11
HDW 2,8 g/dl 2.2 - 3.2
MPV 7,8 fl 7.2 - 11.1
PDW 44 % 25 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1,00 % 0.00 - 4.00
Basofil 0,50 % 0.00 - 2.00
Neutrofil 78,40 % 55.00 - 80.00
Limfosit 14,10 % 22.00 - 44.00
Monosit 5,00 % 0.00 - 7.00
LUC/AMC 1,00 %
Retikulosit % 0.50 - 1.50
HEMOSTASIS
PT 14,2 detik 10.0 - 15.0
APTT 40,4 detik 20.0 - 40.0
INR 1.120
KIMIA KLINIK
HbA1c
% 4.8 - 5.9
GDS 82
mg/dl 60-140
GDP mg/dl 70 110
SGOT 22 u/l 0 35
SGPT 10 u/l 0 45
Bilirubin total
mg/dl 0.00 0.10
Bilirubin Direct
mg/dl 0.00 0.30
Bilirubin Indirect
mg/dl 0.00 0.70
Protein Total g/dl 6.4 8.3
Albumin g/dl 3.5 - 5.2
Kreatinin 19,4 16,4 mg/dl 0.6 - 1.1
Ureum 209 201 mg/dl <50
Asam Urat mg/dl 3.5 5.2
Kolesterol total mg/dl 50 200
Kolesterol LDL
mg/dl 88 201
Kolesterol HDL mg/dl 37 92
Trigliserida
mg/dl <150
SIBC ug/dl 33 102
TIBC ug/dl 228 428
Saturasi Transferin % 15.0 - 45.0
ELEKTROLIT
12
Na 136 137 mmol/
L
136145
K 4,5 4,6 mmol/
L
3,7-5,4
Cl 102 1,36 mmol/
L
98106
Ca
2+
mmol/
L
1.17 1.29
LAIN-LAIN
HBsAg nonreactive nonreactive
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna yellow
Kejernihan cloudy
Kimia urin
Berat jenis 1,012 1,015-1,025
pH 8,5 4,5-8,0
Leukosit 250 /l Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 500 mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 50 /l Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 155,9 /l 0-8,7
Leukosit 60,6 /LPB 0-12
EPITEL
Epitel squamouse 0-1 /LPB Negatif
Epitel transisional - /LPB Negatif
Epitel bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0-3
Granulated - /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif
13
Bakteri 17714,1 /l 0.0-2150.0
Kristal 0,1 /l 0
Yeast like cell 0.0 /l 0
Small Round Cell 0,1 /l 0
Sperma 0.0 /l 0
Konduktivitas 16,2 mS/cm 3-32
Lain-lain Eritosit 28-29/LPB, Leukosist 60-
61/LPB, Bakteri (++)
14
EKG
1. Frekuensi : 124x/menit
2. Ritme : regular
3. Jenis irama : sinus
4. Aksis : Left Axis Deviation
5. Zona transisi : VV5-V6, bergeser ke kanan
Kesimpulan :
Sinus takikardi 124x/menit, left axis deviation,
15
Resume
1. Keluhan Utama : BAB berdarah
2. Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan BAB keras bercampur darah sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit, semakin banyak dan semakin sering, Darah
menetes lebih banyak jika mengejan. Tidak disertai benjolan yang keluar
dari anus saat BAB atau mengejan.
Lutut kanan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
memberat pada waktu bangun tidur dan sore hari. Disertai rasa kaku dan
sulit digerakkan yang hilang timbul sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
Lemas di seluruh tubuh, sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,
terus menerus, memberat dengan aktivitas, tidak berkurang dengan
pemberian makan maupun istirahat. Tidak disertai bicara pelo maupun
kelemahan angggota gerak. Pandangan seperti berputar yang dirasakan terus
menerus. Kedua kelopak mata mulai membengkak sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit, memberat di pagi hari. Bengkak di kedua tungkai sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit, lebih sering muncul sore hari setelah
beraktifitas. Sesak nafas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, terutama
dirasakan setelah aktivitas, berkurang dengan istirahat. Tidur dengan 2
bantal. Sering terbangun malam hari karena sesak nafas.
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit sering merasa tengkuknya
kaku, lebih sering muncul jika pasien kelelahan, berkurang dengan istirahat
dan minum obat dari dokter, disertai sakit kepala seperti ditekan-tekan di
seluruh bagian kepala.
Keluhan demam disangkal. Pasien tidak merasa berat badannya
menurun drastis karena sebab yang tidak jelas. Nafsu makan tidak menurun,
2 -3 kali sehari masing-masing satu piring. Mual maupun muntah disangkal.
BAK 3-4 kali sehari masing-masing 1 gelas belimbing.
3. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum pasien tampak nyeri, composmentis, dengan tekanan darah
16
PROBLEM
A. Hemoroid interna grade I
B. Chronic kidney disease stage V
C. F(x) : Congestive Heart Failure NYHA III
A(x) : LVH
E(x) : HHD
D. Hipertensi stage II
E. Anemia normokromik normositik e.c DD Perdarahan
Penyakit Ginjal Kronis
F. Athargia DD Oasteoarthritis
Rheumatoid arthritis
Gout arthritis
160/100, nadi 100x/menit, RR : 18X/menit, suhu : 37,6 C. Ditemukan oedem
palpera superior di kedua mata. JVP meningkat. Pemeriksaan jantung kesan
melebar ke caudolaeral. Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pulmo
dalam batas normal. Pada pemeriksan abdomen dalam batas normal.
Ditemukan oedem minimal di kedua tungkai. Rectal toucher teraba massa
konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, pada arah jam 3,
tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan, sarung
tangan lender darah (+), feses(-).
4. Pemeriksaan tambahan :
a. Laboratorium :
Darah : Hb 10.9 g/d ; Hct : 28 % ; Leukosit : 11,2 ribu/ul ; Eritrosit : 3,20
juta/ul ; kreatinin : 19,4 mg/dl ; ureum 209 mg/dl ;
b. Radiologi :-
c. EKG : Sinus takikardi, 124x/menit, left axis deviation
d. Lain-lain : -
Rencana Awal
No Diagnosis/
masalah
Pengkajian (Assesment) Rencana Awal
diagnosis
Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana
Monitoring
1 Hemoroid Interna
grade I
BAB keras berdarah
menetes, bertambah jika
mengejan. Tidak disertai
benjolan yang keluar dari
anus saat mengejan maupun
BAB. Rectal toucher teraba
massa konsistensi kenyal,
dengan diameter kurang lebih
3 cm, pada arah jam 3, tidak
ada nyeri tekan, mobile, tidak
menghilang saat penekanan,
sarung tangan lender darah
(+).
Feses rutin
-Bed rest tidak
total
-Infus NaCl 0,9%
16 tpm mikro
- Psyllium
3x25mg
-natrium dioctyl
sulfosuccint
3x5mg
-ardium 2x 50mg
-Inj Asam
Tranexamat 10
mg/8 jam
Memperbaiki
defekasi dengan
diet tinggi serat,
banyak
minum.dianjurkan
menggunakan
posisi jongkok
waktu BAB,
mengurangi
mengedan.
-Perdarahan
-Hb
18
2 Chronic Kidney
Dissease Stage V
HD rutin hari rabu
dengan Oedem
pulmo
sesak nafas, lemas, nggliyer,
BAK tidak lancar.
Bengkak.Riwayat CKD
sejak1 tahun yg lalu. Sering
minum jamu dan obat bebas.
GFR :
-Kalium dan
fosfat serum
-Funduskopi
-Urin rutin
-O2 2lpm
-diet ginjal
1700kkal
rendah garam
<5gr/hari, rendah
protein 1-
1,2mg/kgBB/hari
(51mg/hari)
-Inj. EAS Pfrimer
1 flb/ 24 jam
-Inj Furosemid
20mg/ 8 jam
-Captopril
3x25mg
-CaCo3 3x1
-as folat
-Hemodialisa
Penjelasan kepada
pasien tentang
penyakit, rencana
terapi,
hemodialisa rutin,
diet dan
komplikasinya
-BC (-)
-KUVS
- EKG ulang
- Hb, AL,
AT,AE,
-Ureum
- Kreatinin
-Elektrolit
19
3 Chronic Heart
Failure NYHA III
A(x) LVH
E (x) HHD
Sesak nafas sejak 3 bulan
terakhir. Sesak tidak
dipengaruhi suhu dan cuaca,
terutama dirasakan setelah
aktifitas, berkurang dengan
istirahat. Tidur nyaman
dengan 2 bantal. Sering
terbangun karena sesak.
TD : 160/100mmHg, Nadi :
100x/menit, JVP meningkat,
Batas jantung kesan melebar
ke caudo lateral, bengkak di
kedua tungkai.
echocardiography
-bed rest tidak
total setengah
duduk
-O
2
2 lpm
- infus NaCl
0,9% 16 tpm
mikro
-Injeksi
furosemid 20
mg/8 jam
-captopril
3x25mg
Penjelasan kepada
pasien tentang
rencana terapi,
diet dan
komplikasinya
KUVS
BC
EKG Ulang
4 Hipertensi Stage
II
Nyeri tengkuk,
TD : 160/100
DD komplikasi
Funduskopi -Injeksi
furosemid 20
mg/8 jam
- Captopril
3x25mg
KUVS
20
5 Anemia
normokromik
normositik
Hb : 10,9 g/dl
MCV : 81,5/um
MCH : 28,5 pg
MCHC : 35,0 g/dl
DD Perdarahan
PGK
Retikulosit
GDT
Hb
5 Osteoarthritis Lutut kanan nyeri, kaku.
Tidak bengkak maupun
merah.
-Ro Genu Paracetamol
3x500mg
KUVS