Anda di halaman 1dari 18

Format Pengkajian Fisik Klien Gerontik

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik demografi
1. Identutas diri klien
Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
iagnosa medis :
Tanggal pengka!ian :
Alamat :
". Identitas keluarga #ang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
No. Telp :
$ubungan dgn klien :
%. &i'a#at peker!aan dan status ekonomi
Peker!aan saat ini :
Peker!aan sebelumn#a :
Sumber pendapatan :
Ke(ukupan pendapatan :
). Akti*itas rekreasi
$obi :
+epergian/'isata :
Keanggotaan organisasi :
,ain-lain :
.. &i'a#at keluarga
a. Saudara kandung
b. &i'a#at kematian / 1thn teakhir
(. Kun!ungan keluarga
+. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
0rekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan makan :
1akanan ##ang tidak disukai :
Alergi makanan :
Pantangan makan :
Keluhan #ang berhubungan dgn makanan :
". 2liminasi
a. +AK
0rekuensi dan 'aktu :
Kebiasaan +AK pada malam hari :
Keluhan #ang berhubungan dengan +AK :
b. +A+
0rekuensi dan 'aktu :
Konsistensi :
Keluhan #ang behubungan dengan keluhan :
Pengalaman memakai la3antif/pen(ahar :
%. Personal higiene
a. 1andi
b. 4ral higiene
(. 5u(i rambut
d. 6unting kuku
). Istirahat tidur
,ama tidur malam
Tidur siang
Keluhan #ang behubungan dengan tidur
.. Kebiasaan mengisi 'aktu luang
4lah raga
Nonton T7
+erkebun dan memasak
,ain-lain
8. Kebiasaan #ang mempengaruhi kesehatan
/!enis/frekuensi/!umlah/lama pakai9
1erokok
1inuman keras
Ketergantungan obat
:. ;raikan kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
5. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
b. 6e!ala #ang dirasakan klien
(. 0aktor pen(etus
d. ;pa#a mengatasi keluhan
". &i'a#ak kesahatan masa lalu
a. Pen#akit #ang pernah di derita
b. &i'a#at alergi
(. &i'a#at ke(elakaan
d. &i'a#at dira'at di rumah sakit
e. &i'a#at pemakaian obat
%. Pengka!ian/pemeriksaan fisik /obser*asi<pengukuran< auskultasi< perkusi< dan
palpasi9
a. Keadaan umum /TT79
b. ++/T+
(. &ambut
d. 1ata
e. Telinga
f. 1ulut<gigi dan bibir
g. ada
h. Abdomen
i. Kulit
!. 2kstremitas atas
k. 2kstremitas ba'ah
. $asil pengka!ian khusus /format terlampir9
1. 1asalah kesehatan kronis
". 1asalah emosional
%. Status fungsional
a. Kat= indeks
b. +arthel indeks
(. SPS1>
d. 11S2
e. Keseimbangan
). Status psikologi
.. ukungan keluarga
2. ,ingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
". Penerangan
%. Sirkulasi udara
). Keadaan kamar mandi dan ?5
.. Pembuangan air kotor
8. Sumber air minum
:. Pembuangan sampah
@. Sumber pen(emaran
A. Penataan halaman
1B. Pri*asi
11. &esiko in!uri
Resume :
5atatan :
$asil pengka!ian disa!ikan dalam bentuk narasi
0ormat selan!utn#a< mengikuti pola asuhan kepera'atan se(ara umum
0. Analisa data
DAA PEN!E"A" #A$ALA%
II. DIAGN&$A KEPERA'AAN "ERDA$ARKAN PRI&RIA$
1.
".
%.
III. F&R#A PEREN(ANAAN) I#PLE#EA$I DAN E*AL+A$I
N& DP +J+AN INER*EN$I RA$I&NAL
1 I Tupan :
Tupen :
I*. I#PLE#ENA$I DAN E*AL+A$I
N& DP %ARI
ANGGAL
I#PLE#ENA$I E*AL+A$I PARAF
*. (AAAN PERKE#"ANGAN
N& %ARI)ANGGAL DP PERKE#"ANGAN KE
Lampiran Pengkajian K,usus Gentik
I-enti.ikasi masala, emosional
Pertan/aan ta,ap I
Apakah klien mengalami sukar tidur C
Apakah klien merasa gelisah C
Apakah klien murung atau menangis sendiriC
Apakah klien sering 'as-'as atau kha'atirC
,an!utkan ke pertan#aan tahap " !ika lebih dari atau sama dengan 1 !a'aban
D#aE
Pertan/an ta,ap 0
Keluhan lebih dari % bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulanC
Ada masalah atau ban#ak pikiran/
Adan#a gangguan/masalah dengan keluarga lainC
1enggunakan obat tidur/penenang atas an!uran dokterC
5enderung mengurung diriC
+ila lebih dari atau sama dengan 1 !a'aban D#aE
1asalah 2mosional Positif /F9
PENGKAJIAN KA1 INDEK$
Indeks Kemandirian Pada Akti*itas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
$K&RE KRIERIA
A Kemandirian dalam hal makan< kontinen< berpindah< ke kamar ke(il<
berpakaian dan mandi
+ Kemandirian dalam semua akti*itas hidup sehari-hari< ke(uali satu
dari fungsi tersebut
5 Kemandirian dalam semua akti*itas hidup sehari-hari< ke(uali
mandi< dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua akti*itas hidup sehari-hari< ke(uali
mandi< berpakaian dan satu fungsi tambahan
2 Kemandirian dalam semua akti*itas hidup sehari-hari< ke(uali
mandi< berpakaian< kekamar ke(il dan satu fungsi tambahan
0 Kemandirian dalam semua akti*itas hidup sehari-hari< ke(uali
mandi< berpakaian< kekamar ke(il< berpindah dan satu fungsi
tambahan
6 Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
,AIN-
,AIN
Tergantung pada sedikitn#a dua fungsi< tetapi tidak dapat di
klasifikasikan sebagai 5< < 2 atau 0
"AR%EL INDEK$
#&DIFIKA$I INDEK$ KE#ANDIRIAN KA1
N4 Akti*itas 1andiri
/NI,AI 19
Ketergantungan
/NI,AI B9
1 1andi dikamar mandi /menggosok< membersihkan<
mengeringkan badan9
" 1en#iapkan pakaian< membuka dan mengenakan
% 1emakan makanan #ang telah disiapkan
) 1emelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
/men#isir rambut< men(u(i rambut< menggosok gigi<
men(ukur kumis9
. 1embuang air besar di ?5/membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong9
8 apat mengontrol pengeluaran fea(es /tin!a9
: +uang air ke(il dikamar mandi /membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan9
@ apat mengontrol pengeluaran air kemih
A +er!alan dilingkungan tempat tinggal atau keluar
ruangan tampa alat bantu< spt tongkat
1B 1en!alankan ibadah sesuai agama dan keper(a#aan
#ang dianutn#a
11 1elakukan peker!aan rumah. Spt merapihkan tempat
tidur< men(u(i pakaian< memasak dan membersihkan
ruangan
1" +erbelan!a untuk kekebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga
1% 1engelola keuangan / men#impan dan menggunakan
uang sendiri9
1) 1enggunakan saran transportasi umum untuk
bepergian
1. 1en#iapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan /takaran obat dan 'aktu minum obat tepat9
18 1eren(anakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang<
akti*itas sosial #ang dilakukan dan kebutuhan akan
pela#anan kesehatan
1: 1elakukan akti*itas di'aktu luang /kegiatan
keagamaan< sosial< rekreasi< olah raga dan
men#alurkan hobi9
Jumlah nilai
ANALI$I$ %A$IL:
NI,AI 1% - 1: : 1ANI&I
NI,AI B G 1" : K2T2&6ANT;N6AN
Pengkajian $tatus #ental Gerontik 2$P$#34
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Potable 1ental Status
>uestioner /SPS1>9
Instruksi :
A!ukan pertan#aan 1 G 1B pada daftar ini dan (atat semua !a'aban
5atat !umlah kesalahan total berdasarkan 1B pertan#aan.
"ENAR $ALA% N& PERAN!AAN
B1. Tanggal berapa hari ini C
B". $ari apa sekarang C
B%. Apa nama tempat ini C
B). imana alamat anda C
B.. +erapa umur anda C
B8. Kapan anda lahir C /minimal tahun lahir9
B:. Siapa presiden Indonesia sekarang C
B@. Siapa presiden Indonesia sebelumn#a C
BA. Siapa nama ibu anda C
1B. Kurang % dari "B dan tetap pengurangan %
dari tiap angka baru semua se(ara menurun.
5 6 5 6
S(ore total
Interprestasi -ata
Salah B G % : 0ungsi intelektual utuh
Salah ) G . : Kerusakan intelektual ringan
Salah 8 G @ : kerusakan intelektual sedang
Salah A G 1B : Kerusakan intelektual berat
Pengkajian ##$E 2 #ini #ental $tatus E7am 4
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan 11S2 / 1ini 1ental
Status 23am 9
4rientasi Kalkulasi
&egistrasi 1engingat kembali
Perhatian +ahasa
N4 ASP2K
K46NITI0
NI,AI
1AKS
NI,AI
K,I2N
K&IT2&IA
1. 4rientasi . 1en#ebutkan dengan benar
Tahun
N4 ASP2K
K46NITI0
NI,AI
1AKS
NI,AI
K,I2N
K&IT2&IA
1usim
Tanggal
$ari
+ulan
". 4rientasi . imana kita sekarang berada C
Negara Indonesia
Profinsi Ja'a +arat
Kota ....
PST? ...
?isma ...
%. &egistrasi % Sebutkan nama % ob!ek /oleh
pemeriksa9 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
ob!ek. Kemudian tan#akan
kepada klien % ob!ek tadi
/untuk disebutkan9
4b!ek
4b!ek
4b!ek
). Perhatian dan
kalkulasi
. 1inta klien untuk memulai
dari angka 1BB kemudian
dikurangi : sampai .
kali/tingkat
A%
@8
:A
:"
8.
.. 1engingat % 1inta klien untuk mengulangi
ketiga ob!ek pada No. "
/registrasi9 tadi. +ila benar<
1point untuk masing-masing
N4 ASP2K
K46NITI0
NI,AI
1AKS
NI,AI
K,I2N
K&IT2&IA
ob!ek.
8. +ahasa A Tun!ukan pada klien suatu
benda dan tan#akan naman#a
pada klien
/1isal !am tangan9
/1isal pensil9
1inta klien untuk mengulang
kata berikut D Tak ada !ika<
tetapi. +ila benar 1 point.
Pertan#aan "
buah : tak ada< tetapi.
1inta klien untuk mengikuti
perintah berikut #ang terdiri
dari % langkah
E Ambil kertas ditangan anda<
lipat dua dan taruh dilantaiH.
Ambil kertas di
tangan anda
,ipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut /bila akti*itas
sesuai perintah point 19
ETutup mata
andaE.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
men#alin gambar.
Tulis satu
kalimat
1en#alin
N4 ASP2K
K46NITI0
NI,AI
1AKS
NI,AI
K,I2N
K&IT2&IA
gambar
Interpretasi hasil :
I "% : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
1@ G "" : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
J 1: : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian Keseim8angan
keseimbangan untuk klien lansia /TINN2TI< 12< A6INT2&< S0< 1AA@9
Pengka!ian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak< dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan #ang perlu diobser*asi oleh pera'at.
Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
+eri nilai B /nol9 !ika klien tidak menun!ukan kondisi diba'ah ini< atau beri nilai 1
/satu9 !ika klien menun!ukan salah satu kondisi diba'ah ini :
+angun dari kursi /dimasukan dalam analisis9
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan< tetapi mendorong
tubuhn#a ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu< tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
uduk ke kursi /dimasukan dalam analisis9
1en!atuhkan diri ke kursi< tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan : / K 9 kursi #ang keras dan tanpa lengan
1enahan dorongan pada sternum /pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan seban#ak % kali.
Klien menggerakan kaki< memegang ob!ek untuk dukungan< kaki tidak
men#entuh sisi-sisin#a.
1ata tertutup
,akukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata
Perputaran leher
1enggerakan kaki< menggenggam ob!ek untuk dukungan L kaki tidak
men#entuh sisi-sisin#a L keluhan *ertigo< pusing atau keadaan tidak stabil.
6erakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhn#a
sementara berdiri pada u!ung-u!ung kaki< tidak stabil< memegang sesuatu
untuk dukungan.
1embungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil ob!ek-ob!ek ke(il /misal
pulpen9 dari lantai< memegang ob!ek untuk bisa berdiri lagi< memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun.
b. Komponen ga#a ber!alan atau gerakan
+eri nilai B /nol9 !ika klien tidak menun!ukan kondisi di ba'ah ini< atau beri nilai
1 /satu9 !ika klien menun!ukan salah satu dari kondisi diba'ah ini
1inta klien untuk ber!alan ke tempat #ang ditentukan
&agu-ragu< tersandung< memegang ob!ek untuk dukungan.
Ketinggian langkah kaki /1engangkat kaki saat melangkah9
Kaki tidak naik dari lantai se(ara konsisten /menggeser atau men#eret kaki9<
mengangkat kaki terlalu tinggi /I . (m9.
Kontuinitas langkah kaki /lebih baik diobser*asi dari samping klien9
Setelah langkah-langkah a'al< langkah men!adi tidak konsisten< memulai
mengkat satu kaki sementara kaki #ang lain men#entuh lantai.
Kesimetrisan langkah /lebih baik diobser*asi dari samping pasien9
Tidak ber!alan dalam garis lurus< bergelombang dari sisi ke sisi.
Pen#impangan !alur pada saat ber!alan /lebih baik diobser*asi dari
belakang klien9
Tidak ber!alan dalam garis lurus< bergelombang dari sisi ke sisi.
+erbalik
+erhenti sebelum memulai berbalik< !alan sempo#ongan L bergo#ang<
memegang ob!ek untuk dukungan.
Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai #ang diperoleh klien< dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
B - . : &esiko !atuh rendah
8 G 1B : &esiko !atuh sedang
11 G 1.: &esiko !atuh tinggi
Lampiran 3
LAP&RAN
KA$+$ RE$+#E
I. Pengka!ian
A. Identitas
+. &i'a#at kesehatan
5. ata 0okus
II< III< I7< an 7 iagnosa Kepera'atan< Inter*ensi< Implementasi dan 2*aluasi
No DP +J+AN INER*EN$I RA$I&NAL
1. I Tupan :
Tupen :
No
.
P $A&I< TAN66A, I1P,212NTAS
I
27A,;ASI PA&A0
Lampiran 4
LAP&RAN KEGIAAN %ARIAN PRAKEK LAPANGAN
KEPERA'AAN GER&NIK DI PANI 'RED%A
$IKE$ "%AKI KEN(ANA "AND+NG
Nama ma,asiswa :
N& ANGGAL KEGIAAN KE
#engeta,ui) "an-ung) 09:0
Koor-inator #ata Ajaran
2 4
Pem8im8ing Lapangan
2 4