TUGAS PJBL 2

SISTEM KARDIOVASKULAR
NURSING CARE TETRALOGI OF FALLOT
OLEH KELOMPOK 2:
Mega Fatmaat! P"t" E#a P$a%!t&a De'!
A&&!(a De'! R)(a$! S!&aga S)*% La!+at"+ F!t$!
M",amma- Ba-$"( S)+!.,!& N! K)ma&g M!m!&g /!-!%a(!,
M!$a Ram-,a&! De! Pa&ga(t"t!
N! Ka-e# A%" De0% I$ma%a&t! Fa,me+!a N)"$ Ha%at!
1)-,a P$a&ata F!$-a"( K$!(t%aa&
A%" R!&-" Le(ta$!
PROGRAM STUDI ILMU KEPERA/ATAN K2LN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRA/IJA1A
2345
ASUHAN KEPERA/ATAN
PENGKAJIAN DASAR KEPERA/ATAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : -
Usia : 1 bulan
Sumber informasi : orang tua klien
STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : sesak nafas, mulut jari tangan dan kaki kebiruan.
Lama keluhan : sejak 2 hari yang lalu
aktor !en"etus : -
aktor !emberat :-
U!aya yang dilakukan : diba#a ke rumah sakit
$iagnosa medis : tetralogy of fallot
RI/A1AT KESEHATAN SAAT INI
Seorang bayi usia 1 bulan, diba#a ke rumah sakit dengan keluhan
sesak nafas, mulut jari tangan dan kaki kebiruan dan sesak terjadi sejak 2
hari yang lalu. %ayi menetek hanya sebentar-sebentar dan gelisah. &rang tua
banyak bertanya kena!a anaknya sesak sam!ai biru-biru dan !enyakit a!a
yang diderita oleh anaknya. &rang tua juga mengatakan dikeluarga mereka
belum !ernah ada yang mengalami se!erti anaknya ini. 'i#ayat kelahiran:
anak !ertama, bayi lahir "uku! bulan, langsung menangis ta!i lemah, %%
lahir 2((( gram.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : bayi tam!ak lemah
)anda-tanda *ital :
+' : 1,- ./menit
'' : -0./menit, regular
Suhu : 0-,1 derajat "el"ius
%% : 12(( gram
2. 3ulut 4 )enggorokan
Sianosis !ada mulut
0. )hora. 4 $ada
5antung
6ns!eksi : i"tus "ordis tidak terlihat
7al!asi : i"tus "ordis teraba di 68S , 38L
7erkusi : -
9uskultasi : murmur grade 666 terdengar di 68S 66 dan 666 sinistra
,. :kstremitas : akral dingin
;. Kulit 4 kuku
Sianosis !ada ujung jari tangan dan kaki
8') < 0 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
+asil :K= : +i!ertrofi *entrikel kanan, 7$9, >S$ besar, aorta
o*erriding, 7S infundibular.
+asil foro thora. : gambaran jantung se!erti se!atu boot, a!eks
jantung terangkat, dan segmen !ulmonal terlihat "ekung.
ANALISA DATA
NO ANALISA DATA ETIOLOGI M6KEPERA/ATAN
1
2
$S :
6bu !asien
mengatakan
anaknya
mengalami
kebiruan di
mulut, jari
tangan dan
kaki
$& :
+' :
1,-./menit
8') < 0 detik
9kral dingin
%ayi tam!ak
lemah dan
kebiruan di
mulut, ujung
jari kaki dan
tangan.
$S :
6bu klien
mengatakan
anaknya
mengeluh
sesak nafas,
)&
9rteri !ulmonal
stenosis
&bstruksi berat
9liran darah ke !aru
menurun
9danya >S$
$arah mengalir dari
*entrikel kiri ke kanan
7en"am!uran darah
yang kaya &2 dengan
8&2
7enurunan &2 dalam
darah
$arah yang mengalir
aorta meningkat
+i!oksia
5aringan kekurangan
&2
Ketidakefektifan 7erfusi
5aringan 7erifer
)&
9rteri !ulmonal
stenosis
&bstruksi berat
9liran darah ke !aru
menurun
3enurunnya &2 ke
Ket!-a#e*e#t!*a&
Pe$*"(! Ja$!&ga&
Pe$!*e$
Ga&gg"a&
Pe$t"#a$a& Ga(
RENCANA ASUHAN KEPERA/ATAN
$iagnosa Ke!era#atan No. 1 : =9N==U9N 7:')UK9'9N =9S b.d
*entilasi !erfusi ditandai dengan !erna!asan abnormal, #arna kulit
abnormal , sianosis, hi!oksia ,gelisah, takikardi , dis!neu
)ujuan : setelah diberi tindakan ke!era#atan
selama 1.2, jam masalah
Kreterial hasil : skala ; dari N&8
N&8 : "ardia" !ulmonal
K:):'9N=9N:
1. Se*ere
2. Substantial
0. 3oderate
,. 3ild
N& 6N$6K9S6 1 2 0 , ;
1
2
0
,
;
'es!iratory rate
sianosis
dis!neu
"hest retra"tion
!eri!heral !ulses
?
?
?
?
?
;. No
6N):'>:NS6 N68 :&.igen thera!y , 'es!iratory monitoring
1. 3onitor keefektifan tera!i oksigen
'asional :untuk mengetahui maksimal tera!i yang telah dilakukan
2. &bser*asi tanda tanda *ital untuk melihat hi!o*entilasi
'asional :untuk mengetahui adanya hi!o*entilasi
0. 3onitor ke"emasan klien untuk mengetahui kebutuhan tera!i oksigen
'asional : ke"emasan meru!akan manifestasi dari res!on !sikologi
terhada! hi!oksia memberikan ketentraman dan meninggalkan
!erasaan aman akan mengurangi masalah !sikologis
,. 3onitor rata rata , kedalaman , irama dan usaha res!irasi
'asional : ke"e!atan biasanya men"a!ai kedalaman !ernafasan
ber*ariasi .
;. 8atat !ergerakan dada , amati kesimetrisan, !enggunaan otot
tambahan,retraksi otot su!ra"la*i"ular dan inter"ostal
'asional : untuk mengetahui ke!arahan sesak bayi dan da!at
melakukan inter*ensi selanjutnya
-. 3onitor suara nafas , se!erti dengkur
'asional : untuk mengetahui adakah obstruksi jalan nafas dan
kegagalan !ernafasan
@. 3onitor !ola nafas : bradi!ena , taki!nea, kussmaul,
hi!er*entilasi,"heyne stokes,
'asional : untuk mengetahui adakah obstruksi jalan nafas dan
kegagalan !ernafasan
2. 3onitor kelelelahan otot diafragmaAgerakan !aradoksisB
'asional : kelelahan otot diafragma berhubungan dengan atelektasis
atau nyeri dada
1. 9uskultasi suara nafas , "atat area !enurunan/ tidak ada *entilasi dan
suara tambahan
'asional : untuk mengetahui terjadinya kegagalan nafas
$.. Ke!era#atan No. 2
Ketidakefektifan !erfusi jaringan !erifer b.d kurang !engetahuan tentang
!roses !enyakit ditandai dengan !erubahan karakteristik kulit, 8') < 0 detik
)ujuan
Setelah dilakukan tindakan ke!era#atan selama 0.2, jam sirkulasi darah ke
!erifer kembali normal
Kriteria +asil
Sesuai skala N&8 di ba#ah
N&8 : )issue 7erfusion :7erifer
No. 6ndikator 1 2 0 , ;
1.
2.
0.
8a!illary refill finger
8a!illary refill toes
:kstremity skin tem!erature
>
>
>
Keterangan :
1. Se*ere
2. Substantial
0. 3oderate
,. 3ild
;. None
N68 : 8ir"ulatory 8are : >enous 6nsufi"ien"y
1. 3emberikan !enilaian terhada! sirkulasi !erifer Amisalnya: "ek nadi
!erifer, edema, "rt, #arna dan suhuB
'asional : untuk mengetahui adanya abnormalitas !ada sirkulasi
!erifer
2. :*aluasi edema !erifer dan nadi
'asional : untuk mengetahui atau men"urigai adanya !enum!ukan
"airan
0. 6ns!eksi kulit a!akah terda!at ul"er dan kerusakan jaringan
'asional : untuk mengetahui adanya tanda-tanda kerusakan jaringan
yang mengenai bagian kulit
,. 3onitor ketidaknyamanan atau nyeri
'asional : untuk memantau a!akah ada tindakan ke!era#atan yang
membuat !asien tidak nyaman
;. 6nstruksikan !asien tentang !entingnya tera!i ya kom!rehensif
'asional : memberikan edukasi ke!ada !asien dan keluarga bah#a
tera!i yang kom!rehensif sangat !enting untuk !roses !enyembuhan
-. 3erubah !osisi !asien setia! 2 jam
'asional : untuk menghindari terjadinya ul"er !ada bagian tubuh yang
tidak digerakkan
@. 9jarkan aktifitas fisik !asif '&3 sebelum bedrest
'asional : untuk menjaga sirkulasi darah !asien dan men"egah atrofi
2. 7roteksi ekstremitas dari injury
'asional : agar tidak terjadi !enambahan !enyakit !ada !asien
$iagnosa no 0 : =angguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
!enurunan nafsu makan A9S6B dan berat badan 2(C diba#ah
%%6 bayi
)ujuan :selamadi lakukan tindakan ke!era#atan selama 0.2, jam
maka anak da!at minum 9S6 se"ara adekuat dan "airan da!at
di!ertahankan sesuai dengan berat badan normal dan
!ertumbuhan normal.
Kriteria hasil : 9nak menunjukkan !enambahan %% sesuai dengan umur
dan 7eningkatan toleransi makan
N&8 : Nutritional Status
No 6ndikator 1 2 0 , ;
1
2
0
,
7emasukan Nutrisi kurang AKurang 9siB
%erat badan Akurang dari %%6 ,,, kgB
dan tinggi
:nergi
7emasukan 8airan kurang AKurang 9siB
>
>
>
>
1. Se*ere
2. Subtantial
0. 3oderate
,. 3ild
;. None
N68 : 3&N6)&' NU)'6S6 , 39N95:3:N NU)'6S6 7 :N):'N9L )U%:
::$6N=
I&te$'e&(! Ra(!)&a+
MONITOR NUTRISI
8atat dan monitor berat
badan !asien.
3onitor interaksi anak
dan orang tua selama
makan
3onitor !ertumbuhan
dan !erkembangan
Asetelah keadaan bayi
sudah mulai membaikB
3onitor !u"at,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungti*a
8atat intake dan out!ut
se"ara akurat
3emberi "atatan lanjut !enurunan dan
!eningkatan berat badan yang akurat. %erat
badan sebelum di rumah sakit dan saat di
rumah sakit. Saat di rumah sakit A!emeriksaan
berat badan menggunakan timbangan yang
samaB. Seminggu 0 kali.
$ilihat bagaimana orang tua berinteraksi
ke!ada anaknya. Dalau!unaak berusia 1
bulan, da!at dilihat sika! orang tua dalam
beriteraksi Asika! !rotektif , dan sika!
res!ondingB
7emeriksaan menggunaan grafik !ertumbuhan
jika Aukuran tinggi badan, berat badan, dan
lingkar ke!alaB yang disesuakan dengan umur
dan jenis kelamin $ilihat !ro!orsi kebutuhan
!ertimbangan %erat badan dan )inggi %adan
$alam monitor ini da!at dilakukan
!emeriksaan fisik Ains!eksiB
Untuk memantau masukkan dan keluaran,
sehingga berat badan klien juga da!at
ter!antau le#at itu. 7en"atatan dilakukan tia!
hari. Umur 0hari-1 bulan, kebutuhan "airan
0((-;(( ml /2, jam. &ut!ut bisa dari Urin,
MANAJEMEN NUTRISI
Kolaborasi dengan ahli
giEi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan !asien
serta *itamin jika
di!erlukan
%erikan makanan
dengan tinggi !rotein dan
tinggi kalori.
keringat, feses berkisar 0oo ml/hari
7erlu bantuan diet dalam !eren"anaan diet
yang memenuhi kebutuhan nutrisi.
1. !ada bayi umur 1 bulan berat badan
normal antara 0((( hingga ,((( gram. %erat
badan bayi normal.
2. 3enentukan :stimasi Kebutuhan :nergi
dan Fat =iEi )otal 7er +ari
5ika bayi tidak bisa intake dengan oral, bisa
dilakukan intake dengan "ara lain, missal
menggunakan nasorakeal. ormula yang
diberikan atau dikandung, berisikan nutrisi
se!erti diatas. 7erlu juga di!erhatikan
mengenai dosis formula yang !erlu diberikan
ke!ada bayi A1 kali sehari atau 2 kali sehari
!emberianB
3akan yang banyak mengandung !rotein
dan kalori adalah makanan yang memenuhi
kebutuhan nutrisi tubuh
3en"egah terjadinya anemia sedini mungkin
Kolaborasi intake e
dalam nutrisi
sebagai akibat !enurunan kardiak out!ut.
7ada bayi dan anak anemia defisiensi besi
disebabkan oleh faktor nutrisi, dimana intake
makanan yang mengandung besi heme
kurang
:N):'N9L )U%:
::$6N=
3enjelaskan !rosedur
ke!ada !asien dan
Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
!emasangan enteral tube.
3enggunakan teknik bersih
steril dalam !emasangan
dan !erlu !era#atan
alatAsesuai !roto"olB
3enjelaskan dulu menga!a !erlu
menggunakan )ube feeding AindikasinyaB.
%ayi minum asi sebentar-sebentar, dan
!enggunaan kebutuhan oksigen meningkat
karena itu. Untuk meminimalkan kebutuhan
oksigen bisa menggunakan alat bantu se!erti
nasotra"heal atau !i!a lambung. Setelah itu
menjelaskan !rosedurnya, dari a#al sam!ai
akhir dan bagaimana rasanya. 5elaskan
se"ara lengka! agar !aien bisa bekerjasama
dan !rosedur berjalan lan"ar. 5uga dilakukan
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai indikasi !emasangannya
sebelumnya.
Karena ketidakmam!uan intake dari bayi,
da!at dilakukan inserse nasotrakeal atau
!om!a lambung. 7emasangan dilakukan juga
karena indikasi Abiasanya untuk - bulan
3onitor setelah
!emasangan alat Akulit,
!asien, !roses !emberian
nutrisi Aintake-out!utB
kede!anB, alat !erlu dibersihkan dan
memberikan kenyamanan dan keamanan
ke!ada !asien.
Kulit a!akah ada gangguan Aedema
misalkanB, sensasi !asien setelah !esangan
Amual atau muntah dan !erubahan moodB ,
!emeriksaan bera!a formula yang
dimasukkan dan yang dikeluarkan oleh tubuh.
$.. Ke!era#atan No. , : $efisiensi 7engetahuan b.d. kurang ter!ajan
informasi ditandai dengan !engungka!an masalah
dari orang tua.
)ujuan : setelah dilakukan inter*ensi ke!era#atan selama 1.2,
jam orang tua !asien da!at mengerti !enyakit a!a yang
menyerang anaknya
Kriteria +asil : dida!atkan skala , dari N&8
N&8 : Kno#ledge : $isease 7ro"ess
No 6ndikator 1 2 0 , ;
1
2
0
,
;
-
aktor !enyebab dan kontribusi
aktor resiko
:fek dari gejala
)anda dan gejala
Strategi meminimalkan !enyakit
Kom!likasi dari !enyakit
>
>
>
>
>
>
@ 7en"egahan dari kom!likasi >
N68 : )ea"hing : $isease 7ro"ess
1. 'e*ie# !engetahuan keluarga tentang kondisi !asien
2. 5elaskan !ada keluarga tentang terjadinya tanda dan gejala !ada
!enyakit ini.
0. :.!lore !ada !ersia!an keluarga untuk memanajemen gejala.
,. %erikan instruksi bagaimana meminimalkan gejala.
;. 5elaskan tentang !roses !enyakit.
-. 6dentifikasi informasi yang lengka! tentang !asien !ada keluarga.
@. %erikan informasi yang lengka! tentang !asien !ada keluarga.
2. $iskusikan !erubahan lifestyle untuk men"egah kom!likasi dan/atau
mengontrol !enyakit.
1. $iskusikan mengenai !engobatan dan tera!i yang
direkomendasikan.
1(. 6nstruksikan agar keluarga segera mela!orkan ke tenaga medis
jika terjadi kom!likasi.
11. %erikan nomor tele!on yang bisa dihubungi.