Sndrome del Shock Txico

Mario P. Cornejo Giraldo

Mdico Infectlogo
HNCASE - EsSalud
Infecciones Estafiloccicas
Furunculosis.
S. Estafiloccico de la piel
escaldada.
Celulitis.
Imptigo.
Bacteriemia.
Endocarditis.
Miositis (Pio-).
Osteomielitis.
Artritis sptica.

Neumona.
Trombosis del seno
cavernoso.
Tromboflebitis supurativa.
Infeccin de herida
operatoria.
Otras infecciones focales
orgnicas.
S. Estafiloccico del
shock txico.
Super Antgenos
Kotb M. Clin Microb Rev 1995;8(3):411-426.
Diferencias Principales entre Antgeno,
Super Antgeno y Mitgeno
Rasgo Antgeno SuperAntgeno Mitgeno
% Clulas que responden 0.0001-0.000001 5 20 80 - 90
Necesidad de clulas
accesorias
+ + +
Dependencia de expresin
de CMH Clase II
+ + -
Restriccin CMH en la
presentacin
+ - -
Necesidad de
procesamiento complejo
+ - -
Uso restringido de V por
las clulas que responden
- (+) + -
Rol de elementos V + - (+) -
CDR3 conservacin entre
clulas que responden
+ - -
Kotb M. Clin Microb Rev 1995;8(3):411-426.
Destino de las Clulas T que
encuentran un Super Antgeno
Kotb M. Clin Microb Rev 1995;8(3):411-426.
Induccin de Citoquinas x SA
Factor de necrosis
tumoral-alfa (TNF-).
Interleukina-6 (IL-6).
Interfern-gamma
(IFN-).
Interleukina-12 (IL-12).
Interleukina-1 (IL-1).
Otras Propiedades de los SA
Incrementar la accin de la
endotoxina.
mesis.
Inflamacin local.
Accin directa sobre el endotelio
vascular.
Super Antgenos e Infecciones
Organismo Toxinas SAgs Sndrome
Staphylococcus aureus
TSST-1
SEA,B,C1-3, D,E
SEG-I
ST menstrual, RN
ST no menstrual
Enf. De Kawasaki ?
Streptococcus pyogenes
SPEA (4 alelos)
SPEC (4 alelos)
SSA
Factor mitognico (MF)
SPEG,H,J
SMEZ (21 alelos)
ST estreptoccico
Yersinia
pseudotuberculosis
YPM (3 alelos) Rol en enteritis ?
Enf. De Kawasaki ?
Yersinia enterocoltica
? No definido
Clostridium perfringens
C.perfringens enterotoxina Actividad SuperAg in vitro
Mycoplasma arthritidis
MAM Artritis experimental
Rol etiolgico en AR
VEB
HERV-K18 env ? Induccin de SuperAg
retroviral endgeno
Rabia
? No definido
VIH
? No definido
Sper Antgenos: Otras
Asociaciones
Sndrome de Muerte Sbita Infantil.
Fiebre reumtica, enf. cardiaca reumtica.
Enfermedad de Kawasaki.
Enfermedad de Lyme.
Artritis Reumatoide (AR).
Esclerosis Mltiple.
Sndrome de Sjgren.
Tiroiditis auto inmune.
Auto inmunidad inducida por silicona.
Enfermedades linfoproliferativas.
Infecciones Virales y SST
Influenza B.
Influenza A.
Adenovirus tipo 3.
VIH.
Varicela.
Super Antgenos del SGA y SA
TOXINA Regin 1 Regin 2
SEA
130 CMYGGVTLHDNN 141 171 KKNVTVQELDLQARRYLQEKYNLY 194
SEB
140 CMYGGVTEHGN 151 179 KKKVTAQELDYLTRHYLVKNKKLY 202
SEC
137 CMYGGITKHEGN 148 178 KKSVTAQELDIKARNFLINKKNLY 201
SED
131 CTYGGVTPHEGN 142 172 KKNVTVQELDAQARRYLQKDLKLY 195
SEE
130 CMYGGVTLHDNN 141 171 KKEVTVQELDLQARHYLHGKFGLY 194
SEH
116 CLYGGITL.SEN 126 151 KKNVTLQELDIKIRKILSDKYKIY 174
SPEA
128 CIYGGVTNHEGN 139 167 KKMVTAQELDYKVRKYLTDNKQLY
190
SPEC
112 YIYGGITPAQNN 123 151 KDIVTFQEIDFKIRKLYMDNYKIY 174
SSA
134 CMYGGVTEHHRN 145 174 KKQVTVQELDCKTRKILVSRKNLY 197
TSST-1
No conservado 161 KKQLAISTLDFEIRHQLTQIHGLY 184
SE (A-H): enterotoxinas estafiloccicas; SPE (A y C): exotoxinas pirognicas estreptoccicas;
SSA: superantgeno estreptoccico; TSST-1: toxina del sndrome del shock txico.
Sndrome Estafiloccico de la
Piel Escaldada (SSSS)
Ladhani S, Joannou CL y cols. Clin Microb Rev 1999;12(2):224-242.
Enterotoxina Estafiloccica
Winnie W.S. Kum, Anthony W. Chow. Journal of Infectious Diseases. June 15, 2001 v183 i12 p1739.
TSST-1
Dominio A Dominio B
Dinges MM, Orwin PM & Schlievert PM. Clin Microb Rev 2000;13(1):16-34.
Definicin de SST
Fiebre > 38.9C.
Rash: Eritrodermia macular difusa c/descamacin.
Hipotensin: PAs < 90 mm Hg.
Compromiso multisistmico (3 ms de):
- TGI: Vmito diarrea.
- Muscular: Mialgias +++ CPK > x 2.
- Mucosas: Hiperemia vaginal, conjuntiva, OF.
- TGU: Creatinina > x 2 Leucocitos > 5 x campo.
- Heptico: Ictericia > TGO / TGP x 2.
- SNC: Alteracin de conciencia s/focalizacin.
Descarte de leptospirosis, FMMR, sarampin, otras.

Condiciones Asociadas a SST
Abscesos.
Mordedura animal.
Mtodos barrera CC.
Implantes mama.
Quemaduras.
Bursitis.
Peel facial qumico.
Crup / traqueitis.
Infecciones piel y TCSC.
Qx dermatolgica.
Empiema.
Endometritis.
Influenza.
Picadura insectos.
Linfadenitis.
Taponamiento nasal.
IHO.
Perodo post-parto.
Aborto sptico.
Sinusitis.
Uso de tampones.
Varicela zoster.
Lengua Fresa & Rash
Evolucin Clnica del SST-E
Diagnstico Diferencial SST-E
Pielonefritis aguda.
Fiebre reumtica aguda.
S. Viral agudo.
Gastroenteritis.
Hematoma.
S. Urmico-hemoltico.
Enf. Kawasaki.
Enf. Legionarios.
Leptospirosis.
Enf. De Lyme.
Meningocococemia.
Osteomielitis.
EIP.
FMMR.
Shock sptico.
Escarlatina.
LES.
Tromboflebitis.
Tumor.
Tifus.
SST-E por Enterotoxina A & C
Czachor JS & Herchline TE. Clin Infect Dis 2001:32:e53-e56.
SGA en una Clula Epitelial
Bradbury J. The Lancet Infect Dis 2002;2(7).
Fijacin e Internalizacin de
SGA por Clulas Farngeas
Flugkiger UK, Jones KF & Fischetti VA. Infect Immun 1998;66:974-979.
Factores de Virulencia del SGA:
Mecanismos Antifagocticos
Protena M.
Protena semejante a la M.
Protena relacionada con la M
(MRP).
Enn y otras.
Cpsula de cido hialurnico.
C5a peptidasa
Bisno AL, Brito MO & Collins CM. The Lancet Infectious Diseases 2003;3(4).
Factores de Virulencia del SGA:
Adherencia a Clulas Epiteliales
cido lipoteicoico (clulas epiteliales
orales).
Protenas fijadoras de fibronectina (clulas
epiteliales orales, clulas de Langerhans
cutneas).
Protena M (queratinocitos de la piel).
Cpsula de cido hialurnico
(queratinocitos CD44+).
Bisno AL, Brito MO & Collins CM. The Lancet Infectious Diseases 2003;3(4).
Internalizacin
Internalizacin:
Protena M.
Protena F1.
Invasin:
Cpsula de A.
Hialurnico.
Protena M.
Diseminacin a travs
de los tejidos:
Hialuronidasa.
Estreptoquinasa.
SpeB (proteasa de
cistena).
DNAsas A-D.
Bisno AL, Brito MO & Collins CM. The Lancet Infectious Diseases 2003;3(4).
Toxicidad Sistmica
Estreptolisina O.
Estreptolisina S.
Exotoxinas superantignicas.
Bisno AL, Brito MO & Collins CM. The Lancet Infectious Diseases 2003;3(4).
Erisipela por
Streptococcus
pyogenes
Bisno AL & Stevens DL. NEJM 1996;334(4):240-245.
Infecciones por Estreptococo
Faringitis.
Sinusitis.
Otitis media.
Mastoiditis.
Neumona.
Absceso peri-
amigdalino.

Imptigo.
Celulitis.
Erisipela.
Fasciitis necrotizante.
Mionecrosis.
GN posestreptoccica.
Fiebre reumtica.
S. Shock txico
estreptoccico.
Agentes que causan Infecciones
de Partes Blandas
Streptococcus pyogenes.
Otros estreptococos beta-hemolticos.
Staphylococcus aureus.
Especies de Clostridium (gas, trauma).
Haemophillus influenzae (nios, celulitis violcea).
Vibrio vulnificus (agua mar, inmunodepresin).
Erysipelothrix rhusiopathiae (alimentos mar).
Aeromonas hydrophila (herida y agua fresca).
Capnocytophaga canimorsus (asplenia, perros).
Pasteurella multocida (mordedura de gato).
Infecciones Necrotizantes
De Tejidos Blandos
Edema, Eritema, Dolor
CELULITIS NO
OPERATORIA
Edema > Eritema
Vesculas drmicas
Gas subcutneo
No linfangitis/Linfadenitis
Anestesia piel
Equimosis / Necrosis
Fiebre, Hipotensin
Fracaso de Antibiticos
Fascia gris
Fcil diseccin / No discernible
Necrosis, Trombosis, Organismos
LOCAL
SISTMICO
Fasciitis Necrotizante Tipo 1
Gram +: estreptococo no
GA, estafilococo,
Corynebacterias.
Gram -: Fusobacterium,
Escherichia, Enterobacter,
Proteus, Klebsiella,
Serratia, Eikenella,
Pseudomonas, Vibrio,
Shigella, Neisseria,
Pasteurella, Salmonella.
Anaerobios: Bacteroides,
Peptococcus, Clostridium.
Hongos: Candida,
Criptococo, Histoplasma.

Fasciitis Necrotizante Tipo 2
Gram +:
Estreptococo del
grupo A.
+-Estafilococo.
Shock Txico Estafiloccico vs.
Estreptoccico
Rasgo Estafilococo Estreptococo
Edad
Sexo
Dolor severo
Hipotensin
Rash eritrodermia
Falla renal
Bacteriemia
Necrosis tisular
Factores predisponentes

Trombocitopenia
Mortalidad
15 35 aos
> Mujeres
Raro
100 %
Muy comn
Comn
Baja
Rara
Tampones, packing,
Uso de AINEs ?
Comn
< 3 %
20 50 aos
H = M
Comn
100 %
Menos comn
Comn
60 %
Comn
Cortes, quemaduras,
Bruises, varicela, AINES?
Comn
30 70 %
Protena M24 del SGA
Cunningham MW. Clin Microb Rev 2000;13(3):470-511.
Caractersticas de las SPE con
Protena M6
Bisno AL, Brito MO & Collins CM. The Lancet Infectious Diseases 2003;3(4).
Modelo de la Regulacin
Gentica en la Infeccin Cutnea
Bisno AL, Brito MO & Collins CM. The Lancet Infectious Diseases 2003;3(4).
Exotoxina Pirognica
Estreptoccica A (SPEA)
Fasciitis
Necrotizante
Definicin de SST-Estreptococo
Cualquier infeccin por
por Estreptococos del
Grupo A asociada con el
inicio precoz de shock y
fallas orgnicas.

(Working Group on Severe
Group A Streptococcal
Infections & WHO)
JAMA 1993, WHO 1996
Fasciitis necrotizante.
Mionecrosis.
Neumona.
Artritis sptica.
Peritonitis.
Sinusitis.
Epiglotitis.
Meningitis.
Celulitis.
Faringitis (raro).
Definicin de casos de SST-E
1. Aislamiento de Streptococcus Grupo A
a. De un sitio corporal estril.
b. De un sitio corporal no estril.
2. Signos clnicos de severidad:
a. Hipotensin y
b. Anormalidades orgnicas, 2 de:
Falla Renal.
Coagulopata.
Anormalidades hepticas.
SDRA.
Extensa necrosis tisular (i.e. FN).
Rash eritematoso.

Caso Definitivo = 1A + 2(A+B).
Caso Probable = 1B + 2(A+B).
FN por SGA
Definitiva:
1. Necrosis de tejidos blandos con compromiso de la fascia
MAS
2. Enf. Sistmica seria incluyendo 1 o + de:
a. Muerte.
b. Shock (Pas < 90 mm Hg).
c. CID.
d. Fallas orgnicas (respiratoria, heptica, renal)
MAS
3. Aislamiento de SGA de un lugar corporal normalmente estril.
Sospechada: 1+2+Dx Serolgico SGA (ASO DNAsa B)
1+2+Confirmacin histolgica de cocos gram +
En una infeccin necrtica de tejidos blandos.

Criterios Diagnsticos para FN
Necrosis extensa de la fascia superficial sin
evidencia de oclusin macrovascular.
Reacciones txicas sistmicas tales como
fiebre, leucocitosis, y cultivos positivos.
Ausencia de Clostridium en cultivos de
sangre y de herida.
Necrosis focal, trombosis microvascular, y
leucocitos en el tejido debridado.
Factores de Riesgo para FN
Diabetes.
Abuso de alcohol.
Enfermedad heptica.
Hipertensin.
Trauma operatorio.
Abuso de drogas EV.
Insuficiencia renal.
Radioterapia.
Malnutricin.
Tuberculosis.
Leucemia linfoctica.
lceras crnicas de la
piel.
Infecciones remotas.
Paraplejia.


Manifestaciones Sistmicas de la
Fasciitis Necrotizante x
Estreptococo
Escalofros.
Sntomas constitucionales / Debilidad / Fatiga.
Muerte.
Disminucin del gasto urinario.
Fiebre.
Cambios en el estado mental.
Falla orgnica mltiple.
Neuralgia.
Shock.
Taquicardia.
Taqupnea.
Apariencia txica.
Laboratorio de la FN
Acidosis metablica.
> Aldolasa.
CID.
> Creatinina.
> CPK.
> VSG.
Hipocalcemia.
Hipoalbuminemia.
Leucocitosis con desviacin izquierda.
Anemia normoctica, normocrmica.

Complicaciones de Infecciones
de Partes Blandas por SGA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

(
%
)
Shock IRA Bacteriemia SDRA Mortalidad
Complicaciones
Stevens DL, Tanner MH, Winship J y cols. NEJM 1989;321:1.
FN x Estreptococo
FN x Estreptococo
FN x Streptococo
Bisno AL & Stevens DL. NEJM 1996;334(4):240-245.
FN en Diabetes mellitus
Piomiositis x SGA
Abscesos Pulmonar & de
Glndula Submaxilar
FN x Estreptococo del Grupo G
Sridhar R. Vennamaneni, MD, Daniel Perez, MD Infect Med 20(3):126-130, 2003
FN x Estreptococo del Grupo G
Sridhar R. Vennamaneni, MD, Daniel Perez, MD Infect Med 20(3):126-130, 2003
FN en Varicela
Bisno AL & Stevens DL. NEJM 1996;334(4):240-245.
FN en Varicela.
Daz Granados CA & Bisno AL. Infect Med 2001;18(4):198-206.
FN en Varicela
Daz Granados CA & Bisno AL. Infect Med 2001;18(4):198-206.
Super Antgenos de SGA
Normark BH & Normark S.Nat Med 2002;8(12):1349-1350.
Haplotipos HLA Clase II & SGA
Kotb M, Norrby-Teglund A, Mcgeer A, y cols.Nat Med 2002;8(12):1398-1404.
Haplotipos HLA Clase II & SGA
Kotb M, Norrby-Teglund A, Mcgeer A, y cols. Nat Med 2002;8(12):1398-1404.
AINEs & FN
por
Neumococo
Frick S & Cerny A. Clin Infec Dis 2001;33:740-744.
AINEs y FN-SSTE
Los pacientes con Varicela que recibieron
Ibuprofeno tuvieron 8.3 veces ms riesgo de
desarrollar infeccin invasiva x SGA (Peterson CL
y cols. Pediatr Infect Dis J 15:151-156, 1996).
Las infecciones severas de piel fueron mayores en
3 veces (42 % vs. 15 %) en nios con Varicela que
usaron Ibuprofeno (Zerr DM y cols. Pediatrics
103:783-790, 1999).


AINEs & FN-SSTE
Aspirina.
Diclofenaco.
Piroxicam.
Ibuprofeno.
cido niflumnico.
Rimailho y cols. J Infect Dis 1987;155:143-146.
Mecanismos de AINEs & FN
Inhiben la quimiotxis de PMNs.
Inhiben la fagocitosis PMNs.
Inhiben la opsonizacin PMNs.
Inhiben quimioluminiscencia PMNs.
Aumentan la liberacin de FNT-.
Inhiben la transformacin linfocitos.
Smith RJ. South Med J 1991;84:785-787.
Diagnstico del SST por Marcada
Expansin de Clulas T V2
Matsuda Y, Kato H, Yamada R, y cols.Emerg Infect Dis 2003;9(3).
SST & FN Estreptococo:
Tratamiento
Diagnstico precoz.
Soporte del medio interno.
Acercamiento VIP.
Antibiticos: Clindamicina Penicilina G.
Debridacin Quirrgica.
Inmunoglobulina humana.
FN/SST-E e Inmunoglobulina EV