SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: -----------------------------------

Pekerjaan : -----------------------------------Alamat

: -----------------------------------

Adalah orang tua/wali dari:

Nama

: -----------------------------------

NIM

: -----------------------------------

Jurusan

: -----------------------------------

Fakultas

: -----------------------------------

Alamat

: -----------------------------------

Menyatakan bahwa secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada mahasiswa yang
bersangkutan untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KUKERTA) di Kabupaten
Lingga yang diselenggarakan selama dua bulan ( Juli s/d September).
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga. Atas perhatian Saudara/i kami mengucapkan terimakasih.

. ,
Hormat kami,
(Orang tua/ wali)

(..)