LEMBAR KUESIONER

FAKTOR FAKTOR PENYEBAB RENDAHNYA KEIKUTSERTAAN

SUAMI DALAM PENGGUNAAN KB KONDOM DI DESA JAPANAN
KECAMATAN KEMLAGI KABUPATEN MOJOKERTO
Petunjuk Pengii!n
1. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda () pada poin yang telah
disediakan dibawah ini
2. Mohon diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan
DATA UMUM
1. Usia
< 20 tahn
20!"0 tahn
# "$ tahn
2. Pendidikan
%asar (&%' &()P)
Menengah (&()*' M*+)
Pendidikan )inggi (P)' %")
". Pekerjaan
)idak ,ekerja
,ekerja
-. &mber .n/ormasi
)enaga 0esehatan
)eman
0elarga
Media Massa12lektronik
DATA KHUSUS
,erilah tanda 3entang () pada kolom jawaban ya ata tidak pada tabel
dibawah ini yang sesai dengan pilihan anda.
N" Pe#t!n$!!n S SS TS STS
1. 0etika menggnakan kondom saya
khawatir krang dapat men3egah
terjadinya kehamilan
2. &aya merasa takt adanya alergi pada
karet ata bahan dasar kondom
". Penggnaan kondom akan
menimblkan kekhawatiran bo3or
-. &aya tidak merasa kahawatir akan
alergi jika menggnakan kondom
$. .n/ormasi yang diterima tentang
kondom masih belm 3kp banyak
4. &aya tidak pernah mendengar
tentang kondom dapat dignakan
sebagai alat kontrasepsi
5. 0ondom bkanlah alat kontrasepsi
yang 3o3ok ntk sami istri
6. 0ondom dapat memberikan
ketenangan dalam menggnakan alat
kontrasepsi tersebt
KISI%KISI CHECK LIST
N" P!#!&ete# Ju&'!( S"!' N" S"!'
1 0e3emasan
2 2/ek samping
" .n/ormasi