Anda di halaman 1dari 7

1

STAT
US ILMU KESEHATAN ANAK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Pembimbing : Tanda Tangan

Nama :
NIM :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Jenis kelamin :
Tempat Tanggal Lahir : Suku Bangsa :
Usia : Agama :
Pendidikan : Alamat :
Hubungan dengan orang tua :

II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah : Ibu :
Usia : Usia :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

III. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan
Tanggal : Jam:
Keluhan Utama :
Keluhan tambahan :


2



Riwayat Penyakit Sekarang :











Riwayat Penyakit Dahulu








3

Riwayat Sosial Personal ( Social - Personal History )





Riwayat Penyakit Keluarga





Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Kehamilan
Anak dilahirkan dari ibu G

P

A

Perawatan antenatal :
Penyakit kehamilan :

2. Kelahiran
Tempat kelahiran :
Penolong persalinan :
Cara persalinan :
Masa gestasi :
Keadaan bayi


4

o Berat badan lahir : gram
o Panjang badan lahir : cm
o Lingkar kepala : cm
o Langsung menangis :
o Pucat/Biru/Kuning/Kejang :
o Kelainan bawaan :


Riwayat Perkembangan
Miring dan tengkurap
Gigi pertama tumbuh
Merangkak
Berdiri dengan berpegangan
Belajar berlajan

Riwayat Imunisasi



Riwayat Nutrisi
Susu :
Makanan padat :
Makanan sekarang:



5

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : x/menit
Tekanan Darah :
Frekuensi Napas : x/menit
Suhu tubuh (rektal) :
o
C
Data antropometri
Berat badan : gram
Panjang badan : cm
Lingkat dada :
Lingkar perut :
Lingkar lengan atas : cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran :
Rambut & kulit kepala:
Mata :
Telinga :
Hidung :
Bibir :
Pharynx :

Leher :





6

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi :
Auskultasi :
Anus dan Rektum :
Genitalia :
Tulang belakang :
Kulit :
Anggota Gerak :
Extremitas (lengan & tungkai):


7


+ +
+ +
Akral Hangat
5 5
5 5
Motorik
- -
- -
Sianosis


Refleks
Refleks fisiologis : normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG