FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Tanda Tangan
NIM :
Dr. Pembimbing :


I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. K Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 25 Mei 1975 Usia : 38 tahun
Status perkawinan : Menikah Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tanggal Agama : Islam
Alamat : Marunda, Rusunawa RT 05/10 Pendidikan : SLTA

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 22 Maret 2013 Jam : 13.30 WIB

Keluhan utama:
Muntah-muntah sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 4 hari SMRS, pasien mengeluh muntah-muntah berisi makanan. Muntah setiap
setelah pasien makan. Hal itu menyebabkan nafsu makan pasien menurun karena setiap kali
makan akan dimuntahkan lagi. Muntah dalam sehari bisa sampai 5 kali. Nyeri perut di ulu
hati. Pasien merasa badannya lemas dan tidak bisa makan atau minum. Pasien juga mengeluh
pusing, demam, dan batuk pilek sejak 4 hari SMRS.
Pasien mengaku memiliki riwayat sakit tulang belakang semenjak 1 tahun SMRS.
Pasien dibawa keluarganya untuk memeriksa keadaan tulang belakangnya namun tidak
pernah diketahui apa penyebabnya.
4 bulan SMRS, pasien dibawa untuk memeriksakan keadaan tulang belakangnya karena
sakitnya menjadi lebih sering dan pasien tidak bisa bergerak secara leluasa karena sakitnya.
Saat itu diketahui bahwa pasien mengalami TB tulang. Pasien hanya menjalani pengobatan
TB dalam 4 bulan terakhir. Pasien mengaku tidak ada kesulitan BAK maupun BAK.
Pada tanggal 18 Maret 2013, pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Koja dan
awalnya dijadwalkan pasien akan dioperasi pada tanggal 21 Maret 2013. Namun ternyata
pasien belum dioperasi karena ditunda sampai tanggal 27 Maret 2013.
Selama dirawat di rumah sakit, pasien tidak lagi muntah, mulai bisa makan siang dan
malam dan sekali makan maksimal sampai 5 sendok. Pasien masih mengeluh sakit pada
tulang belakangnya saat ingin bergerak. Riwayat batuk berdarah disangkal. Riwayat kontak
dengan penderita TB disangkal. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat DM, hipertensi,
asma, alergi maupun penyakit jantung.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
() Di rumah ( ) Rumah sakit ( ) Rumah bersalin
Ditolong oleh ( ) Dokter () Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan:
Pasien sudah berkeluarga + 20 tahun dan memiliki 2 orang anak, anak pertama perempuan 18
tahun, anak kedua laki-laki 12 tahun.
Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak
Keuangan : tidak
Keluarga : tidak

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x dalam sehari, sekali makan 1 piring
Variasi/hari : makan bervariasi
Jumlah/hari : makan dalam jumlah yang cukup
Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi (pasien mengaku tidak mengingat dengan jelas)
( - ) BCG ( - ) DPT ( - ) Polio
( - ) Hep B ( - ) Campak ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu
(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Struma tiroid
(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan otak
() Thypoid (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Ulkus ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
(-) Luka bakar (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur
(Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak tahu Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek Tidak tahu Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 67 Laki-laki Sehat -
Ibu 63 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -
Anak ke-1 18 Perempuan Sehat -
Anak ke-2 12 Laki-laki Sehat -

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Kuning/ikterus ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Sekret ( - ) Radang ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Cor dan Pulmo)
( + ) Sesak napas ( - ) Mengi ( - ) Nyeri dada
( + ) Batuk ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)
( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Tinja berdarah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi ( - ) Tinja berwarna dempul
( + ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Nokturia ( - ) Hematuria
( - ) Hesistancy ( - ) Urgency ( - ) Retensio urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kolik

Katanemia
( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid
Kapan haid terakhir?
Kurang lebih 2 minggu yang lalu
( ) Jumlah dan lamanya (pasien tidak mengingat jelas jumlahnya, sekitar 5 hari
( ) Teratur/tidak
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 35 kg
Berat tertinggi (Kg) : 40 kg
Berat badan sekarang (Kg) : tidak tahu
Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( )

III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital: TD: 110/80 mmHg N: 100x/menit Suhu: 36,5C RR: 20x/menit
Kepala
Mata : Isokor, tidak ada conjungtiva anemis maupun sklera ikterik pada kedua mata
Telinga : Normotia, sekret ( - )
Hidung : luka ( - ), deviasi septum ( - ), nafas cuping hidung ( - )
Mulut : oral hygiene baik, tonsil T1 T1
Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung:
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Teraba iktus cordis
Perkusi :
Batas kanan : sela iga VI linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midkavikularis kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi : simetris, sedikit membuncit, benjolan (-) saat berbaring
Palpasi : supel, nyeri tekan ( - )
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)

Alat kelamin dan Colok dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Ekstremitas ( lengan dan tungkai )
Tonus : Normotonus
Massa : Normal (normotrofi)
Sendi : Normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : - - Cyanosis : - -
- - - -

Lain lain :
Refleks Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Positif Positif
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif


IV. STATUS LOKALIS
Regio Vertebra
Look : Gibus (+)
Feel : nyeri tekan (+)
Move : gerak terbatas karena nyeri
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah pada tanggal 19 Maret 2013 jam 07:45:41
Hematologi Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin (Hb)
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV (VER)
MCH (HER)
MCHC (KHER)

Hitung jenis :
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
LED
RDW

Hemostasis
Masa pembekuan
Masa perdarahan
13
4.700
39
4,6
70
23
33


1
6
1
56
30
6
288.000
54
19,0


9,00
2,30
13,5 17,5
4.100 10.900
41 53
4,5 5,5
80 100
26 34
31 36


0 2
0 5
2 6
47 80
13 40
2 11
140.000 440.000
< 10
11,6 14,8


05 15
01 06
g/dL
/uL
%
/uL
fL
pg
g/dL


%
%
%
%
%
%
/uL
mm/jam



menit

RADIOLOGI
Pemeriksaan foto Rontgen Thorax posisi PA pada tanggal 19 Maret 2012 jam 08:41
Kesan: suspense massa di daerah paravertebra thorakal VII IX kanan dan kiri.

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Seorang perempuan berusia 38 tahun datang ke RSUD Koja dengan mual muntah sejak
4 hari SMRS. Mual muntah dirasakan setiap selesai makan. Pasien juga mengeluh
demam, pusing, batuk pilek. Pasien memiliki riwayat pengobatan TB dalam 4 bulan
SMRS. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan dan gibus pada daerah vertebra,
pergerakan terbatas karena nyeri. Pemeriksaan foto rontgen menunjukan adanya
suspensi massa di saerah paravertebra thorakal VII IX kanan dan kiri.

VII. DIAGNOSIS KERJA
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang :
1. Dispepsia fungsional
Dasar diagnosis:
Pasien mengeluh mual muntah, di mana sebelumnya terjadi perubahan
pola makan yang tidak teratur di mana nafsu makan pasien menurun
sehingga lambung dalam keadaan kosong.
Perut terasa cepat penuh saat makan dan tidak nyaman setelah makan.

2. Spondiolitis TB vertebra thorakal VII IX
Dasar diagnosis :
Badan lemah dan lesu
Nafsu makan berkurang
Berat badan menurun
Sakit pada punggung yang terlokalisir, pergerakan terbatas.
Adanya gibbus pada daerah paravertebral thorakal VII IX
Dalam masa pengobatan TB
Pada pemeriksaan rontgen ditemukan suspense massa di daerah
paravertebra thorakal VII IX kanan dan kiri
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Tukak peptik
Dipikirkan dyspepsia organik karena dari anamnesis ditemukan adanya tanda
alarm, yaitu pasien mual muntah dan adanya anoreksia. Dipikirkan tukak peptik
karena pasien mengeluh rasa tidak nyaman selalu saat setelah makan dan adanya
rasa nyeri ulu hati.
Dasar yang tidak mendukung: belum dilakukan pemeriksaan endoskopi.

2. Kifosis adolesens (Scheuermann)
Dipikirkan adanya kifosis adolesens disebabkan perubahan struktur tulang
punggung menjadi lebih bungkuk disertai rasa nyeri.
Dasar yang tidak mendukung: kifosis adolesens seharusnya diturunkan secara
autosomal dan berlanjut hingga pertumbuhan tulang berhenti, sedangkan pada
pasien ini, gejala-gejala baru timbul 1 tahun SMRS.

3. Fraktur kompresi traumatik
Dipikirkan adanya fraktur kompresi traumatik karena pasien tidak bisa bergerak
secara leluasa disebabkan adanya keterbatasan gerak akibat nyeri di daerah
punggung.
Dasar yang tidak mendukung: tidak ada riwayat trauma dan dari pemeriksaan
rontgen ditemukan suspense massa di daerah paravertebra thorakal VII IX.

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Ketorolac 1 x 15 mg IV per hari
Ranitidine 2 x 50 mg IV per hari
OAT dilanjutkan : INH 1 x 300 mg per hari
Rifampicin 450 mg per hari
Pirazinamid 500 mg per hari
Etambutol 250 mg per hari
Non-medikamentosa:
IVFD RL 500 cc 20 tetes/menit
Edukasi :
Tirah baring
Perbaiki pola makan
Usahakan untuk menghindari mengangkat benda-benda yang berat
Usahakan untuk menghindari aktivitas yang berat
OAT diminum teratur

X. PROGNOSIS
- Vitam : dubia ad bonam
- Fungsionam : dubia ad bonam
- Sanationam : dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP
Tanggal 23 Maret 2012. Jam 13.25 WIB
S Nyeri di punggung, mual dan muntah berhenti.
O Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 16 x/menit
N : 89 x/menit Suhu : 35,8
o
C
Status lokalis regio vertebrae Look : Gibus (+),
Feel : nyeri tekan (+),
Move : terbatas karena nyeri.
A Masalah dyspepsia teratasi
Spondilitis TB vertebrae Thorakal VII - IX
P Terapi dilanjutkan dan tunggu jadwal operasi