Identitas

Nama : Ny A.
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat :
CM : 972268

KU : mata dan seluruh tubuh berwarna kuning sejak 2 minggu SMRS
RPS:
Pasien masuk pukul 15.00 WIB ke IGD RSUDZA, dan dikonsulkan ke
bagian penyakit dalam pukul 16.00 WIB tanggal 1 Juni 2014. Pasien
datang dengan keluhan mata dan seluruh tubuh berwarna kuning sejak 2
minggu SMRS. Demam (+) hilang timbul sejak 2 hari terakhir. Batuk
(+) Dahak (-). Sesak nafas (+) sejak 1 tahun yll. Mual muntah
disangkal. Muntah hitam (-). Makan cepat kenyang (+). Penurunan
nafsu makan (+). Penurunan berat badan (-). Gatal di seluruh tubuh (-).
BAK warna the pekat selama 10 hari SMRS. Nyeri BAK disangkal,
BAK tertahan (-), BAK berdarah (-), BAK berpasir (-). BAB berwarna
dempul (-), hiatm (-). Pasien sebelumnya dirawat di harapan bunda
selama 10 hari, dengan keluhan yang sama, namun tanpa perbaikan.
RPD :
DM (-)
HTN (+) sejak 1 tahun yll, kontrol tidak teratur
Riw. Sakit kuning disangkal
RPO : -
RPK : -
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan darah 100/70 mmHg

Nadi Frekuensi 96 x/menit,reguler, T/V :
cukup
Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit
Temperatur Aksila: 36,0 C

BB 56 kg

MATA : Konjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
LEHER : TVJ R-2 CmH2O
Pemb. KGB (-)


Inspeksi simetris, spider nevi (-)
Palpasi SF kanan = SF kiri
Perkusi Sonor
Auskultasi SP : vesikuler (+/+)
ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : batas atas jantung : sela iga III linea
Batas kanan jantung : linea parasternalis
dekstra
Batas kiri jantung : lateral linea
midklavikularis sinistra
Jantung : HR : 96 x/menit, reguler, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi : simetris
Palpasi : Hepar/Lien/Ren : tidak teraba
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), Pucat (-/-), ikterik
(+/+)
Inferior : edema (-/-), Pucat (-/-), ikterik
(+/+)





Darah rutin:
- Hb : 13 g/dl
- Leukosit : 8,5 x 10
3
/l
- Eritrosit : 4,5 x 10
6
/ul
- Ht : 37%
- Trombosit : 348.000/ul
- Diftell : 7/1/0/52/24/16
- KGDS : 113 mg/dl
- Na / K / Cl : 139 / 4,6 / 114
- Ur/Cr : 28/ 0,53
- HbsAg : (+)
- CT/BT : 4/ > 15


Urinalisa
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Bilirubin : (-)

Darah Rutin
Hb: 11 mg/dl
LED: 4 mm/jam
Leukosit: 8,0 x 10
3
/l
Eritrosit: 4,0 x 10
6
/ul
MDT: normokrom normositer
Diftel: 0/0/4/60/30/6


Masalah :
Obstruksi jaundice ec dd
1. Ca ampula vateri
2. Ca caput pankreas
3. Colangiocarcinoma
4. Coledocolithiasis
5. Colesistitis

N
o
.
Masalah Pengkajian Planing
1.

























Masalah :
Obstruksi jaundice ec dd
1. Ca ampula valeri
2. Ca caput pankreas
3. Colangiocarcinoma
4. Coledocolithiasis
5. Colesistitis
- Anamnesis :
- Mata dan seluruh tubuh
berwarna kuning.(+)

- Pemeriksaan fisik


Diagnostik
-Lab darah (DPL, albumin,
globulin, SGOT/SGPT)
- CT-Scan abdomen
(hepatobilier)
-cholangiografi


Terapi
-Bed rest
-Diet hati II