membuat kriteria yang berguna untuk menilai prognosis :
Tabel 1.

Kriteria positif Bauers untuk survival

1
Kemampuan survival pada 1 tahun adalah sebagai berikut : 1.

Pasien dengan 4 atau 5 kriteria bauers, 50 persen masih hidup.
2.

Pasien dengan 2 atau 3 kriteria
bauers, 25 persen masih hidup.
3.

Pasien dengan hanya 1 atau tidak ada kriteria, mayoritas bertahan selama kurang dari 6 bulan dan
tidak ada yang hidup setelah 1 tahun.