STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Ny. T
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pekalongan
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Dirawat di ICU Tanggal : 24 Mei 2014
Dokter yang Merawat : dr. Yusnita Debora,Sp.An, dr. Hartawan,Sp.An,
dr.Ronald,Sp.PD, dr. Horizon, Sp. B, dr.Yunika
No. RM : 238248

B. ANAMNESIS
a. Jenis Anamnesa : Alloanamnesa
b. Dilakukan Tanggal : 25 Mei 2014
c. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
d. Keluhan Tambahan : -

Riwayat :
Pasien datang ke RSAY Metro pada tanggal 24 Mei 2014 melalui UGD
setelah rujukan dari mantri dengan keluhan awal luka pada kaki kiri dan
selangkangan. Sejak satu bulan yang lalu, pasien mengeluhkan adanya bercak
putih yang terasa gatal pada kaki kirinya. Kemudian pasien menggaruk
bercak tersebut sehingga akhirnya menimbulkan luka. Semakin lama lukanya
semakin melebar,hingga akhirnya pasien dibawa keluarganya berobat ke RS
Mardi Waluyo untuk dilakukan operasi pembersihan luka. Kemudian setelah
dilakukan pembersihan luka, pasien kembali dibawa pulang kerumah dan
lukanya setiap hari dirawat oleh mantri. Beberapa hari kemudian timbul luka
pada selangkangan pasien yang semakin lama juga semakin meluas dan
menimulkan nyeri. Mantra yang merawat luka pasien menyarankan agar
pasien diperiksakan ke dokter spesialis penyakit dalam agar lukanya dapat
dirawat dan tidak semakin meluas. Kemudian pasien dibawa berobat ke
spesialis penyakit dalam dan dianjurkan untuk menjalani rawat inap agar bisa
dilakukan pengobatan pada lukanya. Setelah itu pasien dirawat di ruang
bedah. Beberapa hari kemudian pasien menjadi mengalami demam dan tidak
sadarkan diri. Kemudian dokter di ruangan bedah menyarankan pasien agar
dirawat di ICU. Keluarga mengaku bahwa pasien memiliki riwayat kencing
manis sejak 4 tahun yang lalu, namun pasien sering melakukan pengobatan
dan mengontrol penyakitnya ke dokter, serta rutin meminum obat kencing
manisnya, yaitu glimepirid dan metformin. Pasien juga tidak mengeluh
adanya nyeri kepala. Karena kondisi tersebut, pasien dirawat di ICU.

Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Penyakit Hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus sejak 4 tahun yang lalu, rutin control ke dokter
dan meminum obat glimepirid dan metformin
Riwayat Operasi sebelumnya di RS Mardi Waluyo untuk membersihkan
luka di kakinya
Riwayat alergi dan asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Riwayat diabetes mellitus tidak ada
Riwayat Asma tidak ada
Riwayat Alergi tidak ada


C. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRESENT
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 102 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 39,2
0
C
Berat Badan : 60kg
Tinggi badan : 156 cm

2. STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefalia
Wajah : Tidak tampak kelainan
Rambut : Hitam keabuan, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, palpebra
edema (-/-)
Telinga : Normal
Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan
cuping hidung (-)
Mulut : Kering, sianosis (-)

Leher
Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
JVP : 5 cm H
2
0
Trakhea : Di tengah

Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid
clavicula kiri
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil hemitoraks kanan = hemitoraks
kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Sulit dinilai, asites (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal 15x/menit

Extremitas
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral hangat,
Inferior : Oedem (-/-), ulkus (+/+) pada regio pubis, akral
hangat, pada regio pedis sinistra tampak luka
bernanah

Status Neurologis
Saraf Cranialis
N.Olfactorius (N.I) : sulit dinilai
N.Opticus (N.II) : sulit dinilai
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV
N.VI): Ptosis (-/-), Pupil: Ukuran 3 mm, Bulat , Isokor , Refleks
cahaya langsung (+/+)
N.Trigeminus (N.V) : sulit dinilai
N.Fascialis (N.VII) : sulit dinilai
N.Acusticus (N.VIII) : sulit dinilai
N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X) : sulit dinilai
N.Accesorius (N.XI) : sulit dinilai
N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : Tidak ada
- Fasikulasi : Tidak ada
- Deviasi : Tidak ada

Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-)
Laseque test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)

Sistem Motorik
Gerak : sulit dinilai
Kekuatan otot : kesan kanan kiri simetris
Tonus : normotnus
Klonus : (-/-)
Atropi : ekstremitas inferior
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologi : (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 23 Mei 2014
Darah Rutin Hasil Normal
Haemoglobin 7,2 g/dl 12 16 g/dl
Hematokrit 20 % 35 47%
Leukosit 45100 /l 3.800 10.600 /l
Trombosit 650 ribu /l 150.000- 450.000 /l
Eritrosit 2,83 juta/l 3,6- 5,8 juta/l

Kimia Darah Hasil Normal
Ureum 75 mg/dl 15-50 mg/dl
Kreatinin 2,17 mg/dl 0,8 - 1,3 mg/dl
GDS 105 mg/dl 70 100 mg/dl

E. DIAGNOSA
Penurunan kesadaran e.c sepsis e.c ulkus diabetikum dengan Diabetes
Melitus tipe II, AKI derajat IV dan anemia derajat III

F. DIAGNOSA BANDING
Penurunan kesadaran e.c suspek ketoasidosis diabetik + CKD derajat IV
+ Leukositosis
Penurunan kesadaran e.c hiperuremia +CKD derajat IV + leukositosis

G. Terapi
IVFD RL 20 tpm
Meropenem 3 x 1 gram
Ranitidin 2x50mg
Insulin 8-8-8 IU
Pemasangan NGT
GV pedis sinistra

H. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap ulang
Pemeriksaan SGOT dan SGPT

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
J. INFORMED CONSENT
Menjelaskan tentang keadaan pasien saat ini mulai dari keadaan pasien,
perjalanan penyakit, terapi dan komplikasi dari penyakit atau tindakan medis
yang akan dilakukan (misalnya : intubasi, ventilator)

K. MONITORING

Grafik GDS selama perawatan ICU

Hari ke-2 tanggal 25 Mei 2014
S : Lemas
O : Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E
4
V
5
M
4

Tanda tanda vital :


0
20
40
60
80
100
120
GDS
GDS
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4
MAP
Nadi
Suhu
Nafas
A : Penurunan Kesadaran e.c Sepsis e.c ulkus diabetikum+ diabetes mellitus
tipe II+ CKD Derajat III+ leukositosis
P : IVFD RL 20 tpm
Meropenem 3 x 1 gram
Ranitidin 2x50mg
Insulin 8-8-8 IU
Pemasangan NGT
GV pedis sinistra

Hari ke-3 tanggal 26 Mei 2014
S : -
O : Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E
4
V
5
M
4

Tanda tanda vital :

A : Penurunan Kesadaran e.c Sepsis e.c ulkus diabetikum+ diabetes mellitus
tipe II+ CKD Derajat III+ leukositosis
P : IVFD NaCl 0,9% / 6 jam
Metronidazol 3x500mg
Meropenem 3 x 1 gram
Insulin STOP
Ranitidin 2 x 1
Gentamisin salp 2 x 1
GV pedis sinistra
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2
MAP
Nadi
SUHU
Nafas