LEMBAGA PENERBANGAN DAN ANTARIKSA NASIONAL

(LAPAN)
JALAN PEMUDA PERSIL NOMOR l, JAKARTA 13220
www.lapan.go.id
FORMULIR PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2013
NO. GEL100005
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Raditya Putra
Nama sesuai ijazah : Raditya Putra
Janis identitas : KTP
Nomor identitas : 3573012408860009
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal lahir : 24/08/1986
Pendidikan
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Grafika no 2 Yogyakarta
Status Perguruan Tinggi : Negeri
Jenjang Pendidikan : Strata I
Fakultas : Teknik
Program Studi : Geologi
Akreditasi : A
Nomor Ijazah : 0959335
Nama Dekan Penandatangan : Ir. Tumiran, M.Eng., Ph.d.
Nama Rektor Penandatangani : Prof. Ir. Sudjarwadi, M.Eng., Ph.d.
Tahun Lulus : 2010
IPK : 3.160 Skala : 4
Gelar Akademis : S.T.
Saya menyatakan bahwa data-data personal yang saya sampaikan telah diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata ditemukan hal-hal yang bertentangan atau dipalsukan, saya bersedia menerima konsekuensi
yang ditetapkan dan ditarik dari kepesertaan proses penerimaan CPNS Lembaga Penerbangan dan Antariksa Nasional.
Jumat, 13 September 2013
Raditya Putra