Anda di halaman 1dari 6

Status Ujian Ilmu Penyakit Mata

Nama Pemeriksa : Riya Hanaza Ramadini


NIM : 1061050191
Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2014
Tanggal Ujian : 11 Juni 2014
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Rubianto Hananto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 13 Maret 1960
Umur : 54 Th
Alamat : Jl. Nagosaren, Nagoterto Gamping, Sleman, Yogyakarta
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Sales
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata kiri terasa mengganjal sejak 4 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : Mata kiri silau, merah, berair, nyeri dan penurunan
pengelihatan
Perjalan Penyakit :
Seorang pasien, umur 54 tahun, datang ke RS. Mata dr.YAP dengan keluhan
mata kiri terasa mengganjal sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengaku awalnya merasa
kelilipan saat sedang menggunakan sepeda motor tanpa helm full face. Pasien sudah
memberikan obat tetes mata visien selama 1 hari untuk mengurangi keluhannya,
namun keluhannya tidak berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh mata kirinya
terasa silau, merah, berair, nyeri dan pengelihatan menjadi buram. Keluhan pusing,
mual dan muntah disangkal. Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal.


Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal. Riwayat trauma dan oprasi mata
sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga pasien, tidak ada yang menderita seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis.
Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS
A. PEMERIKSAAN UMUM
OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang, baik Tenang, baik
Keadaan umum mata Tenang, baik Tanpak sakit ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah


B. PEMERIKSAAN SISTEMIK
OD OS
Acies Visus
- pinhole
- koreksi
1,0/ 6/6
(-)
(-)
0,7/ 6/9
(-)
(-)
Super silia Pertumbuhan rata Pertumbuhan rata
Silia Pertumbuhan rata Pertumbuhan rata
Palpebral sup/ inf edema(-), hematom(-),
nyeri tekan(-)
edema(-), hematom(-),
nyeri tekan(-)
Margo palpebra sup/ inf edema(-), hiperemis(-), edema(-), hiperemis(-),
entropion(-) entropion(-)
Konjungtiva tarsalis sup/
inf
Merah muda,folikel
tidak membesar,
sikatrik (-)
Hiperemis , folikel
tidak membesar,
sikatrik (-)
Konjungtiva forniks sup/
inf
Merah muda, folikel
tidak membesar,
sikatrik (-)
Hiperemis , folikel
tidak membesar,
sikatrik (-)
Konjungtiva Bulbi sup/ inf Bening, injeksi
konjungtiva (-), injeksi
siliar (-)
Hiperemis, injeksi
konjungtiva (+),
injeksi siliar (+)
Kornea
- kejernihan
- neovaskularisasi
- korpus allienum
- arkus senilis

Jernih
(-)
(-)
(+)

Jernih
(+) arah jam 7
(+) arah jam 7
(+)
Sclera Putih, ikterik (-) Putih, ikterik (-)
Camera Okuli Anterior Dalam, jernih,
hipopion (-), hifema (-)
Dalam, jernih,
hipopion (-), hifema (-)
Iris Coklat, radier, kripta
jelas, cynekia (-)
Coklat, radier, kripta
jelas, cynekia (-)
Pupil Bulat, tepi rata, isokor,
diameter 4mm, reflaks
cahaya langsung (+),
refleks cahaya tidak
langsung (+)
Bulat, tepi rata, isokor,
diameter 4mm, reflaks
cahaya langsung (+),
refleks cahaya tidak
langsung (+)
Lensa
- Jernih
- Shadow test
- Afakia

Jernih
(-)
(-)

Jernih
(-)
(-)

V. RESUME
Seorang laki-laki (54) datang dengan keluhan mata kiri terasa
mengganjal sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien merasa kelilipan saat
sedang menggunakan motor tanpa helm full face. Untuk mengurangi keluhan,
pasien sudah memberikan obat tetes mata visien selama satu hari tetapi tidak
mengurangi keluhan. Selain mengganjal pasien juga mengeluh mata kirinya
silau, nyeri, ,merah, berair dan sedikit buram.
Riwayat DM (-), hipertensi (-), alergi(-), trauma mata (-), penggunaan
lensa kontak (-), operasi mata (-), dan penyakit mata sebelumnya (-).
Pemeriksaan oftalmologi OS : visus 6/9. Konjungtiva tarsal dan
forniks hiperemis. Konjungtiva bulbar hiperemis, terdapat injeksi siliar dan
injeksi konjungtiva. Kornea terdapat korpus allienum (arah jam 7),
neovaskularisasi (arah jam 7) dan arkus senilis.

VI. DIAGNOSIS KLINIK
OD : (-)
OS : Keratitis

VII. DIAGNOSIS BANDING
OD : (-)
OS : Konjungtivitis, Glaucoma akut, Uveitis

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN
OD : (-)
OS : Ekstraksi korpus allienum, Antibiotik tetes (levofloxacin HCl)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
Slitlamp
Fluoresin test

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam Bonam Bonam
Ad sanasionum Bonam Bonam
Ad fungsionum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI
Ulkus kornea
Uveitis































STATUS UJIAN
ILMU PENYAKIT MATA

















Penguji :
Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM


Penulis :
Riya Hanaza Ramadini
1061050191


KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
PERIODE 12 MEI 2014 14 JUNI 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2014