Anda di halaman 1dari 20

Pembimbing:

dr.Rini Andriani, Sp.S



Disusun oleh:
Winda Patricia
(406081018)
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Alamat : Jl. Latumenten V no. 37
Jakarta
Pekerjaan : Telah pensiun
Status pernikahan : menikah
Tanggal masuk : 3 Agustus2010
Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2010
Jam pemeriksaan : 14.00 WIB
Keluhan utama:
Lemas separuh badan sebelah kanan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
4 jam SMRS (tanggal 3 Agustus2010, pukul 19.00 WIB) pada
saat os selesai memasak air di dapur, tiba-tiba mendadak lemas
separuh badan sebelah kanan sehingga os terjatuh, tetapi tidak
membentur kepala. Setelah terjatuh os tiba-tiba tidak dapat
bicara dan tidak mengerti perintah orang lain. Penurunan
kesadran(-) mual (-), muntah (-), kejang (-). Os belum pernah
sakit seperti ini sebelumnya. Os pernah dirawat 2X dengan
penyakit kencing manis tahun 2002 dirawat 4 hari, dan penyakit
jantung tahun 2007 dirawat 4 hari.
Setelah 2 hari dirawat di RS SW, os masih lemas separuh badan
sebelah kanan, tidak dapat bicara dan tidak mengerti perintah
orang lain,sesak (+) setelah 1 hari dirawat

Riwayat merokok 20 tahun 1
bungkus/minggu, sudah berhenti 5 tahun
yang lalu.
Riwayat minum minuman keras disangkal
Riwayat makan:
3 kali sehari, porsi cukup, gizi baik. (IMT:
65/ (1,67)
2
= 23,30

Riwayat BAB dan BAK: lancar
RPD:
- Darah tinggi & jantung (+) sejak 5 tahun yang lalu
terkontrol minum obat furosemid 1x 40mg , captopril
2x25mg, ISDN 3x5mg
- Kencing manis (+) sejak 5 tahun yang lalu terkontrol
minum obat glurenorm 2x30mg
- Kolesterol (+) sejak 5 tahun yang lalu terkontrol minum
obat simvastatin 1x10mg dan gemfibrosil 1x300mg

RPK:
- Darah tinggi disangkal
- Kencing manis disangkal
- Sakit jantung disangkal


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36C
Jantung :
- batas kanan : ICS V sternal line dekstra
- batas kiri: ICS V midclavicula line sinistra
- batas atas:ICS III parasternal line sinistra

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36.2 C
Jantung :
- batas kanan : ICS V sternal line dekstra
- batas kiri: ICS V midclavicula line sinistra
- batas atas:ICS III parasternal line sinistra

Kesadaran : Compos Mentis
GCS
(E4M6Vafasia)
Rangsang Meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Pupil : bulat, isokor,
3mm, RC +/+
Nn. Cranialis :
parese N VII dekstra tipe UMN
Motorik : hemiparese dekstra dengan
derajat kekuatan otot belum dapat
dinilai.
Sensorik : belum dapat dinilai
Fungsi cerebellum dan koordinasi : belum dapat
dinilai
Reflek fisiologik : lengan +
tungkai kanan ++
kiri +
Reflek patologis: -
Kesadaran : Compos Mentis
GCS (E4M6Vafasia)
Rangsang Meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Pupil : bulat, isokor,
3mm, RC +/+
Nn. Cranialis :

Perese N VII dextra tipe UMN
Motorik : Hemiparese dekstra dengan
derajat kekuatan otot belum dapat dinilai.
Sensorik : belum dapat dinilai
Fungsi cerebellum dan koordinasi : belum
dapat dinilai
Reflek fisiologik : lengan +/+
tungkai kanan ++
kiri +
Reflek patologis : -
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 71
tahun dengan keluhan utama lemas separuh
badan sebelah kanan, mendadak saat selesai
memasak air, sehingga os terjatuh, tetapi tidak
membentur kepala. Setelah terjatuh os tiba-tiba
tidak dapat bicara dan tidak mengerti perintah
orang lain. Riwayat dirawat 2X dengan penyakit
kencing manis dan penyakit jantung selama 4
hari. Riwayat stroke (-)
Os merokok 20 tahun 1 bungkus/minggu,
sudah berhenti 5 tahun yang lalu.
Setelah 2 hari dirawat di RS SW, os masih lemas
separuh badan sebelah kanan, tidak dapat bicara
dan tidak mengerti perintah orang lain,sesak (+)
RPD:
- Darah tinggi & jantung (+) sejak 5 tahun yang lalu terkontrol minum obat
furosemid 1x40mg , captopril 2x25mg, ISDN 3x5mg
- Kencing manis (+) sejak 5 tahun yang lalu terkontrol minum obat
glurenorm 2x 30mg
- Kolesterol (+) sejak 5 tahun yang lalu terkontrol minum obat simvastatin
1x10mg dan gemfibrosil 1x300mg

Status Internis:
Hipertensi grade I
Kardiomegali
Status neurologis:
Perese N VII dextra tipe UMN
Hemiparese dekstra dengan derajat kekuatan otot belum dapat dinilai
Reflek fisiologik : lengan +/+
tungkai kanan ++
kiri +
afasia global


Klinis : Parese N VII dextra tipe UMN
hemiparese dekstra tipe UMN
Afasia global
DM
Hipertensi grade 1
Kardiomegali
Topik : cortex cerebri sinistra
Etiologi : Suspect CVD non hemoragic tipe
trombosis
Patologi : Infark
CVD non hemoragik tipe emboli
Lab darah rutin
Profil lipid
Glukosa darah
Tes fungsi Ginjal
Faktor hemostasis
EKG
Foto thorax
CT-scan kepala

Non-medikamentosa :
- tirah baring dengan sudut 30 derajat
- diet rendah garam dan rendah lemak, batasi
glukosa



Medikamentosa:
IVFD RL 500 cc : 20 tetes/menit
Antihipertensi : Captopril 2x25mg, ISDN 3x5mg
Furosemid 1x40mg
Anti diabetik oral: Glurenorm 2x30mg
Anti kolesterol: Simvastatin 1x10mg & gemfibrosil
1x300mg
Anti platelet dan trombolitik : Ascardia 1X 80mg
Antikoagulan : Warfarin 5-15 mg/hr
Nootropik : Cithicolin = 2 x 500 mg
Neotropik: Neurobion 5000, 2 amp/hari
Omeprazol 2x1mg

Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam