Anda di halaman 1dari 22

12

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Anorektum
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,
sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum
ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula
epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan
kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit
luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensorik somatik dan
peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan
otonom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena diatas garis anorektum mengalir
melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava
melalui cabang vena iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui
pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelenjar limfe
paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari
kanalis analis mengalir kearah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. sumbunya mengarah ke
ventrokranial yaitu kearah umbilikus dan membentuk sudut ke dorsal dengan rektum
dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas
kanalis analis disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata, dan linea
dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna
rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat
membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis
analis sewaktu melakukan rectal toucher, dan menunjukkan batas antara sfingter
interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).
13


Gambar 1: Anatomi anorektum

Pendarahan arteri
Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior.
Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang
kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini mungkin dapat
menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.
Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka
interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna.
Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi
kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan
aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke
pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua
ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan
14

kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah
segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.

Pendarahan vena
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan
berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui
vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut
menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar sebagai
embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat menyebabkan
pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda
interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava. Pembesaran vena
hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.

Persarafan
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut
simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang
terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsur
simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang
mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi
erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke
jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur
aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada
waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus dapat
menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.

15


Gambar 2: Perdarahan dan penyaliran limfe rectum


B. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang
tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini
menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.
(4)

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan
fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus.
C. Klasifikasi dan Derajat Hemoroid
Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid
interna.
1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus
hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus.
16

2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior
di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum
sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu
kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang
oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang
lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga
sirkuler.
(4)
Gambar 1. Hemoroid internal dan Hemoroid eksternal.

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
- Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi
- Tanpa disertai rasa nyeri
- Tidak terdapat prolaps
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan
hemoroid yang menonjol ke dalam lumen
- Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi
spontan)
17

- Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi
harus didorong dengan jari (reposisi manual)
- Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk
(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)
(1,2,4)
Gambar 3. Gambar derajat hemoroid interna.

Tabel 1. Derajat hemoroid interna :
(4)

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Prolaps Reposisi
I + - -
II + + Spontan
III + + Manual
IV + tetap Irreponibel


18

D. Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan
saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan
prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan
terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan
jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter
internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik
dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu :
kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.
(1,4)


E. Faktor Risiko
Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid
yaitu:
1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. Anatomik: Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa
sekitarnya.
3. Pekerjaan: Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk
hemoroid.
4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan
anus (sekresi hormon relaksin).
6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang
meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi
prostat.
19

7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.
(5)


F. Gejala dan Tanda
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat
jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul
pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna
akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah
segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada
faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes
atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah
yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan
luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap
merupakan darah arteri.
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat
timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan
akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal,
penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan
setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu
didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada
akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan
terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang
mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa
gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban
yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila
terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.
(4)
20


G. Pemeriksaan
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,
yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini
dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang
ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta
mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba
sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri.
Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rectum.
(4,5)


1.Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah
mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai
benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan
menyuruh pasien untuk mengejan.
(4)
2. RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga
tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis.
Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar
.(5)
3. Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam
posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus
21

sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas
panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu
penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-
besarnya.
Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah
meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya
benjolan
.(4,5)

4. Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan
bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat
yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
(4,5)

5. Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

H. Diagnosa Banding
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna
yang juga terjadi pada :
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan
kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala
penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat
hemoroid interna.
(5)


22

I. Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang
pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan
portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini
mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering
terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan
anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi
jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak
menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena
adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk
lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat
menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.
(3)


J. Penatalaksanaan
1.Terapi non bedah
a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet :
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua
dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat
tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat
gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah
defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.
(5)

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna
yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk
dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.
(5)

23

b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di
sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi,
prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas
terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik
bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif
untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid
yang lebih parah atau prolaps.
(4,5)

c. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani
dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,
mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau
dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam
jarak waktu 2 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang
tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang
hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu
hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari
.(3,5)

24

d. Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas
hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai
hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang
karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin
kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah
dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai
secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum
yang ireponibel
.(3)

e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid
tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan
jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis
.(3)

f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi
nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan
pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan
.(3)

g. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal
dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid
interna.
h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
25

mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara
ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan
.( 3 )

2. Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi
bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia
yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis
dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi
yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang
normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini
harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah
terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa
.(4,6)

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar
laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat
dengan prinsip kerja stapler).
a. Bedah Konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat
utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan
Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas
linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari
rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut
26

proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid
eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit
dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.
Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka
mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan
jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang
dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan
komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu
banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan
.(6)
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler
ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan
membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan
reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier
dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan
cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem
diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya
mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan
27

parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis
.(5)

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam
karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.
b. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat
laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak
mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang
minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa
nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah
konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada
saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf
tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf
menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak
terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt.
Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan
antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering.
Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan
(7).

c. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini
mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan
Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut
teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun
1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler.
Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan
pendorong di belakangnya.
28

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat
di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air
besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani untuk
melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan
kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan
hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula
karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat
BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas
dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam
dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium
diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus
untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan
memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan
memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan
tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,
tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri
minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan
berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat
sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat
.(3,7,8)

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
29

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan
disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka
panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga
pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena
sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan
kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk
masuk ke dalam stapler.
3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis
Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi
merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di
daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di
vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin,
mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit
sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini
dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan
ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu
trombus.
(4)

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis
analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran
dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis
tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler
atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena,
meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis
adventitiia menutupi darah yang membeku.
(4)

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri
berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan
berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan
30

perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah
dua sampai empat hari
(4,8,9)


K. Terapi.
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan
hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau
gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat
membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang
sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera
mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara
hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit
dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan
pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat
tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di
daerah yang kaya akan darah
.(4)

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal
ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi
hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena
kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi
(4)

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna
yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa
disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi
karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang
massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian
besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-
tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan
jika sfingter relaksasi (jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan
inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.
31

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri
atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga
dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini
diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit
untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit),
terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus
dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord
ini kadangdisertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan
.(4,9,10)






















32

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep konsep
Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467
2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol.
137 No. 12, December, 2002,
http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Januari2014
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid
galery.html. Last update Januari 2014.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal:
672 675
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks
anatomi Manusia Alat Alat Dalam,Hal: 232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi
III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56
59.
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi
H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, 2001.
9. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11,
alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta,
Gajah Mada University press, 2001
33

10. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc
Graw-Hill Publishing Company, 2004.