Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENELITIAN

Judul:
Digunakan dalam penelitian mengenai hubungan SAB !amban dan
kebia"aan men#u#i tangan dengan ai$ mengali$ pada ke!adian Dia$e balita di
%ila&ah ke$!a Pu"ke"ma" Landa"an Ulin Ban!a$ba$u pe$i'de penelitian ( )
*+ Okt'be$ +,*-
Tanggal .a%an#a$a:
Identita" Re"p'nden
1. Nama Responden:
2. Umur: tahun
3. Pekerjaan: pegawai negeri/pedagang/petani/ibu rumah tangga
4. Pendidikan: tidak sekolah tidak tamat !"#/ !"/!$P/!$%/P&
'. (umlah anggota keluarga: orang
Ka$akte$i"tik Anak Balita
1. Nama %nak )alita:
2. &anggal *ahir tgl/bln/thn#: / /
3. (enis +elamin: laki,laki/perempuan
4. %nak ke: dari bersaudara
Ri%a&at Pen&akit Dia$e
1. %pakah dalam satu bulan terakhir anak balita anda pernah menderita diare-
a. .a
b. &idak
, )ila /a0 berapa kali anak balita anda diare dalam satu bulan terakhir-
, )erapa kali anda membawa anak balita anda ke rumah sakit atau
puskesmas atau pos/andu karena diare dalam satu bulan terakhir-
Pertan/aan tentang !%)0 jamban0 dan kebiasaan men1u1i tangan
2. %pa sumber air /ang digunakan di rumah-
a. P"%$
b. !umur gali
1. )ukan keduan/a
3. "i mana balita anda buang air besar-
a. 23 permanen
b. (amban 1emplung keluarga
1. (amban terapung
4. %pakah balita anda sebelum makan men1u1i tangan
a. .a0 men1u1i tangan dengan sabun dan air mengalir
b. .a0 tidak dengan sabun dan air mengalir
1. &idak men1u1i tangan