Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal : Jam :
Tanggal MRS : No. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Medis:


I
d
e
n
t
i
t
a
s

Nama Ibu:
Umur:
Agama:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Suku/Bangsa:
Alamat:
Nama Suami: Ke:
Umur:
Agama:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Suku/Bangsa:
Alamat:
R
i
w
a
y
a
t

S
a
k
i
t

d
a
n

K
e
s
e
h
a
t
a
n

Keluhan Utama: nyeri pada daerah operasi

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:



Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Penyakit yang pernah diderita keluarga:


Riwayat alergi: ( ) ya O tidak Keterangan:

Lain-lain:

R
i
w
a
y
a
t

M
e
n
s
t
r
u
a
s
i

Menarche: Siklus:
Banyaknya: Lama:
HPHT: Dismenorhea:
Usia Kehamilan: Taksiran Partus:
Lain-lain:

R
i
w
a
y
a
t

O
b
s
t
e
t
r
i

G....P.................
Hamil
ke-
Usia
kehamilan
Jenis
persalinan
Penolong Penyulit BB/PB
Usia anak
saat ini
KB/ Jenis/
Lama








G
e
n
o
g
r
a
m

Keterangan:






O
b
s
e
r
v
a
s
i

Keadaan umum: _________ Kesadaran: __________________
Berat badan: _______ kg ; Tinggi badan: ____
Tanda Vital: TD: ; Nadi: ; Suhu:
0
C ; RR:
CRT: ; Akral: ; GCS:
Lain-lain:-

K
e
p
a
l
a

d
a
n

l
e
h
e
r

Rambut: -
Mata: konjungtiva __anemi_( )__; Sklera _ikterus_( )__ ; Pupil _isokor___ Edema( ) palpebra ;
Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: polip ( ) Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Mulut: mukosa bibir ______________ ; lidah ______________ ; gigi masih utuh__
Kebersihan mulut: _____ ; lain-lain: ______________________
Telinga: gangguan pendengaran: ______ ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: ________________ ; lain-lain: _________________
Cloasma: _______________ ; Jerawat: ________________
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

D
a
d
a

(
T
h
o
r
a
k
s
)

Jantung: Irama: ______ ; S1/S2: ___ ; Nyeri dada: _________
Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Batuk: __________ ; Sputum: ______ ; Nyeri: __________
Payudara: konsistensi ___ ; areola: __ ; papilla menonjol__
Simetris/asimetris ; Produksi ASI ____________ ; Nyeri ___________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

P
e
r
u
t

(
A
b
d
o
m
e
n
)

Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: ______________ ; Nyeri tekan: ___________
Luka: ; Lain-lain: _______________________
Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: ______________ ; Lnea: __________________
Palpasi: Leopold I : _________________________
Leopold II : _________________________
Leopold III: _________________________
Leopold IV: _________________________
DJJ: _____________________
Lain-lain: _______________________________________________________
Postpartum:
Fundus uteri: ______________ ; kontraksi uterus: ______________________
Luka: ___________________ ; Lain-lain: ____________________________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

G
e
n
i
t
a
l
i
a

Keputihan: _______________________ ; Perdarahan: ______________________
Laserasi: _________________________ ; VT: ____________; eff: ___________
Miksi: ___________________________ ; Defekasi: _________________________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

T
a
n
g
a
n

d
a
n

k
a
k
i
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: _________________ ; Luka: _______________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

P
e
r
u
b
h
a
n



Aspek Sebelum
hamil*/melahirkan*/sakit*
Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat/tidur
Aktivitas
Seksual
Kebersihan Diri
Koping
Ibadah
Konsep diri

*) coret yang tidak perlu

P
e
n
g
e
t
a
h
u
a
n

d
a
n

P
e
r
i
l
a
k
u

K
e
s
e
h
a
t
a
n

Kontrasepsi:

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):

Merokok:

Obat-obatan/Jamu:

Lain-lain:

Masalah keperawatan:

P
e
m
e
r
i
k
s
a
a
n

P
e
n
u
n
j
a
n
g


d
a
n

T
e
r
a
p
i


Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain





Terapi/ Tindakan medis:

















FORMAT ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH