Anda di halaman 1dari 161

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR

RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SAMPUL BERKAS PERKARA


No. Pol. : BP /../../
Kejadian Perkara tanggal .. 2002. Di ...................................................
Dilaporkan tanggal....................................................................................................................................
Uaraian perkara tindak pidana secara singkat ..........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Melanggar pasal : .....................................................................................................................................
No
Laporan
Polisi

Nama,nama kecil,alias,
tempat tanggal
lahir/umur,agama,
kewarganegaraan,tempat
tingal,pekerjaan,sudah,pernah
dihukum berapa kali

TANGGAL
Mulai tahan

Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN RESORT..

Penangguhan
Penahanan

Pengalihan
Jenis
Tahanan

Penegeluaran
Tahanan

KET

..... 19.
Penyidik/Penyidik Pembantu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA


No

Macam Surat

Banyaknya/ Lembar

Keterangan

......,. 2002
Penyidik/Penyidik Pembantu

( .. )

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

MODEL A

LAPORAN POLISI
Tentang

KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN


No. Pol. :

2002

PERISTIWA YANG TERJADI :


1.
2.
3.
4.

5.
6.

Waktu Kejadian
Tempat Kejadian

: Hari. Tanggal ..jam ..


: Jalan / Kampung..Negeri .
KecamatanKabupaten / Kotamadya
Apa yang terjadi : .
Siapa : a. Pelaku : Nama/ Saku Kelamin..Umur..
Pekerjaan Alamat ...
b. Korban : Nama/ Saku Kelamin..Umur..
Pekerjaan Alamat ...
Bagaimana terjadi : .
Dilaporkan pada : Hari. Tanggal ..jam ..

TINDAK PIDANA APA

NAMA DAN ALAMAT SAKSI SAKSI


a. Nama .. Suku Umur .
Kelamin . Pekerjaan .Alamat ..
b. Nama .. Suku Umur
Kelamin . Pekerjaan .Alamat ..
URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :

BARANG BUKTI APA :


TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :
....

MENGETAHUI :
KEPALA .

NAMA
PANGKAT / Nrp.

Tanggal .. Bulan . Tahun 2002


Pelapor
:
Tanda tangan :
Nama
:

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

MODEL B

LAPORAN POLISI
Tentang

KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN


No. Pol. : LP/K/../../2002

YANG MELAPORKAN :
1. Nama /Suku : 2. Umur : .. Tahun. 3. Kelamin ....
4. Bangsa : 5. Pekerjaan : 6. Alamat /Tempat tinggal :

PERISTIWA YANG TERJADI :


1.
2.

Waktu Kejadian
Tempat Kejadian

: Hari. Tanggal ..jam ..


: Jalan / Kampung..Negeri .
KecamatanKabupaten / Kotamadya
3.
Apa yang terjadi
: .
4.
Siapa : a. Pelaku
: Nama/ Saku Kelamin..Umur..
Pekerjaan Alamat ...
5.
Bagaimana terjadi : .
6.
Dilaporkan pada : Hari. Tanggal ..jam ..
TINDAK PIDANA APA :
NAMA DAN ALAMAT SAKSI SAKSI
(Pasal : )
a. Nama .. Suku Umur .
Sumir/ Tidak Sumir Reg.
Kelamin . Pekerjaan .Alamat ..
No :
b. Nama .. Suku Umur
Kelamin . Pekerjaan .Alamat ..
BARANG BUKTI APA :
URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :

Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya


TINDAKAN YANG DI AMBIL :.

MENGETAHUI :
KEPALA .

. 2002
YANG MENERIMA LAPORAN
..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN


No. Pol. : STPL/

/2002/POLRES

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ : : --------------------------------------Pangkat /Nrp. ., Jabatan ..
Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik pada Kantor Polisi tersebut diatas, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa pada hari ini tanggal .2002, pukul ..WIB, telah datang ke
Polres , seorang laki laki / perempuan *) yang mengaku : --------------------------Nama
Tempat / tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa : ..


...
yang terjadi pada hari .. tanggal pukul WIB di
. atas nama tersangka . atas nama korban..
. yang melanggar Pasal ..sesuai dengan Laporan Polisi /
Pengaduan No. Pol. : LP / / / 2002 Polres, tanggal ...
Demikian Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Pelapor,

.., 199
PERWIRA SAMAPTA POLRES .
Selaku
Penyidik / Penyidik Pembantu/ Penyelidik

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP
--------- Pada hari SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : ------------------------------------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------Pangkat Inspektur Polisi Satu Polisi Nrp. 75020012, Jabatan Kasat Serse selaku Penyidik pada Kantor
Polisi tersebut diatas, bersama sama dengan : ------------------------------------------------------------------------- 1. GARENG, Pangkat Bripka Nrp. 71010005, --------------------------------------------------------------- 2. PETRUK , Pangkat Brigadir Nrp. 72020006, ------------------------------------------------------------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda Nrp. 78030007, --------------------------------------------------------------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : Lp/21/K/IV/2002/Polres, tanggal 1 April 2002 telah
mendatangai tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung No.1 Rt. 02/ / RW.03 Desa Rawasedek,
Kecamatan Megamendung, Kabupatern Bogor. ----------------------------------------------------------------1.

HASIL YANG DIKETEMUKAN :


a.

Tempat Kejadian Perkara :


1)

TKP adalah sebuah rumah permanen berdinding tembok dengan luas


kurang lebih 200 meter persegi yang terletak diatas tanah seluas kurang lebih
400 meterpersegi, beratap genteng dan berlantai keramik, terdiri dari 3 kamar
tidur, 1 kamar tidur pembantu, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 2 kamar mandi
dan 1 kamar mandi pembantu, dapur, garasi dan gudang pada bagian belakang,
berpagar setinggi 1 1/2 meter.----------------------------------------------------------

2)

Batas batas TKP, disebelah utara berbatasan dengan jalan raya


Megamendung, disebelah timur dengan VILLA WIDURI milik RUMANTO,
disebelah selatan berbatasan dengan sebidang kebun milik H. ACHMAD dan
disebelah barat berbatasan dengan WISMA HAVEN peristirahatan milik PT.
UNILEVER. -------------------------------------------------------------------------------

3)

Halaman rumah dibagian depan diberi batas dengan pagar hidup dan
dibagian kiri, kanan dan belakang diberi batas berupa pagar tembok setinggi 3
meter.----

4)

Situasi TKP pada saat petugas datang :


a) Garasi dalam keadaan kosong ( tidak ada mobilnya ).--------------------------b) Keadaan cuaca pada saat itu terang, lalu lintas dijalan Megamendung dalam
keadaan lengang.--------------------------------------------------------------

c) Pintu depan kamar tamu dalam keadaan terkunci dari dalam dan anak kunci
menempel pada lobang kuncinya sedangkan pintu keluar masuk samping
kiri rumah menuju dapur dan kamar pembantu dalam keadaan terbuka,
terdapat bekas congkelan pada bibir pintu samping selebar 5 cm dan posisi
kunci dalam keadaan mengunci.---------------------------------------------------d) Pada bibir pintu kamar tidur utama terdapat jejak bekas congkelan selebar 5
cm, sedangkan pintu terbuka namun posisi grendel dalam keadaan terkunci,
diduga dibuka secara paksa.---------------------------------------------e) Didalam kamar tidur tersebut ada lemari pakaian yang pintunya terbuka
dan terdapat tanda tanda adanya bekas congkelan. Pakaian pakaian
yang berserakan dilantai dan ditempat tidur.-------------------------------------f) Diatas meja hias dan dilantai dalam kamar tidur tersebut terdapat beberapa
kotak perhiasan dalam keadaan terbuka dan tidak ada isinya.-----------------b.

Korban :
1) Didepan kamar tidur pembantu ditemukan korban seorang laki laki, dalam
posisi terlentang membujur, kepala kearah barat dan kedua kaki kearah timur,
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata yang bersangkutan sudah
meninggal dunia, pada punggung sudah terlihat adanya lebam mayat yang
berwarna merah kebiru biruan.-------------------------------------------------------2) Korban memakai kemeja batik lengan panjang berwarna coklat bunga bunga,
celana panjang biru tanpa alas kaki, terdapat luka terbuka akibat bacokan
dengan benda tajam pada bagian kepala diatas telinga kiri, luka tusuk pada
bagian lambung kanan, serta luka bacok pada pergelangan kanan dibawah siku.
3) Pada saku celana korban ditemukan kartu identitas berupa KTP, tertera
identitas nama SARWITO, lahir di Madiun tanggal 12 Januari 1966, Agama
Islam, pekerjaan swasta, tempat tinggal Jl. Guntur Rt.02/01 No.9 Desa
Cipayung, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor.-------------------------Pada saat dilakukan pengecekan pada foto KTP dan wajah korban identik,
diduga korban adalah benar yang berwarna SARWITO sesuai KTP.--------------

c.

Jejak dan barang barang bukti di TKP berupa :


1) Sebilah celurit bnergagang kayu berlumuran darah, dengan ukuran panjang 40
cm, lebar 3 cm tergeletak diatas rumput dihalaman rumah didekat pintu pagar
bagian depan.-----------------------------------------------------------------------------2) Sebuah sepatu kets sebelah kiri, warna putih,merek adidas ukuran 40
ditemukan dalam selokan air diluar pagar sebelah kiri pintu pagar terdapat
bercak darah.-------------------------------------------------------------------------------

3) Jejak jejak kaki yang diduga milik pelaku ditemukan pada gerendel pintu
lemari kamar tidur dan pada kotak kotak perhiasan yang berada diatas meja
hias dan dilantai kamar tidur utama.---------------------------------------------------4) Bekas bekas congkelan benda tajam pada bibir pintu kamar tidur utama dan
pintu samping kiri rumah.---------------------------------------------------------------d.

Saksi saksi.
Di TKP didapatkan dua orang saksi yang diduga melihat sendiri atau mendengar
sendiri apa yang terjadi di TKP tersebut, masing masing : ---------------------------1)

Nama : Ir.WARDOYO, Tempat / tanggal lahir : Solo tahun 1951 ( usia 51


tahun ), Agama : Islam, Pekerjaan : pegawai Unilever Pusat, Tempat
tinggal : Jl.Megamendung No. 10, Rt.02 / Rw. 03, Desa Rawasedek,
Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor.----------------------------

2) Nama : SUTINI, Tempat / tanggal lahir : Pati tahun 1976 ( usia 26 tahun ),
Agama : Islam, Pekerjaan : Pembantu rumah tangga Drs. ASWIN
NOOR, Tempat tinggal : Jl.Megamendung No. 12, Rt.02 / Rw. 03,
Desa Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor.-----2.

TINDAKAN TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :


a.

Terhadap Tempat Kejadian Perkara.


1) Melakukan pengamanan dengan menutup TKP menggunakan pita pembatas
garis polisi dan dijaga agar tetap dalam keadaan Status Quo.
2) Melakukan pengamatan secara umum untuk mengetahui tempat tempat yang
diduga sebagai jalan keluar masuknya pelaku serta hal hal yang berhubungan
dengan kejahatan tersebut.--------------------------------------------------------------3) Melakukan pemotretan panorama TKP dari berbagai sudut menurut arah jarum
jam.-----------------------------------------------------------------------------------------4) Melakukan pemotretan secara umum / khusus terhadap ruangan ruangan
maupun barang barang / benda yang diduga ada kaitannya dengan tindak
pidana tersebut.---------------------------------------------------------------------------5) Membuat set TKP secara umum dan khusus dengan kertas milimeter block.----

b.

Terhadap Korban.
1) Dilakukan pemotretan dari empat arah, dari arah kepala, arah samping kiri,
arah kaki dan arah samping kanan serta dari atas.-----------------------------------2) Dilakukan pemotretan secara close up pada bagian bagian tertentu yang
terdapat luka, antara lain dibagian kepala, perut / lambung dan pergelangan
tangan, pertama kali pemotretan dilakukan tidak mempergunakan ukuran
pembanding berikutnya dipergunakan ukuran pembanding berupa meteran.----3) Dilakukan pemeriksaan pakaian dan tubuh korban untuk mencari benda
benda / keadaan keadaan tertentu yang berhubungan dengan kematiannya.---4) Membuat sket IDENTIFIKASI MAYAT dengan kertas millimeter block.------5) Mengambil sidik jari korban dengan kartu sidik Model AK-23 yang khusus
untuk sidik jari mayat.-------------------------------------------------------------------6) Melekatkan label mayat pada ibu jari kaki kanan mayat.---------------------------7) Mengirim jenazah ke Rumah Sakit PMI Bogor dengan permintaan
pemeriksaan luar / dalam (autopsy) untuk mengetahui sebab sebab kematian
(visum et repertum). ----------------------------------------------------------------------

c.

Terhadap Jejak dan Barang bukti.


1) Seluruh jejak jejak jari yang ditemukan, dikembangkan dengan serbuk hitam
menggunakan kuas marabu, setelah timbul diberi tanda kemudian difoto secar
close up, selanjutnya diangkat dengan lifter dan ditempelkan pada kartu kartu
pendapatan sidik jari di TKP, yang ditandatangani oleh petugas dan para saksi.
2) Barang barang bukti berupa clurit dan sepatu difoto secara close up,
kemudian diberi nomor dan difoto kembali secara close up dengan pembanding
sebuah penggaris. Kemudian diambil, dibungkus dan diberi label, dibuatkan
Berita Acara Penyitaan Barang Bukti di TKP, yang ditandatangani oleh
petugas dan Kepala Lingkungan serta dua orang saksi. ----------------------------3) Jejak jejak congkelan ( tool mark ) difoto secar close up baik sebelum
menggunakan pembanding maupun setelah menggunakan pembanding berupa
penggaris. ----------------------------------------------------------------------------------

d.

Terhadap Saksi saksi.


1) Dilakukan interview terhadap Saksi saksi yang ditemukan di TKP, dengan
hasil sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------a) Saksi I :
Nama : Ir.WARDOYO, Tempat / tanggal lahir : Solo tahun 1951
( usia 51 tahun ), Agama : Islam, Pekerjaan : pegawai Unilever Pusat,
Tempat tinggal : Jl.Megamendung No. 10, Rt.02 / Rw. 03, Desa
Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor,

Berdasarkan hasil wawancara di TKP, saksi menjelaskan bahwa saksi


adalah tetangga dengan pemilik rumah (TKP) Sdr.Drs. ASWIN
NOOR, pekerjaan swasta yang sekarang sedang pulang mudik
kepadang bersama keluarganya sejak hari Selasa tanggal 2 Maret
2002, sedangkan korban yang bernama SARWITO adalah pembantu
dari Drs. ASWIN NOOR yang sudah ikut Sdr. ASWIN NOOR
selama 5 tahun. ---------------------------------------------------------------Pada tanggal 1 April 2002 sekitar pukul 01.30 WIB mendengar
teriakan Sdr. SUTINI, maka segera datang kerumah Sdr. ASWIN
NOOR, ternyata disalah satu kamar saksi melihat Sdr. SARWITO
tergeletak berlumuran darah, kemudian saksi segera melapor kekantor
polisi. ---------------------------------------------------------------------------b. Saksi II
Nama : SUTINI, Tempat / tanggal lahir : Pati tahun 1976 ( usia 26
tahun ), Agama : Islam, Pekerjaan : Pembantu rumah tangga keluarga
Drs. ASWIN NOOR, Tempat tinggal : Jl.Megamendung No. 12,
Rt.02 / Rw. 03, Desa Rawasedek, Kecamatan Megamendung,
Kabupaten Bogor. ------------------------------------------------------------Berdasarkan hasil wawancara di TKP, saksi menjelaskan bahwa dia adalah
pembantu rumah tangga keluarga Drs. ASWIN NOOR bersama sama
Sdr. SARWITO. -------------------------------------------------------------------Selanjutnya saksi menerangkan bahwa pada pagi tanggal 1 April 2002 jam
01.30 WIB saksi keluar rumah membuang sampah melihat mobil minibus
warna gelap berhenti di depan rumah tempat kejadian, kemudian ada dua
orang masuk mobil dan cepat cepat kabur tancap gas. Ciri ciri orang
yang tidak dikenal tapi yang satu tinggi, rambut agak gondrong dan yang
satu gemuk. Saksi tidak mengenali wajah karena agak gelap. ----------------Karena curiga, maka saksi berusaha menghubungi Sdr. SARWITO
( korban ) ke kamarnya, ternyata korban dalam keadaan tergeletak
berlumuran darah, kemudian saksi berteriak teriak minta tolong kepada
tetangganya. --------------------------------------------------------------------------2) Tindakan selanjutnya petugas meminta kedua saksi tersebut yaitu Ir.
WARDOYO dan ny. SUTINI untuk ikut kekantor polisi guna dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut. ---------------------------------------------------------------Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor, pada tanggal 1 April 2002.
Yang membuat Berita Acara/
Penyidik

SEMAR
INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 750200012

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH


TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB,saya : ------------------------------------------------------------------------ : SEMAR : ------------------------------------------------------Pangkat Inspektur Polisi Satu Polisi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada
Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------------- 2. PETRUK, Pangkat Brigadir, Nrp. 72020006 ----------------------------------------------------------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda, Nrp. 78030007 ----------------------------------------------------------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : Lp / 21 / K / IV / 2002 / Polres, tanggal 1 April 2002
telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara berupa Rumah Tinggal terletak di Jl.
Megamendung No. 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten
Bogor, untuk melakukan tindakan tindakan sebagai berikut : ----------------------------------------------masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------- 1. Mengecek kebenaran Laporan yang telah diterima. ------------------------------------------------------ 2. Melakukan pengecekan keadaan korban dan melakukan pertolongan kepada korban yang
masih hidup. --------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Melakukan tindakan pengamanan dengan cara menutup TKP menggunakan Garis Polisi
( Police Line ) untuk mempertahankan status Quo. ------------------------------------------------------ 4. Melakukan kegiatan pengolahan TKP, untuk mencari dan mengumpulkan barang bukti,
baik bekas / jelek yang ditinggalkan pelaku di TKP serta barang barang lain yang diduga
ada kaitannya dengan tindak pidana yang terjadi. -------------------------------------------------------- 5. Mewawancarai para saksi. ----------------------------------------------------------------------------------- 6. Menangkap tersangkanya. ---------------------------------------------------------------------------Pelaksanaannya telah disetujui / tidak disetujui *) oleh Pemilik / Penhuni Rumah : ----------------------------------- N a m a
:
------------- Tempat / Tgl. Lahir
:
------------- Pekerjaan
:
------------- Alamat
:
------------- Kewarganegaraan
:
------------- Agama
:
dengan disaksikan oleh : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- 2. Nama
--------------- Pekerjaan

:
:

--------------- Alamat

----------- 3. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- Demikianlah Berita Acara Memasuki Rumah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal .. 2002. ---Pemilik Rumah/
Penghuni Rumah

Saksi saksi

Penyidik / Penyidik
Pembantu

1. .
2. .

3. .

.
Pangkat/Nrp.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN
BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_________:

Pangkat Inspektur Polisi Satu Polisi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada
Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------------- 2. PETRUK, Pangkat Brigadir, Nrp. 72020006 ----------------------------------------------------------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda, Nrp. 78030007 ----------------------------------------------------------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : Lp / 21 / K / IV / 2002 / Polres, tanggal 1 April 2002
telah mendatangi serta menangani Tempat Kejadian Perkara Pembunuhan terhadap korban atas nama
SARWITO dirumah korban yang terletak di Jl. Megamendung No. 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa
Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor. -------------------------------------------------Telah menemukan barang barang di TKP berupa : ----------------------------------------------------------1. Sebilah clurit bergagang kayu berlumuran darah, dengan ukuran panjang 40 cm tergeletak
diatas rumput di halaman rumah didekat pintu pagar bagian depan. ---------------------------2. Sebuah sepatu kets sebelah kiri, warna putih, merk adidas ukuran 40 ditemukan didalam
selokan air diluar pagar sebelah kiri pintu pagar terdapat bercak darah. ----------------------Terhadap barang barang tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor polisi yang tersebut diatas
guna pemeriksaan dan pembuktian perkara pidana yang terjadi. ---------------------------------------------------- Penemuan dan penyitaan barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh : -------------------------------------- 1. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- 2. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- 3. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- Demikianlah Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti dari Tempat Kejadian
Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di Bogor pada tanggal .. 2002. ---------------------------------------------------Pemilik Rumah/

Saksi saksi

Penyidik / Penyidik

Penghuni Rumah

Pembantu
1. .
2. .

3. .

.
Pangkat/Nrp.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENGAMBILAN DARAH
DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : ----------------------------------------------------------------------- : SEMAR : ------------------------------------------------------Pangkat Inspektur Polisi Satu Polisi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada
Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------------- 2. PETRUK, Pangkat Brigadir, Nrp. 72020006 ----------------------------------------------------------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda, Nrp. 78030007 ----------------------------------------------------------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : Lp / 21 / K / IV / 2002 / Polres, tanggal 1 April 2002
telah mendatangi tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung No. 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa
Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor dan telah melakukan pengambilan
sperma dari TKP yang terdapat pada : --------------------------------------------------------------------------------- Sekitar vagina / rambut kemaluan korban dan paha kiri korban. -------------------------------------------- Cara pengambilan sperma dengan menggunakan kapas kemudian diangin anginkan
diruangan, setelah kering dimasukan kedalam kantong pelastik, diikat dan diberi label. ------------------------ Pengambilan sperma tersebut disaksikan oleh : ------------------------------------------------------------------ 1. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- 2. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- 3. Nama
:
--------------- Pekerjaan
:
--------------- Alamat
:
Terhadap sperma tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor polisi yang tersebut diatas untuk
dimintakan pemeriksaan secara Laboratoris dari Ahli guna pembuktian dalam proses Penyidikan
perkara pidana yang terjadi. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sperma ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal .. 2002. ---Saksi saksi :
1.

Penyidik / Penyidik Pembantu


Yang melakukan pengambilan sperma

2.

3.

...
Pangkat/Nrp.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI
DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : ----------------------------------------------------------------------- : SEMAR : ------------------------------------------------------Pangkat Inspektur Polisi Satu Polisi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada
Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------------- 1. GARENG, Pangkat Bripka,

Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------

-------- 2. PETRUK, Pangkat Brigadir, Nrp. 72020006 ----------------------------------------------------------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda, Nrp. 78030007 ----------------------------------------------------------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : Lp / 21 / K / IV / 2002 / Polres, tanggal 1 April 2002
telah mendatangi tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung No. 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa
Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor dan telah melakukan pengambilan jejak
/ sidik jari dari TKP tersebut yang terdapat pada : ------------------------------------------------------------------- 1. Gelas yang terletak diatas meja hias dikamar korban. ----------------------------------------------------- 2. Pada kaca jendela sebelah dalam kamar korban. ----------------------------------------------------------- 3. Pada tangkai golok yang ditemukan di TKP. --------------------------------------------------------------- 4. Diatas meja hias di kamar korban. ---------------------------------------------------------------------------- Cara pengambilan jejak / sidik jari tersebut adalah sebagai berikut: --------------------------------------- 1. Sebelum diambil jejak / sidik jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam ( black
------------- powder ) menggunakan kuas merabu. ---------------------------------------------------------------------- 2. Masing masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto. ----------------- 3. Masing masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing
------------ masing ditempelkan dikartu pendapatan sidik jari, yang ditandatangani oleh petugas dan
------------ saksi saksi. --------------------------------------------------------------------------------------------------- Pengambilan jejak / sidik jari ini disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------- 1. Nama

--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:

----------- 2. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

----------- 3. Nama
--------------- Pekerjaan
--------------- Alamat

:
:
:

Terhadap sidik jari sidik jari tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor polisi yang tersebut diatas
untuk dimintakan pemeriksaan secara Laboratoris dari Ahli guna pembuktian dalam proses
Penyidikan perkara pidana yang terjadi. ------------------------------------------------------------------------------------ Demikianlah Berita Acara Pengambilan Jejak / Sidik Jari ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal ..
.2002. -----------------------------------------------------------------------------------------------Saksi saksi :
1.

2.

3.

Penyidik / Penyidik Pembantu


Yang melakukan pengambilan
Jejak/sidik jari

...
Pangkat/Nrp.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PEMOTRETAN TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : ----------------------------------------------------------------------- : SEMAR : ------------------------------------------------------Pangkat Inspektur Polisi Satu Polisi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada
Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------------- 1. GARENG, Pangkat Bripka, Nrp. 71010005 ----------------------------------------------------------- 2. PETRUK, Pangkat Brigadir, Nrp. 72020006 ----------------------------------------------------------- 3. BAGONG, Pangkat Bripda, Nrp. 78030007 ----------------------------------------------------------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : Lp / 21 / K / IV / 2002 / Polres, tanggal 1 April 2002
telah mendatangi dan telah melakukan pemotretan sehubungan dengan peristiwa yang dimaksud,di
Tempat Kejadian Perkara di Jl. Megamendung No. 1 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek, Kecamatan
Megamendung, Kabupaten Bogor, yang meliputi obyek obyek sebagai berikut : ------------------------------ 1. Tempat Kejadian Perkara, dilakukan dari diluar rumah ( panorama ) dan didalam rumah
----------- (terhadap jejak, barang bukti, korban dll. )------------------------------------------------------------------- 2. Jejak / sidik jari, yang terdapat di TKP dan sekitarnya . --------------------------------------------------- 3. Barang barang bukti yang ditemukan di TKP dan sekitarnya. ---------------------------------Pemotretan tersebut dilakukan baik sebelum maupun setelah dilakukan Pengolahan TKP, yang
pelaksanaan maupun urut urutannya sesuai dengan ketentuan teknisnya. --------------------------------1.
Peralatan yang dipergunakan : --------------------------------------------------------------------------------- a. Kamera
: Merk ASAHI PENTAX type SMC PENTAX - M dengan ukuran
--------------- lensa 1 : 1,450 mm, menggunakan filter Merk Izumer COATED UV 49 mm. ---------------------- b. Film
: berwarna merk FUJI isi 36, ASA 200. ---------------------------------------------- c. Cahaya
: lampu blitz merk KENLOCK type M25. ---------------------------------2.

Perkara pemotretan : Dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan urut urutan yang
berlaku, hasil pemotretan terlampir. ---------------------------------------------------------------------

3.

Pemerosesan hasil pemotretan : hasil pemotretan dicuci dan dicetak di Studio Foto Bagian
Identifikasi Polres Bogor, dan telah dicetak dengan ukuran post card diatas kertas fuji, masing
masing foto ditempelkan pada kertas folio, dengan dilengkapi keterangan tentang obyek,
data teknis kamera yang digunakan, bukaan lensa, film serta cahaya yang digunakan. ----------

----------- Demikianlah Berita Acara Pemotretan Tempat Kejadian Perkara (TKP) ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada
tanggal .. .2002. --------------------------------------------------------------------Penyidik / Penyidik Pembantu
Yang melakukan Pemotretan

...
Pangkat/Nrp.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

DATA PEMOTRETAN

Nomor
Photo

Objek pemotretan

Asa

Lensa
mm

Sumber
Cahaya

Diagframa

Kecepatan

Jarak
objek

Keadaan
Cuaca

Bogor, 2002
Petugas

Pangkat / Nrp.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

:
:
:
: Permintaan bantuan
penasehat hukum

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Ketua Pengadilan Negeri

di

Rujukan :
a.
b.
c.

Surat Kapolres ..No. Pol. : B / / / Polres, tanggal.,


tentang : Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan atas nama tersangka
...
Pasal 56 ayat ( 1 ) dan (2), Pasal 114 KUHAP
Keputusan Mentri Kehakiman Nomor : M.02.UM.09.08 tahun 1980 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Bantuan Hukum.

2.

Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :..,tanggal 2002, telah dimulai
penyidikan tindak pidana .
...
sebagaimana dimaksud dalam pasal.atas nama tersangka ...
...
Yang diancam dengan pidana mati / pidana lima belas tahun atau lebih / pidana lima tahun
atau lebih tetapi tidak mampu dan tidak memiliki penasehat hukum sendiri.*)

3.

Sehubungan dengan rujukan diatas dimohon bantuan Ketua untuk menunjuk seorang atau
lebih Penasehat Hukum untuk mendampingi tersangka / para tersangka dalam pelaksanaan
pemeriksaan, secara cuma cuma.

4.

Demikian untuk menjadi maklum dan mohon kabar.


Kepala Kepolisian Resort Bogor

.
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP.60010010

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

:
:
:
: Penunjukan Penasehat
hukum an. .. dkk

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Sdr. .
.
di

Rujukan :
a. Surat Ketua Pengadilan. Nomor : ..
tanggal.tentang : Penunjukan .. dkk, untuk
mendampingi tersangka atas nama . dkk.
b. Pasal 56 ayat (1) dan (2), pasal 114 KUHAP.
c. Keputusan Mentri Kehakiman Nomor : M.02.UM.09.08 tahun 1980 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Bantuan Hukum.

2.

Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :..,tanggal 2002, saudara


kami tunjuk untuk mendampingi tersangka :
a.
b.

...
...

Yang diduga telah melakukan tindak pidana. ..


Sebagaiman dimaksud dalam pasal . Yang diancam dengan pidana
mati / pidana lima belas tahun atau lebih / pidana lima tahun atau lebih tetapi tidak mampu
dan tidak memiliki penasehat hukum sendiri.*)
3.

Sehubungan dengan rujukan diatas diminta saudara untuk segera koordinasi dengan tersangka
dan dengan Penyidik / Penyidik Pembantu yang menangani perkaranya.

4.

Demikian untuk menjadi maklum dan kabar.


Kepala Kepolisian Resort

Tembusan :
1.Ketua pengadilan Negeri

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN


No. Pol. : SP. Sidik /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan


Surat Perintah penyidikan.
DA SAR

: 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 5 ayat ( 1 ), Pasal 7 ayat (1) dan (2), Pasal 9,
Pasal 11, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1), Pasal 110 ayat (1) KUHAP.
2. Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 199 / Polres, tanggal .
Tentang terjadinya tindak pidana
.
Sebagaimana
dimaksud dalam pasal
DIPERINTAHKAN

KEPADA

UNTUK

: Penyidik / Penyidik Pembantu :

1.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

2.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

1. Melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang Undang untuk mencari serta mengumpulkan barang bukti yang
dengan barang bukti itu membuat terang tindak pidana yang terjadi,
melakukan upaya paksa yang diperlukan, melakukan pemeriksaan
terhadap tersangka, saksi/ahli dan menyerahkan berkas perkara
kepada penuntut umum serta melakukan tindakan lain menurut
hukum yang bertanggung jawab.
2. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan pada
kesempatan pertama.
3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan Di
Pada tanggal

Yang menerima printah,

: ..
: ..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat .. Nrp..

...
Pangkat.. Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

d.
e.

kepada :
Yth : Ketua Kejaksaan Negeri

di

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / / 2002 / Polres, tanggal.,


tentang..
Pasal 109 ayat ( 1 ) KUHAP
Pasal 14 ayat ( 1 ) hurup g Undang undang No 2 tahun 2002

Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :..,tanggal,tahun 2002 kami telah
mulai melakukan penyidikan tindak pidana..
...
..yang terjadi pada tanggal.
di
sebagaimana dimaksud dalam pasal.atas nama tersangka :
a.
b.
c.

3.

Bogor, .2002

Dasar :
a.

2.

:
:
:
: pemberitahuan
dimulainya penyidikan

...
...
...
Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT KETETAPAN
No. Pol. : S. TAP /

/ 2002 / Polres

Tentang
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
MENIMBANG

: Bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka, saksi dan


barang bukti, ternyata peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana
yang dipersangkakan terhadap tersangka, tidak cukup bukti atau
peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan
demi hukum, sehingga penyidikan atas perkara tersangka
DIHENTIKAN.

MEMPERHATIKAN

: 1. Surat Kapolres Bogor, No. Pol : B / / / 2002 / Polres, tanggal


,
perihal pemberitahuan dimulainya penyidikan atas
nama tersangka.
2. Resume
singkat
hasil
penyidikan
perkara
pidana...
Yang terjadi pada tanggal.., di., atas
nama tersangka , sebagaimana
dimaksud dalam pasal.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat ( 1 ) hurup j, Pasal 109 ayat ( 2 ) KUHAP


2. Pasal 16 ayat ( 1 ) hurup h UU No 2 tahun 2002
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

: 1. Menghentikan penyidikan perkara atas nama :


Nama
Tempat / tgl. Lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
2. Melaporkan penghentian Penyidikan kepada Kepala Kejaksaan
Negeri., serta pihak pihak yang terkait.
3. Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dalam
hal tersangka ditahan, diperintahkan segera dikeluarkan.
Ditetapkan Di
Pada tanggal

: ..
: ... 2002

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR

Selaku
PENYIDIK
...
Pangkat.. Nrp
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN


No. Pol. : SP. Sidik /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Hasil pemeriksaan pada tingkat penyidikan, ternyata tidak terdapat cukup


bukti atau peristiwa tersebut ternyata bukan merupakan tindak pidana atau
karena hal hal sebagaimana yang diatur dalam undang undang,
penyidikan dihentikan demi hukum, untuk itu perlu dikeluarkan surat
perintah ini

DA SAR

: 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 7 ayat (1) hurup i, Pasal 109 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup h Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /
/ 2002 / Polres, tanggal
.2002
4. Surat ketetapan Kapolres.No. Pol. : S.TAP / / / 2002 / Polres,
tanggal tentang penghentian penyidikan.
DIPERINTAHKAN

KEPADA

Penyidik / Penyidik Pembantu :


1. Nama
Pangkat/nrp
Jabatan

: .
: .
: .

2. Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .
UNTUK

1. Menghentikan penyidikan karena :


a.
b.
c.

Tidak terdapat cukup bukti, atau


Peristiwa tersebut bukan tindak pidana, atau
Karena sebab sesuai dengan ketentuan undang undang
penyidikan dihentikan demi hukum.

2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab.


3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan Di
Pada tanggal

Yang menerima perintah,

: ..
: ..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat .. Nrp..

..
Pangkat.. Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
: pemberitahuan
Penghentian penyidikan

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Ketua Kejaksaan Negeri

di

1. Rujukan surat kami No. Pol. :, tanggal , tahun 2002, perihal


pemberitahuan
dimulainya
penyidikan
tindak
pidana..
...
Sebagaimana dimaksud dalam pasal ..atas nama tersangka :
a.
b.
2. Dengan ini diberitahukan bahwa terhitung mulai tanggal ...,
Penyidikan tersebut dihentikan oleh karena :
a.
Tidak cukup bukti ;
b.
Peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana ;
c.
Demi hukum. *)
3.

Dasar penyidikan :
a.
b.

4.

Surat ketetapan Kapolres No. Pol. : S.TAP /


/
/ 2002, tentang penghentian
penyidikan.
Resume hasil penyidikan tertanggal..sebagaimana terlampir.

Demikian menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR

.
*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN


No. Pol. : SP. Sidik /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

Bahwa berdasarkan putusan sidang Pra Pradilan terhadap Penghentian


Penyidikan Tindak Pidana yang dilakukan ternyata tidak sah dan
Penyidikan harus dilanjutkan / telah diketemukan cukup bukti terhadap
perkara yang telah dihentikan penyidikannya *), maka untuk itu perlu
dikeluarkan surat perintah ini.

DA SAR

1. Pasal 7 hurup a, Pasal 77 ayat (1), Pasal 82 ayat (3) hurup b


KUHAP.
2. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /
/ 2002 / Polres, tanggal
..
3. Putusan Sidang Pra Peradilan Nomor :, atau Surat
Ketetapan Penyidikan Lanjutan.
DIPERINTAHKAN

KEPADA

UNTUK

Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

2.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

1. Melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang


undang, untuk melakukan penyidikan lanjutan, sesuai dengan
Putusan Sidang Pra Peradilan tentang tidak sahnya Penghentian
Penyidikan yang telah dilakukan atau telah diketemukan bukti yang
cukup *).
2. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan pada
kesempatan pertama.
3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan Di
Pada tanggal

Yang menerima perintah,

: ..
: ..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat .. Nrp..

..
Pangkat.. Nrp..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
: pemberitahuan dimulainya
Penyidikan Lanjutan

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Ketua Kejaksaan Negeri

di

1. Dasar.
a.
Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / /2002/ Polres, tanggal 2002
tentang
b.
Putusan Suidang Pra Peradilan Nomor : , tanggal ..,
Tentang Tidak sahnya Penghentian Penyidikan / Diketemukannya Bukti yang cukup.
c.
Pasal 109 ayat (1) KUHAP
d.
Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang undang No 2 tahun 2002
3. Dengan ini diberitahukan bahwa pada hari..tanggal tahun
2002 kami telah dimulai penyidikan lanjutan tindak pidana
...
sebagaiman dimaksud dalam pasal .. atas nama tersangka :
a.
b.
c.
4.

Demikian menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR

.
*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PANGGILAN
No.Pol. : SP Sidik / / / 2002 / Serse
PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,


perlu dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang
untuk didengar keterangannya.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
dan Pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang undang nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /

/2002 / Polres tanggal

. 2002 tentang .
MEMANGGIL
Nama

: .

Umur

: .

Jenis Kelamin

: .

Pekerjaan

: .

Kewarganegaraan : .
Alamat:
UNTUK

: .

Menghadap kepada . di kantor polisi tersebut


diatas Jl. . Kamar nomor pada hari
tanggal 2002, pukul .. WIB.
Untuk didengar keterangannya sebagai ...
dalam perkara .
...
...
...
sebagaimana dimaksud dalam pasal
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
...
Pangkat . Nrp..

Pada hari ini tanggal . 2002, satu lembar surat panggilan


ini telah diterima oleh yang bersangkutan.

Yang menerima,

yang menyerahkan,

.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA/SAKSI


No. Pol. : S. Pg /

PERTIMBANGAN :

/ 2002 / Serse

Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,


perlu melakukan tindakan hukum berupa membawa seseorang karena
tidak memenuhi Panggilan Penyidik tanpa alasan yang sah, maka perlu
dikeluarkan Surat Perintah ini.

DA SAR

1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 4, Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11,
pasal 112 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup c Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /

/ 2002 /Polres, tanggal

2002.
4. Surat panggilan No. Pol. : S.pg /

/ 2002 Polres, tanggal

..2002.

DIPERINTAHKAN
KEPADA

UNTUK

Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik :


1.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

2.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

3.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

1. Membawa / menghadapkan tersangka / saksi *) :


Nama

: .

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Pekerjaan

: .

Kewarganegaraan

: .

Alamat

: .

Kepada penyidik / penyidik pembantu di


, untuk didengar keterangannya sebagai
tersangka / saksi *
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar segera membuat Berita
Acara membawa Saksi / Tersangka. *)
Dikeluarkan Di
Pada tanggal

Yang menerima perintah,

.
Pangkat .. Nrp..
*) Coret yang tidak perlu

: ..
: ..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

..
Pangkat.. Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA MEMBAWA TERSANGKA/SAKSI


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..,saya---------

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik/Penyidik Pembantu/


Penyelidik pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.

Surat Panggilan No. Pol. :

SPg/

/ 2002 / Polres,tanggal ...

2.

Surat Perintah Membawa Tersangka / saksi No. Pol. : SPg /


tanggal..

/ 2002 / Polres,

Telah membawa / menghadapkan seorang Tersangka / Saksi


Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Yang bersangkutan telah diminta untuk hadir kekantor polisi pada hari itu juga sebagai
TERSANGKA / SAKSI *) dalam perkara .
...
Yang terjadi pada tanggal ., di .,
Sebagaimana dimaksud dalam pasal
sesuai Surat Panggilan yang dibawa oleh Petugas, namun yang bersangkutan MENOLAK, maka
untuk kepentingan Pemeriksaan Tersangka /Saksi *) terpaksa DIBAWA dengan Surat Perintah
Membawa dan Menghadapkan, UNTUK DIHADAPKAN KEPADA PENYIDIK.
Adapun pelaksanaan pembawaan dan penghadapan Tersangka / Saksi *) adalah sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------...
...
...
-------- Demikianlah Berita Acara Membawa Tersangka / Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada
tanggal.
Tersangka / Saksi *)

..

Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik

..
Pangkat /Nrp...

*) coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH MEMERIKSA SAKSI/TERSANGKA *) DIKEDIAMAN


No. Pol. : S. Pg /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN :

Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,


karena Saksi / Tersangka *) yang dipanggil tidak dapat memenuhi
panggilan dengan alasan yang patut dan wajar, perlu dilaksanakan
pemeriksaan yang bersangkutan dikediamannya, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.

DA SAR

1. Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11, pasal 113 KUHAP.


2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /
/ 2002 /Polres, tanggal
2002.
4. Surat panggilan No. Pol. : Spg /
/
/ 2002 Polres, tanggal
..2002.

DIPERINTAHKAN
KEPADA

UNTUK

Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik :


1.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

2.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

3.

Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
: .

1. Melakukan pemeriksaan terhadap saksi / tersangka *


Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan

: .
: .
: .
: .
: .

Dikediaman saksi / tersangka *) yang bersangkutan, yang berada


di..

.
.
2. Segera melaporkan pelaksanaannya dengan membuat Berita Acara
Pemeriksaan Saksi / Tersangka. *)
Dikeluarkan Di
Pada tanggal

Yang menerima perintah,

: ..
: ..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat .. Nrp..
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

...
Pangkat.. Nrp

PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH TUGAS


No. Pol. : Sprin. Gas/

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, serta akan dilakukan


tindakan hukum berupa Penangkapan tersangka, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (2) , Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 18 ayat (1)
KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No.Pol. : LP / K /
2002.

/2002 / Polres, tanggal

DIPERINTAHKAN :
KEPADA

UNTUK

: Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :

1. Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

2. Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

1. Melaksanakan penangkapan tersangka sesuai dengan Surat Perintah


Penangkapan.
2. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal 2002
s/d2002.
3. Melaksanakan Perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan
segera melaporkan hasilnya.
Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal

Yang menerima perintah,

: .

KEPALA KEPOLISIAN RESORT..


Selaku
PENYIDIK

PangkatNrp.

..
Pangkat.Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN


( dalam rangka penyelidikan)
No. Pol. : SP Kap/

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan terhadap suatu peristiwa yang diduga


sebagai tindak pidana, maka perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penangkapan terhadap seseorang yang diduga keras sebagai pelaku tindak
pidana, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 16 ayat (1) KUHAP.


2. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /
2002.

/ 2002 / Polres, tanggal

DIPERINTAHKAN :
KEPADA

UNTUK

: Penyelidik :

1. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

2. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

3. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

1. Melakukan penangkapan dan membawa ke Kantor Polisi tersebut


diatas, seorang tersangka :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Dalam rangka penyelidikan suatu peristiwa yang diduga keras


merupakan tindak pidana..
yang
terjadi pada tanggal ..di

.....,
sebagaimana dimaksud dalam pasal
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan
pertama segera membuat Berita Acara Penangkapan.
3

Yang menerima perintah,

Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal


s/d tanggal..

...
PangkatNrp.

Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal
: .
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat.Nrp

Pada hari ini .. tanggal ..2002 pukul..satu lembar


Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya *)
Yang menerima,
Tersangka / Keluarganya *)

yang menyerahkan,

....

..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENANGKAPAN


(dalam rangka penyelidikan)
------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..,saya---------

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyelidik pada kantor polisi


tersebut diatas, bersama-sama dengan : ------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.
3.
4.

Surat Perintah Penyelidikan No. Pol. : Sprin Lidik / / / 2002 / polres,tanggal


...-----------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Tugas No. Pol. : Sprin Gas / / / 2002 / Polres, tanggal.
Surat Perintah Penangkapan dalam rangka penyelidikan No. Pol. : SP Kap / / /
2002 / Polres, tanggal..------------------------------------------------------------Pasal 16 ayat (1) KUHAP. ----------------------------------------------------------------------Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002. -------------------------

Telah melakukan penangkapan terhadap : ----------------------------------------------------------------------Nama


Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Yang bersangkutan ditangkap untuk kepentingan penyelidikan terhadap suatu peristiwa yang diduga
merupakan tindak pidana ..
...
...
Yang terjadi pada tangal .., di ., sebagaimana dimaksud
dalam pasal..---------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penangkapan adalah sebagai berikut :-----------------------------------------------...
...
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka Penyelidikan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di..pada tanggal..
Tersangka

penyelidik
Yang melakukan penangkapan

..

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN


No. Pol. : Sprin. Kap/

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan


hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang karena keadaannya
dan atau perbuatannya diduga keras melakuakan tindak pidana
berdasarkan bukti permulaan yang cukup, maka perlu dikeluarkan Surat
Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16 ayat (2), Pasal 17, Pasal 18 ayat (1), Pasal 111 ayat (1)
KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan polisi No.Pol. : LP / K /
2002.

/ 2002 / Polres, tanggal

DIPERINTAHKAN
KEPADA

UNTUK

: Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :

1. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

2. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

3. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

1. Melakukan penangkapan dan membawa ke Kantor Polisi tersebut


diatas, seorang tersangka :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Yang berdasarkan bukti permulaan yang cukup yang diduga keras


telah melakukan tindak pidana.....
...yang
terjadi pada tanggal ..di
.....,
sebagaimana dimaksud dalam pasal

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan


pertama segera membuat Berita Acara Penangkapan.
3

Yang menerima perintah,

.
PangkatNrp.

Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal


s/d tanggal..
Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal
: .
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat.Nrp

Pada hari ini .. Tanggal 2002, pukul..satu lembar


Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya.
Yang menerima,
Tersangka / Keluarganya

Yang menyerahkan,

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENANGKAPAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul.. WIB,saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyelidik pada kantor polisi


tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.
3.
4.

Surat Perintah Tugas No. Pol. : Sprin Gas/ / /2002/polres, tanggal ...-Surat Perintah Penangkapan No. Pol. : SP Kap /
/
/2002 / Polres,
tanggal.....------------------------------------------------------------------Pasal 16 ayat (2) KUHAP. ----------------------------------------------------------------------Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002. -------------------------

Telah melakukan penangkapan terhadap : ----------------------------------------------------------------------Nama


Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam perkara pidana
...
...
Yang terjadi pada tangal .., di ., sebagaimana dimaksud
dalam pasal..---------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penangkapan adalah sebagai berikut :-----------------------------------------------...
...
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka Penyelidikan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di..pada tanggal..
Tersangka

..

Penyidik / Penyidik Pembantu /Penyelidik


Yang melakukan penangkapan

..

Pangkat /Nrp...
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN


(terhadap pelaku pelanggaran)
No. Pol. : SP. Kap/

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan terhadap pelanggaran, perlu dilakukan


tindakan hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang diduga
keras telah melakukan pelanggaran dan telah dipanggil secara sah
sebanyak dua kali secara berturut turut, namun tidak hadir tanpa alasan
yang sah, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 19 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan polisi No.Pol. : LP / K /
2002.

/ 2002 / Polres, tanggal

4. Surat panggilan No. Pol. : Spg / /


2002.

/ 2002 / Serse, tanggal..

5. Surat panggilan No. Pol. : Spg / /


2002.

/ 2002 / Serse, tanggal..

DIPERINTAHKAN
KEPADA

UNTUK

: Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :

1. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

2. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

3. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

1. Melakukan penangkapan dan membawa ke Kantor Polisi tersebut


diatas, seorang tersangka :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Yang berdasarkan bukti permulaan yang cukup yang diduga keras


telah melakukan pelanggaran berupa........
...yang
terjadi pada tanggal ..di
.....,
sebagaimana dimaksud dalam pasal
Kepadanya telah dipanggil secara sah dua kali berturut turut,
namun tidak datang tanpa alasan yang sah.
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan
pertama segera membuat Berita Acara Penangkapan.
3. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal s/d
tanggal..

Yang menerima perintah,

.
PangkatNrp.

Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal
: .
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat.Nrp

Pada hari ini .. Tanggal 2002, pukul..satu lembar


Surat perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya.
Yang menerima,
Tersangka / Keluarganya

Yang menyerahkan,

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENANGKAPAN


( terhadap pelaku pelanggaran )
------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya---

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat .. Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik/Penyidik Pembantu/


Penyelidik pada kantor polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.
3.

Surat Perintah Tugas No. Pol. : Sprin Gas/ / /2002/polres, tanggal ...--Surat Perintah Penangkapan No. Pol. : SP Kap /
/
/2002 / Polres,
tanggal..------------------------------------------------------------------------------Pasal 19 ayat (2) KUHAP. (penangkapan terhadap pelaku pelanggaran )-----------------Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002. -------------------------

Telah melakukan penangkapan terhadap : ----------------------------------------------------------------------Nama


Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam pelanggaran terhadap..
...
...
Yang terjadi pada tangal .., di ., sebagaimana dimaksud
dalam pasal..---------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penangkapan adalah sebagai berikut :-----------------------------------------------...
...
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka penyelidikan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di..pada tanggal---------------------------------Tersangka

..

Penyidik /Penyidik Pembantu / Penyelidik


Yang melakukan penangkapan

..

Pangkat /Nrp.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGELEDAHAN BADAN / PAKAIAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik/Penyidik


Pembantu/Penyelidik pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.

Surat Perintah Tugas No. Pol. : Sprin Gas/ / /2002/polres, tanggal ...---

2.

Surat Perintah Penangkapan No. Pol. : SP Kap /


/
/2002 / Polres,
tanggal..-------------------------------------------------------------------------------

3.

Pasal 37 ayat (1) dan (2) KUHAP.---------------------------------------------------------------

4.

Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002. -------------------------

Telah melakukan penggeledahan pakaian dan badan tersangka yang tertangkap : ------------------------Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam perkara pidana .......
...
...
Yang terjadi pada tangal .., di ., sebagaimana dimaksud
dalam pasal..---------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penggeledahan adalah sebagai berikut :---------------------------------------------...
...
Dari penggeledahan pakaian dan badan tersangka diketemukan barang barang berikut : --------------1.
2.
3.

...
...
...

Barang barang tersebut kemudian disita untuk kepentingan pembuktian perkaranya dan dibuatkan
Berita Acara Penyitaan tersendiri. ---------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka penggeledahan pakaian dan badan ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di..pada tanggal---------------------------------Tersangka

..

Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik


Yang melakukan penggeledahan

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PELEPASAN TERSANGKA


No. Pol. : SP. Kap/

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seseorang tersangka yang


telah ditangkap, ternyata peristiwa tersebut bukan merupakan tindak
pidana atau ternyata tidak cukup bukti atau tindak pidana tersebut tidak
termasuk yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan undang
-undang *) , maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16 ayat (1) dan (2), pasal 17, pasal 18, pasal 19 ayat (2), pasal 21
ayat (4), pasal 111 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan polisi No.Pol. : LP / K /
2002.

/ 2002 / Polres, tanggal

4. Surat Perintah Penangkapan No. Pol. : SP. Kap /


tanggal..2002.

/ 2002 / Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

UNTUK

: Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :

1. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

2. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

3. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

1. Melepaskan seorang tersangka yang telah ditangkap :


Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Yang ditangkap pada tanggal .., pukul..


2. Yang bersangkutan dilepaskan dari status tangkapan karena :
1. Tidak cukup bukti atau ;
2. Peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau ;
3. Penyidikannya dihentikan demi hukum karena...
.

4.

Tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam pasal


21ayat (4) KUHAP.*)

3. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan


pertama segera membuat Berita Acara Pelepasan Tersangka.

Yang menerima perintah,

..
Pangkat .Nrp

Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal
: .
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat ..Nrp

Pada hari ini tanggal199, Pukul.satu lembar


Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka / Keluarganya.
Yang menerima,
Tersangka / Keluarganya

*) Coret yang tidak perlu

Yang menyerahkan,

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PELEPASAN TERSANGKA


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / penyidik Pembantu


/ Penyelidik pada kantor polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1. Surat Perintah Tugas No. Pol. : Sprin Gas/ / /2002/polres, tanggal ...-------2. Surat Perintah Penangkapan No. Pol. : SP Kap /
/
/2002 / Polres,
tanggal.-----------------------------------------------------------------------------3. Surat Perintah Pelepasan Tersangka No. Pol. : SP Kap / / /2002 / Polres, tanggal..
... .----------------------------------------------------------------------------Telah melepaskan seseorang :
-------------------------------------------------------------------------------------Nama

Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Yang bersangkutan dilepaskan karena


a.

Tidak cukup bukti atau;

b.

Peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau;

c.

Penyidikan dihentikan demi hukum karena ..

d.

Tindak pidana yang dilanggar ttidak termasuk dalam pasal 21 ayat (4) KUHAP.*)

Uraian singkat jalannya pelepasan tangkapan adalah sebagai berikut :--------------------------------------...


...
-------- Demikianlah Berita Acara Pelepasan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di..pada
tanggal-------------------------------------------------------------------------------Tersangka

..

*) Coret yang tidak perlu

Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik


Yang melepaskan tersangka

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA


No. Pol. : SP. Kap/

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu melakukan tindakan


hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang diduga keras telah
melakukan tindak pidana berdasarkan bukti permulaan yang cukup,
namun karena tempat tinggal / kedudukannya berada disuatu yang cukup
jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang ditentukan
undang undang, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 4, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16, pasal 17, pasal 18, pasal 19 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Keputusan Mentri Kehakiman RI, Nomor : M.01.PW.07.03 Tahun
1982, tentang Pedoman Pelaksanaan KUHAP.
4. Laporan Polisi No.Pol. : LP / K /
2002.

/ 2002 / Polres, tanggal

DIPERINTAHKAN
KEPADA

UNTUK

: Penyelidik :

1. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

2. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

3. Nama
Pangkat/Nrp

:
:

1. Membawa dan menghadapkan seorang tersangka :


Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Kekantor Polisi tersebut diatas, karena diduga keras telah melakukan


tindak pidana.
..
..
yang terjadi pada tanggaldi .
..

sebagaimana dimaksud dalam pasal.


2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan
pertama segera membuat Berita Acara Membawa dan
Menghadapkan Tersangka.
3. Surat perintah ini berlaku mulai tanggal..s/d
tanggal ..

Yang menerima perintah,

..
Pangkat .Nrp

Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal
: .
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat ..Nrp

Pada hari ini tanggal2002, Pukul.satu lembar


Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini diserahkan kepada tersangka /
keluarganya.
Yang menerima,
Tersangka / Keluarganya

yang menyerahkan,

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyelidik pada kantor polisi


tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------- Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka No. Pol. : SP.Kap/ / /2002/polres,
tanggal ...telah membawa dan menghadapkan seorang tersangka :
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Kekantor Polisi tersebut diatas, karena diduga keras telah melakukan tindak pidana ..
.
...
Yang terjadi pada tangal .., di ., sebagaimana dimaksud
dalam pasal..---------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya Pembawaan Dan Penghadapan Tersangka adalah sebagai berikut :------------...
...
------- Demikianlah Berita Acara Membawa dan Menghadapkan tersangka ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di..pada tanggal
Tersangka

..

Yang Membawa dan Menghadapkan Tersangka

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /

/ 2002 / Polres

PERTIMBANGAN : 1.

Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dan penyidikan sementara


diperoleh bukti yang cukup tersangka diduga keras telah melakukan
tindak pidana yang dikenakan penahanan.

2.

Bahwa tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri atau akan merusak/


menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.

3.

Maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1.

Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan
Pasal 24 ayat (1) KUHAP.

2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002

2.

Laporan Polisi No. Pol. : LP /


tanggal 2002

/ 2002 / Polres,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Melakukan penahanan terhadap tersangka :


Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Karena berdasarkan bukti yang cukup diduga telah melakukan tindak


pidana .
.
.
Yang terjadi pada hari tanggal di
..
sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....
2. Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara
untuk selama 20 ( dua puluh ) hari mulai tanggal . s/d tanggal
. 2002.
3. Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara
Penahanan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENAHANAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..,saya---------

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------- Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / polres, tanggal ...telah
melakukan penahanan terhadap seorang tersangka : -----------------------------------------------------------Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Karena berdasarkan bukti yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara ..
.
...
Yang terjadi pada tangal .., di ., sebagaimana dimaksud
dalam pasal..---------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penahanan adalah sebagai berikut :--------------------------------------------------...
...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan : -------...
-------Sidik jari
-------Pemotretan

: .
: .

-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..


------- : ..
------- : ..

telah diserahkan kepada petugas dan disimpan oleh : ..


...
------- Demikianlah Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ...
pada tanggal ..
Tersangka

..

Penyidik/Penyidik pembantu
Yang melakukan penahanan

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN


No.Pol. : SP. Han /
PERTIMBANGAN:

1.

/ 2002 / Polres

Bahwa
karena sesuatu alasan bagi tersangka yang ditahan tidak
menjalani seluruh waktu yang telah ditentukan dalam Undang
undang ( antara lain karena tersangka telah dikeluarkan atau tersangka
melarikan diri atau penahanan tersangka dibantar atau penahanan nya
dipindahkan ke kesatuan lain *)).

2. Bahwa kepentingan pemeriksaan penyidik menganggap masih perlu


melakukan penahanan lanjutan terhadap tersangka.
3.
DASAR

: 1.

Maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.


Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan
Pasal 24 ayat (1) KUHAP.

2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


tanggal 2002.

4.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.2002.

5.

Surat Perintah Pembantaran Penahanan No. Pol. : SP Han /


2002/Serse, tanggal.2002

/ 2002 / Polres,
/

/2002/Serse,
/

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Melakukan penahanan lanjutan terhadap tersangka :

Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Yang karena tersangka pada penahanan sebelumnya telah dikeluarkan /


melarikan diri / dibantarkan penahanannya / penahanannya dipindahkan
kekesatuan lain *) sehingga tidak dapat menjalani sesuai waktu yang
telah ditetapkan dalam Surat penahanannya.
2.

Menempatkan kembali tersangka di Rumah Tahanan Negara..


untuk menjalani sisa masa tahanannya selama (...
) mulai tanggal . S/d tanggal..
. 2002.

3.

Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara


Penahanan Lanjutan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada kantor polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1. Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / polres, tanggal ..
2. Surat Perintah Penahanan Lanjutan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / polres, tanggal
..
telah melakukan penahanan terhadap seorang Tersangka : ---------------------------------------------------Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Karena tersangka pada penahanannya sebelumnya telah dikeluarkan / melarikan diri / dibantarkan
penahanannya / dialihkan kekesatuan lain *) sehingga tidak menjalani sesuai waktu yang telah
ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanannya.--------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penahanan adalah sebagai berikut :--------------------------------------------------...
...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan :
...
-------Sidik jari
-------Pemotretan

: .
: .

-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ----------------------------------------------

------- : ..
------- : ..
------- : ..
telah diserahkan kepada petugas dan disimpan oleh : ..
...
------- Demikianlah Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .
pada tanggal
Tersangka

..

*) coret yang tidak perlu

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan penahanan lanjutan

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /
PERTIMBANGAN:

1.

/ 2002 / Polres

Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan terdapat cukup bukti bahwa


tersangka diduga keras melakukan tindak pidana dan terhadapnya
dikenakan penahanan.

2. Permintaan penanguhan penahanan oleh tersangka dan memperhatikan


syarat syarat yang ditentukan oleh Undang undang, keadaan
tersangka dan tindak pidana yang dilakukan serta situasi masyarakat
setempat, maka terhadapnya dapat dilakukan penangguhan penahanan
baik dengan jaminan maupun tanpa jaminan.
3.
DASAR

Maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

: 1.

Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 31
ayat (1) KUHAP.

2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


tanggal 2002.

4.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.2002.

5.

Surat Permohonan Penangguhan


tanggal.2002

/ 2002 / Polres,

Penahanan

/2002/Serse,
dari

tersangka,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan
.

UNTUK

: 1.

2.

Melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka :


Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Menyelenggarakan

administrasi

Penangguhan

Penahanan

yang

menyangkut masalah jaminan dan atau persyaratan yang ditentukan


serta melakukan pengawasan pelaksanaannya.
3.

Mengawasi

dan

mengamankan

tersangka

serta

kepatuhannya

memenuhi persyaratan yang dibebankan kepada selama penahanannya


ditangguhkan.
4.

Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara


Penangguhan Penahanan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

*) Coret yang tidak perlu.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ----------------------------------------------------------------- Surat Perintah Penanguhan Penahanan No. Pol. : SP.Han/
/
/ 2002 / Polres,
tanggal.., telah melakukan penanguhan penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Penangguhan penahanan dilakukan dengan / *) jaminan uang / orang *)


1. Dengan jaminan uang sebesar Rp.()
yang diserahkan kepada
Untuk disimpan di .---------------------------------------------2. Dengan jaminan orang : ------------------------------------------------------------------------------Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan dengan tersangka :
Mewajibkan kepada tersangka untuk : ---------------------------------------------------------------------------1. Wajib lapor setiap hari senin dan kamis. -----------------------------------------------------------2. Tidak meninggalkan kota tanpa ijin dari Penyidik yang memeriksa perkaranya.-------------3. Tidak mengulangi kejahatan . ------------------------------------------------------------------------

4. Tidak menghilangkan / merusak barang bukti. ----------------------------------------------------Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka pada saat ditangguhkan penahanannya, dalam
keadaan..

...
-------Sidik jari
-------Pemotretan

: .
: .

-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..


------- : ..
------- : ..
telah dikembalikan kepada tersangka oleh :
Dalam keadaan..
------- Demikianlah Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan
Sumpah
Jabatan,
kemudian
ditutup
dan
ditandatangani
di
.pada tanggal .
Tersangka

..

*) coret yang tidak perlu

Penyidik/Penyidik Pembantu
Yang melakukan penahanan lanjutan

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /
PERTIMBANGAN:

DASAR

/ 2002 / Polres

1.

Bahwa
setelah melakukan pengamatan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan penangguhan penahanan terhadap tersangka, ternyata yang
bersangkutan ( tersangka ) diketahui telah melakukan pelanggaran dan
tidak mematuhi persyaratan yang telah ditentukan berupa wajib lapor /
meninggalkan kota tanpa ijin / diduga akan merusak / menghilangkan
barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.

2.

Berdasarkan keadaan tersebut diatas maka perlu mengeluarkan Surat


Perintah ini.

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 31 ayat
(2) KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


tanggal 2002.

4.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.2002.

5.

Surat Perintah Penangguhan Penahanan No. Pol. : SP Han /


2002/Serse, tanggal.2002.

/ 2002 / Polres,
/

/2002/Serse,
/

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap tersangka :

Dan

Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

menempatkan

kembali

tersangka

di

Rumah

Tahanan

Negara..., untuk menjalani sisa masa tahanannya selama


( ) hari , mulai tanggal ..s/d tanggal
.2002.
Karena berdasarkan hasil pengamatan dan pengawasan penyidik,
tersangka telah melanggar persyaratan dibebankan kepadanya, yaitu :

2.

a.

Tidak melaksanakan wajib lapor atau ;

b.

Meninggalkan kota tanpa ijin atau ;

c.

Diduga akan merusak / menghilangkan barang bukti atau ;

d.

Diduga akan mengulangi tindak pidana.

e.

*)

Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara


Pencabutan Penangguhan Penahanan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

*) Coret yang tidak perlu.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ----------------------------------------------------------------- Surat Perintah Pencabutan Penanguhan Penahanan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / polres,
tanggal.., telah melakukan Pencabutan Penangguhan Penahanan terhadap seorang
tersangka : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Dan telah menempatkan kembali tersangka ke kamar Tahanan Polres ..


untuk menjalani sisa masa tahanan selama () hari, mulai tanggal
s/d tanggal 2002. -------------------------------------------------------Karena berdasarkan hasil pengamatan dan pengawasan selama Penahanannya ditangguhkan, ternyata
tersangka telah melanggar persyaratan yang telah ditetapkan yaitu :
a.
b.
c.
d.

Tidak melaksanakan wajib lapor atau ;


Meninggalkan kota tanpa ijin atau ;
Diduga akan merusak / menghilangkan barang bukti atau ;
Diduga akan mengulangi tindak pidana .

e. *)
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka pada sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan
dalam keadaan ..
...
-------Sidik jari
-------Pemotretan

: .
: .

-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..


------- : ..
------- : ..
telah diserahkan kepada petugas dan disimpan oleh : ..
------- Demikianlah Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya
atas
kekuatan
Sumpah
Jabatan,
kemudian
ditutup
dan
ditandatangani
di
.pada tanggal .
Tersangka

..

*) Coret yang tidak perlu

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan Pencabutan Penangguhan
penahanan

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /
PERTIMBANGAN:

DASAR

/ 2002 / Polres

1.

Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan terhadap cukup bukti bahwa


tersangka diduga keras melakukan tindak pidana dan terhadapnya
berdasarkan ketentuan Undang undang dapat dikenakan penahanan.

2.

Bahwa kondisi kesehatan tersangka berdasarkan Surat Keterangan


Dokter memerlukan di Iawat Inap ( Opname ) di Rumah Sakit diluar
Rumah Tanahanan.

3.

Atas dasar pertimbangan diatas, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah


ini.

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor : 1 Tahun 1989, yanggal 15


Maret 1989 tentang pembantaran penahanan.

4.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


tanggal 2002.

5.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.2002.

6.

Surat Keterangan dari Dokter ..... tanggal.


Tentang situasi kesehatan tersangka.

/ 2002 / Polres,
/

/2002/Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Melakukan membantarkan penahanan terhadap tersangka :


Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Selama yang bersangkutan dirawat di Rumah Sakit ...


.di , mulai tanggal .
s/d sembuh.
2.

Mengawasi dan mengamankan tersangka selama di rawat di Rumah


Sakit, serta Koordinasi dengan Dokter yang merawatnya untuk
memantau Perkembangan kondisi kesehatan tersangka.

3.

Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara


Pembantaran Penahanan.
Dikeluarkan Di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

*) Coret yang tidak perlu.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik /Penyidik Pembantu


pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1. Surat Perintah Pembantaran penahanan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / polres, tanggal......
.
2. Surat Keterangan Dokter .., tanggal..
tentang kondisi kesehatan tersangka.
-------- telah melakukan Pembantaran penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Kewarganegaraan
Agama

:
:
:
:
:
:
:

Mulai tanggal ., untuk selama tersangka dirawat inap ( Opname ) di


Rumah Sakit ..di ..------------------------

Adapun pelaksanaan pembantaran penahanannya adalah sebagai berikut : --------------------------------...


...
...
...
------- Demikianlah Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .pada
tanggal .
Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu
Yang melakukan Pembantaran Penahanan

..

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

: B / / / 2002 Polres
: Biasa
:
: permintaan perpanjangan
Penahanan terhadap
Tersangka a.n .

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Ketua Kejaksaan Negeri

di

Dasar :
a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal...,
tentang..
b. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan ( SPDP ) No. Pol : SPDP /
Polres tanggal..

/2002/

c. Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / polres, tanggal........,


Tentang penahanan terhadap tersangka ..
Yang masa penahanannya akan berakhir pada tanggal ..
d. Pasal 24 ayat (2) KUHAP.
2.

Bersama ini dilaporkan bahwa pemeriksaan terhadap tersangka atau perkaranya belum
selesai , maka untuk kepentingan pemeriksaan diminta penahanan tersangka dapat
diperpanjang untuk selama 40 ( empat puluh hari ), dirumah tahanan negara
Polres dari tanggal s/d tanggal ..

3.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disertakan Resume hasil Penyidikan tindak pidana
yang diduga dilakukan oleh tersangka.

4.

Demikianlah untuk menjadikan


keputusannya.

maklum dan kami mengharap

Kepala Kepolisian Resort .


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

: B / / / 2002 Polres
: Biasa
:
: permintaan perpanjangan
Penahanan terhadap
Tersangka a.n .

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Ketua Pengadilan Negeri

di

Dasar :
a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal..,
tentang...
b. Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP.Han/
.....,

/ 2002 / polres, tanggal....

c. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri


Nomor : .., tanggal ., tentang
perpanjangan penahanan terhadap tersangka . Yang masa
penahanannya akan berakhir pada tanggal
d. Pasal 29 KUHAP.
2.

Bersama ini dilaporkan bahwa pemeriksaan terhadap tersangka atau perkaranya belum
selesai , maka untuk kepentingan pemeriksaan diminta penahanan tersangka dapat
diperpanjang untuk selama 30 ( tiga puluh hari ), dirumah tahanan negara
Polres dari tanggal s/d tanggal ..

3.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disertakan Resume hasil Penyidikan tindak pidana
yang diduga dilakukan oleh tersangka.

4.

Demikianlah untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.

Kepala Kepolisian Resort .


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /

/ 2002 / Polres

PERTIMBANGAN

: Bahwa waktu penahanan tersangka akan segera berakhir, namun


pemeriksaan belum selesai dan perlu memperpanjang penahanan tersangka,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22, Pasal
24 ayat (1) , (2) dan Pasal 29 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres,
tanggal 2002..
4. Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /
/
/2002/Serse,
tanggal.2002.
5. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor . Nomor : ../ / / 2002, tanggal

6. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri


Nomor . Nomor : ../ / / 2002, tanggal

DIPERINTAHKAN
KEPADA
: Penyidik / Penyidik Pembantu :
1.
Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
:
2.
Nama
: .
Pangkat/Nrp : .
Jabatan
:
.
UNTUK
: 1. Melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka :
Nama
: ....

2.

Jenis kelamin
: ...
Tempat/Tgl lahir
: ...
Alamat
: ...
Pekerjaan
: ...
Kewarganegaraan
: ...
Agama
: ..
Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara
untuk selama ( .. ) hari, mulai tanggal ..
s/d tanggal 2002.

3.

Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara


Perpanjangan Penahanan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEPERPANJANGAN PENAHANAN


------ Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya----------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik /Penyidik Pembantu
pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ----------------------------------------------------------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / Serse,
tanggal......
.telah melakukan perpanjangan penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama
:
Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Karena masa tahanannya akan segera berakhir sedangkan pemeriksaan terhadap perkaranya belum
selesai .----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat pelaksanaan perpanjangan penahanan adalah sebagai berikut : ----------------------------...
...
...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diperpanjang penahanannya dalam
keadaan:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-:...
...
-------Sidik jari
: .
-------Pemotretan
: .
-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..
------- : ..
------- : ..
masih berada dan disimpan oleh : ....
------- Demikianlah Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ....
pada tanggal .
Tersangka

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan perpanjangan penahanan

..

..
Pangkat /Nrp...

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /

/ 2002 / Polres

PERTIMBANGAN

: Bahwa setelah berdasarkan hasil penyidikan sementara dan memperhatikan


locus Delicti / Tempat Kejadian Perkara yang dilakukan oleh tersangka
atau tingkat penyelesaian perkara lebih lanjut khususnya penyidik yang
berwenang melakukan penyidikan, maka dipandang perlu untuk
memindahkan tempat penahanan tersangka.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan hurup j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22,
Pasal 24 ayat (1) KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang telah terjadi tindak pidana...

4.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.2002.

5.

Resume singkat tentang telah terjadi tindak pidana..


..,
yang terjadi di ...
termasuk wilayah hukum Polres ..

/2002/Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Menyerahkan / membawa dan menghadapkan tersangka :


Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Kepada penyidik di Polres untuk dipindahkan


tempat penahanannya dari Rutan Polres .
Ke Rutan Polres .. mulai tanggal ..
2.

Membuat Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan.


Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini , tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB, saya--

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik pembantu


pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------- Surat Perintah Pengalihan Tempat Penahanan No. Pol. : SP. Han / / / 2002 / Serse,
tanggal... telah memindahkan tempat penahanan terhadap seorang Tersangka :------------------Nama

Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Yang diduga berdasarkan bukti yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara
...
sebagaimana dimaksud dalam pasal yang terjadi pada
tanggal , di . yang termasuk
wilayah hukum Polres ..-----------------------------------------Uraian singkat pelaksanaan pengalihan penahanan adalah sebagai berikut : ----------------------------...
...
...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diserahkan / dibawa untuk dialihkan
penahanannya dalam keadaan:-------------------------------------------------------------------------------------:
......
-------Sidik jari
-------Pemotretan

: .
: .

-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..


------- : ..
------- : ..
telah dikembalikan kepada tersangka dalam keadaan :...
------- Demikianlah Berita Acara pengalihan tempat Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .....
pada tanggal .
Penyidik/penyidik pembantu
Yang menerima tersangka

Penyidik/penyidik pembantu
Yang menyerahkan tersangka

..

..
Pangkat /Nrp
Tersangka

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN


No.Pol. : SP. Han /

/ 2002 / Polres

PERTIMBANGAN

: Bahwa setelah memperhatikan syarat syarat yang tertulis dalam Undang


undang, tingkat penyelesaian perkara, keadaan tersangka dan tindak pidana
yang dilakukan serta situasi masyarakat setempat, maka dipandang perlu
untuk mengeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 21, Pasal 22, dan Pasal 23 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


2002.

4.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.

/ 2002 / Polres, tanggal


/

/2002/Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Mengalihkan jenis Penahanan tersangka :


Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Dari jenis Penahanan ... ke jenis


Penahanan . di ..
untuk selama . hari, terhitung mulai tanggal ..
s/d .
2.

Membuat Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan.


Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini , tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul.. WIB,saya : -------

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik pembantu


pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------- Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan No. Pol. : SP. Han / /
/ 2002 / Serse,
tanggal... telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap seorang Tersangka : -----Nama

Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Dari Jenis Penahanan . ke jenis di


. untuk selama hari, terhitung mulai tanggal. s/d
. ---------------------------------------------------------------------------------------------Uraian singkat pelaksanaan Pengalihan jenis penahanan adalah sebagai berikut : ------------------------...
...
...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diserahkan / dibawa untuk dialihkan
penahanannya dalam keadaan:-------------------------------------------------------------------------------------:
......
-------Sidik jari
-------Pemotretan

: .
: .

-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..


------- : ..
------- : ..
Telah dikembalikan kepada tersangka dalam keadaan :...
...
------- Demikianlah Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ....
pada tanggal .
Tersangka

..

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan pengalihan jenis penahanan

..
Pangkat /Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN


No.Pol. : SP. Han /

/ 2002 / Polres

PERTIMBANGAN

: Bahwa jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat


diperpanjang lagi, sehingga demi hukum tersangka harus dikeluarkan dari
tahanan atau bahwa kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada
kekhawatiran tersangka akan melarikan diri atau akan merusak /
menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan hurup j, Pasal 11, Pasal 24 ayat (3) dan
(4) dan Pasal 29 ayat (6) KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


2002.

4.

Surat Perintah Penahanan No. Pol. : SP Han /


tanggal.

5.

Surat Perintah Perpanjangan Penahanan No. Pol. : SP Han /


2002/Serse, tanggal.

/ 2002 / Polres, tanggal


/

/2002/Serse,
/

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
Jabatan

.
UNTUK

: 1.

Mengeluarkan tersangka :
Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Dari penahanan di Ruang Tahanan Polres


terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Perintah ini.
Tersangka telah ditahan selama .. ( . ) hari
sejak tanggal .
2.

Membuat Berita Acara Pengeluaran Tahanan.


Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..
Register Kejahatan / Pelanggaran
Register Tahanan
Rumus Sidik Jari

: No. Pol. : .
: No. Pol. : .
:

Pada hari ini , tanggal 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.

Yang menerima,

Yang menyerahkan,

..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN


------ Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul.. WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik pembantu
pada kantor polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------- Surat perintah Pengeluaran Tahanan No. Pol. : SP. Han / / / 2002 / Serse, tanggal...
telah melakukan mengeluarkan Tersangka : ----------------------------------------------Nama
:
Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Dari Penahanan di Ruang Tahanan Polres Pada tanggal .


Sesuai dengan Surat Perintah Pengeluaran Tahanan -----------------------------------------------------------Tersangka telah ditahan selama ( . ) hari sejak tanggal ...
Uraian singkat pelaksanaan pengeluaran tersangka dari penahanan adalah sebagai berikut : ----------...
...
...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dikeluarkan penahanannya dalam
keadaan::...
-------Sidik jari
: .
-------Pemotretan
: .
-------Barang barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ---------------------------------------------------- : ..
------- : ..
------- : ..
Telah diserahkan kepada tersangka dalam keadaan baik dan lengkap oleh : ..
...
------- Demikianlah Berita Acara Pengeluaran Tahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .....
pada tanggal ..-----------------------------------------------------Tersangka

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melaksanakan Pengeluaran penahanan

..

..
Pangkat /Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR

RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
: B / / / 2002 Polres
.2002
Klarifkasi
: Biasa
Lampiran
:
Perihal
: permintaan ijin
Penggeledahan
1.

Bogor,
kepada :
Yth : Ketua Pengadilan Negeri

di

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP.Han/

/ 2002 / polres, tanggal....

......,

2.

c.

Pasal 33 ayat (1) KUHAP.

d.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka :


Nama
:
Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Dengan bukti

permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana

. di .. pada tanggal
sebagaimana diatur dalam pasal serta terdapat
alasan dan dugaan kuat bahwa benda/barang berupa ...
. ( Vide Pasal 39 KUHAP ), yang diduga telah disimpan
di dan atau dikuasai oleh ..
di .
3.
4.
5.

Untuk kepentingan Penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penggeledahan rumah


milik atau yang dihuni *) oleh di
..
Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin
Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri
Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
: B / / / 2002 Polres
Bogor, .2002
Klarifkasi
: Biasa
Lampiran
:
kepada :
Perihal
: Laporan untuk mendapatkan
Yth : Ketua Pengadilan Negeri
Persetujuan Penggeledahan/

Penyitaan
di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP.Han/

/ 2002 / Polres, tanggal....

......,

3.

c.

Pasal 34 ayat (1) dan (2) KUHAP.

d.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka :

Nama

Tempat/tgl lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Dengan bukti

permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana

. di .. pada tanggal
sebagaimana diatur dalam pasal
3.

Karena keadaan yang sangat perlu dan sangat mendesak, sesuai pasal 34 ayat (1) KUHAP,
telah dilakukan tindakan hukum berupa :
a.

Penggeledahan rumah milik / yang dihuni oleh yang


terletak di
b.
Penyitaan barang barang berupa :
1)
..
2)
..
terdapat
alasan
dan
dugaan
bahwa
benda
/
barang
berupa
(Vide
Pasal 39 ayat (1) KUHAP ), yang diduga telah dipergunakan atau khusus dibuat atau ada
hubungannya dengan tindak pidana yang dilakukan*)
4.

Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap persetujuannya.


KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN


No.Pol. : SP. Dah /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan


hukum berupa penggeledahan rumah dan atau tempat tetutup lainnya.
Untuk itu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11, pasal 32,
pasal 33, pasal 36, pasal 125, pasal 126, pasal 127 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.

4.

Surat Ijin Penggeledahan / Penetapan Penggeledahan *) dari ketua


pengadilan Negeri..Nomor
tanggal..
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
UNTUK

: 1.

Melakukan penggeledahan Rumah atau tempat tertutup lainnya yang


terletak
di
diduga
sebagai tempat kejadian perkara / tempat persembunyian tersangka /
tempat disembunyikan barang barang bukti, sehubungan dengan
tindak pidanaYang terjadi
pada tanggal .di
atas nama tersangka :
Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Guna melakukan pemeriksaan terhadap tempat tinggal / tempat tertutup


lainnya atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka .
2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada paling lambat dalam


waktu 2 hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN


------

Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..,saya : -------------

---------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik pembantu


pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.
3.

Surat Perintah Penggeledahan No. Pol. : SP. Dah /


/
tanggal
Pasal 33 ayat (5) KUHAP.
Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang No 2 Tahun 2002.

/ 2002 / Serse,

Guna melakukan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan terhadap tersangka yang telah
melakukan penggeledahan rumah / tempat tertutup lainnya berupa *) : ------------------------------------a.
...

b.
c.

...
...

yang diduga merupakan tempat kejadian perkara / tempat persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang barang bukti *) yang ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan
perkara ..
...
...
yang terjadi pada tanggal .. di . atas nama
tersangka ., sebagaiman dimaksud dalam pasal ..
Dalam pelaksanaan penggeledahan tersebut disaksikan oleh : --------------------------------------------------------1.
-------------------------2.
-------------------------3.
-----------------

Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Uraian singkat jalannya penggeledahan adalah sebagai berikut : --------------------------------------------...


...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Ssumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ....
pada tanggal .2002 --------------------------------------------------Pemilik / penghuni
Rumah / tempat
tertutup

Penyidik/penyidik pembantu
Yang Melakukan penggeledahan

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi

*) Coret yang tidak perlu

1.

2.

3.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUT


No.Pol. : SP. Dah /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan


hukum berupa penggeledahan terhadap alat angkutan darat dan atau air dan
atau udara. *)
Untuk itu perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
pasal 32, pasal 33, pasal 36, pasal 125 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
UNTUK

: 1.

Melakukan penggeledahan terhadap alat angkutan darat dan atau air


dan atau udara *), yang diduga sebagai tempat kejadian perkara / alat
yang digunakan melarikan diri / persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang barang bukti, sehubungan dengan tindak
pidana ...
..
yang terjadi pada tanggal . di ....
atas nama tersangka :
Nama

: ....

Jenis kelamin

: ...

Tempat/Tgl lahir

: ...

Pekerjaan

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Agama

: ...

Guna melakukan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan


tersangka .
2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada paling lambat dalam


waktu 2 hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Alat
Angkutan Darat / Air / Udara*).
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN


---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.
3.

Surat Perintah Penggeledahan No. Pol. : SP. Dah /


/
tanggal
Pasal 75 ayat (1) hurup d dan k, Pasal 126 KUHAP.
Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang No 2 Tahun 2002.

/ 2002 / Serse,

Guna melakukan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan terhadap tersangka, telah
melakukan penggeledahan alat angkutan darat / laut / udara *), yang diduga merupakan tempat
kejadian perkara / alat untuk melarikan diri / tempat persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang barang bukti *) yang ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan

perkara
...
...
yang terjadi pada tanggal .. di . atas nama
tersangka ., sebagaimana dimaksud dalam pasal .
Dalam pelaksanaan penggeledahan tersebut disaksikan oleh : --------------------------------------------------------1.
-------------------------2.
-------------------------3.
-----------------

Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Uraian singkat jalannya penggeledahan adalah sebagai berikut : --------------------------------------------...


...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal 2002 ------------------------------------------------------------------------Tersangka / Pemilik
Alat angkut

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan penggeledahan

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi

*) Coret yang tidak perlu

1.

2.

3.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

: B / / / 2002 Polres
: Biasa
:
: Permintaan ijin penyitaan

Bogor, .2002
kepada :
Yth : Ketua Pengadilan Negeri

di

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP.Han/

/ 2002 / Polres, tanggal....

......,

2.

c.

Pasal 38 ayat (1) KUHAP.

d.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka :


Nama

Jenis kelamin

Tempat/tgl lahir

Agama

Pekerjaan

Kewarganegaraan

Alamat

Dengan bukti

permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana

. di .. pada tanggal
sebagaimana diatur dalam pasal , serta terdapat
alasan dan dugaan kuat bahwa yang bersangkutan telah menyimpan benda / barang berupa :
a.

b.

c.

( Vide Pasal 39 KUHAP )


terdapat
alasan
dan
dugaan
bahwa
benda
/
barang
berupa
(Vide
Pasal 39 KUHAP ), yang diduga telah dipergunakan atau khusus dibuat atau ada hubungannya
dengan tindak pidana yang dilakukan*)
3.

Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang barang
sebagaimana tersebut pada butir 2 diatas.

4.

Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin Penyitaan
dari Ketua Pengadilan Negeri.

5.

Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.


KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENYITAAN


No.Pol. : SP. Dah /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan


perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang
barang / benda benda yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun
tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Untuk itu dipandang
perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 1 butir 16, Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1)
hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 40, pasal 44, pasal 128,
pasal 129, pasal 130, pasal 131 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.

4.

Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri


Nomor tanggal..
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
UNTUK

: 1.

Melakukan Penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan


tindak pidana yang terjadi pada tanggal
. di .....
Berupa :
a.
b.
c.

2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Penggeledahan.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENYITAAN


---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik pembantu
pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.
3.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Dah /


/
tanggal
Pasal 75 ayat (1) hurup f, Pasal 129 ayat (2) KUHAP.
Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang No 2 Tahun 2002.

/ 2002 / Serse,

Telah melakukan penyitaan barang barang berupa :---------------------------------------------------------1.


..
2.
..
3.
..

yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara
...
yang terjadi pada tanggal .. di . atas nama
tersangka ., sebagaimana dimaksud dalam pasal ---------Barang barang tersebut disita dari yang dikuasai oleh atau berada
dikediaman / tempat tinggal : -------------------------------------------------------------------------------------Nama

Tempat/tgl lahir

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Disaksikan oleh :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Nama

-------------------------2.

----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .
Nama
: .

-------------------------3.
-----------------

----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

: .

: .
: .
: .
: .
: .

Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut : --------------------------------------------------...


...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal .2002 -----------------------------------------------------------------Pemilik Barang
/ Tersangka

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan penyitaan

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi
1. .
2. .

3. .

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita /

/ 2002 / Serse

Yang bertandatangan dibawah ini, saya ..


( Nama / Nrp ), selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas dalam
perkara berdasarkan :
1.
2.

Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP Sidik /


.
Pasal 42 ayat (1) KUHAP.

/ 2002 / Serse tanggal

3.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 Tahun 2002.

Telah menerima penyerahan barang barang / surat surat / uang *) dari Pemilik / Penguasa Barang
Bukti :
Nama

Tempat/tgl lahir

Pekerjaan

Alamat

Kewarganegaraan

Agama

Disaksikan oleh :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
-----------------

Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

---------2.
-----------------

Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

---------3.
-----------------

Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Barang barang / Surat surat / Uang tersebut diduga sebagai barang bukti dalam perkara
...
Yang terjadi pada tanggal , di atas
nama tersangka , sebagaimana dimaksud dalam pasal
, selanjutnya barang barang bukti tersebut disita guna
pembuktian ditingkat penyidikan, Penuntutan maupun Peradilan. ------------------------------------------Barang barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.

..
..
..
..

--------- Demikian Surat Tanda Penerimaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada tanggal...
. 2002. -------------------------------------------------------------------------------------Pemilik Barang
/ Tersangka*)

Penyidik/penyidik pembantu
Yang menerima penyerahan
barang bukti

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi
1. .
2. .
3. .

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Dah /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan


hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya
baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi.
Namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian
rupa sehingga tidak dapat dipindahkan / dibawa kekantor atau dibungkus,
maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, pasal 11,
pasal 38, pasal 39, pasal 44, pasal 130 ayat (2) KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.

4.

Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri


Nomor tanggal..

5.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / /


/ 2002 / Serse,
tanggal .
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
UNTUK

: 1.

Melakukan Penyegelan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya


dengan tindak pidana
..
yang terjadi pada tanggal .di ...
Berupa :
a.
b.
c.

2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..

Yang menerima perintah,

...
Pangkat..Nrp..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN / PENYEGELAN BARANG BUKTI*)


---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita /


/
/ 2002 / Serse,
tanggal
Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal

Telah melakukan penyegelan / pembungkusan*) barang - barang berupa :---------------------------------a. ..

b. ..
c. ..
d. ..
Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara
...
yang terjadi pada tanggal .. di . atas nama
tersangka ., sebagaimana dimaksud dalam pasal ---------Pelaksanaan penyegelan / pembungkusan *) disaksikan oleh : -------------------------------------------------------1.
-------------------------2.
-------------------------3.
-----------------

Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat
Nama
----- Pekerjaan
----- Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Uraian singkat jalannya penyegelan / pembungkusan *) adalah sebagai berikut : -------------------------...


...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Penyegelan / Pembungkusan *)Barang bukti ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..
pada tanggal .2002 ------------------Pemilik Barang/
Tersangka

Penyidik/penyidik pembantu
Yang Melakukan penyegelan /
Pembungkusan Barang Bukti

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi
1. .
2. .
3. .

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENITIPAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan


tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang terjadi.
Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
pengamanan khusus, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.

4.

Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri


Nomor tanggal..

5.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita /


/
tanggal..

/ 2002 / Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

UNTUK

: 1.

Melakukan Penitipan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya dengan


tindak pidana
..
yang terjadi pada tanggal .di .....
..
Berupa :
a.
b.
c.

kepada / ke kantor untuk disimpan dan


disiapkan apabila sewaktu waktu dibutuhkan untuk kepentingan
penyidikan, penuntutan atau peradilan.
2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Penitipan Barang Bukti.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..

Yang menerima perintah,

...
Pangkat..Nrp..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENITIPAN BARANG BUKTI


---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita /


/
/ 2002 / Serse,
tanggal
Surat Perintah Penitipan Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal

Telah melakukan penitipan barang bukti berupa :---------------------------------------------------------------

a.
b.
c.
d.

..
..
..
..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara
...
yang terjadi pada tanggal .. di . atas nama
tersangka ., sebagaimana dimaksud dalam pasal ---------Barang barang bukti tersebut diserahkan untuk disimpan kepada : ---------------------------------------Nama

Tempat/tgl lahir

Pekerjaan

Alamat

Dengan disaksikan oleh : ---------------------------------------------------------------------------------------------------1.


-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------2.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------3.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu waktu
barang bukti tersebut dibutuhkan, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik. ---------------Adapun pelaksanaan penitipan barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ----------------------------...
...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Penitipan Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal .2002 -----------------------------------------------------------------Pihak yang menerima
Penitipan Barang Bukti

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan penitipan

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi
1. .

2. .
3. .

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH TITIP RAWAT BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan


tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang terjadi.
Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
perawatan khusus untuk menghindari kerusakan / kematian barang bukti,
maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.

4.

Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri .

Nomor tanggal..
5.

Surat Perintah penyitaan No. Pol. : SP Sita /


/
tanggal..

/ 2002 / Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

UNTUK

: 1.

Melakukan Penitipan Barang Bukti untuk dirawat / dipelihara yang


diduga ada kaitannya dengan tindak pidana
..
yang terjadi pada tanggal .di .....
..
Berupa :
a.
b.
c.

kepada / ke kantor *) untuk dipelihara /


dirawat sehingga apabila sewaktu waktu pemeriksaan memerlukan
barang bukti, hal itu dapat dilakukan dengan sebaik - baiknya mengenai
waktu maupun kondisi barang bukti itu.
2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..

Yang menerima perintah,

...
Pangkat..Nrp..

*) Coret yang tidak perlu

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA TITIP RAWAT BARANG BUKTI


---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : --------------------------------------------------------1.
2.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita /


/
/ 2002 / Serse,
tanggal
Surat Perintah Titip Rawat Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal

Telah melakukan penitipan barang barang bukti untuk dirawat / dipelihara kepada :-------------------Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
Barang barang bukti yang dititipkan untuk dirawat / dipelihara berupa : ---------------------------------a.
b.
c.
d.

..
..
..
..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara
...
yang terjadi pada tanggal .. di . atas nama
tersangka ., sebagaimana dimaksud dalam pasal ---------Penitipan barang bukti untuk dirawat / dipelihara disaksikan oleh :
Dengan disaksikan oleh : ---------------------------------------------------------------------------------------------------1.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------2.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------3.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu waktu
membutuhkan barang bukti tersebut, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik dalam
keadaan baik / lengkap / sehat. ------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaan titip rawat barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : --------------------------...
...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Titip Rawat Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal .2002 -----------------------------------------------------------------Pihak yang menerima
titip rawat barang
bukti

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melaksanakan untuk
Menitip rawatkan barang bukti

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi

1. .
2. .
3. .

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tidak mermerlukan lagi barang bukti


tersebut atau penyidikan dihentikan karena tidak cukup bukti dan atau
bukan tindak pidana, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 46 KUHAP.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

3.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /


/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.

4.

Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri


Nomor tanggal..

5.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita /


/
tanggal..

/ 2002 / Serse,

DIPERINTAHKAN
KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

UNTUK

: 1.

Mengembalikan Barang Bukti Berupa :


a.
b.
c.
d.

yang disita oleh penyidik sejak tanggal 2002,


kepada :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Kewarganegaraan
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan lagi perkara /
perkara tersebut tidak cukup bukti / perkara tersebut bukan tindak
pidana *)
2.

Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..

Yang menerima perintah,

...
Pangkat..Nrp..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI


---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1.
2.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita /


/
/ 2002 / Serse,
tanggal
Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / /
/ 2002 /
Serse, tanggal

Telah melakukan pengembalian barang barang bukti berupa :---------------------------------------------a.


b.
c.

Yang telah disita sejak tanggal .. karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan
lagi / penyidikan perkara tersebut dihentikan karena tidak cukup bukti / perkara tersebut tidak jadi
dituntut karena tidak merupakan tindak pidana *).
Barang barang bukti tersebut diserahkan kembali kepada :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Kewarganegaraan
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pelaksanaan pengembalian barang bukti tersebut disaksikan oleh :
---------1.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------2.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------3.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

--------- Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal .2002 -----------------------------------------------------------------Pemilik Barang /pihak
yang menerima
pengembalian barang
bukti

Penyidik/penyidik pembantu yang


mengembalikan barang bukti

..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi
1. .
2. .
3. .

*) Coret yangtidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

.
.

Permintaan penelitian /
Pemeriksaan benda
Sitaan / barang bukti

Bogor, .2002
kepada :
Yth : .
( Instansi yang berwenang
Melakukan pemeriksaan )
di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita /

/ 2002 / Serse, tanggal....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d.

Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

e.
2.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Bersama ini diberitahukan bahwa barang bukti yang disita diduga lekas rusak atau biaya
perawatannya terlalu tinggi, maka kami bermaksud melelang barang barang bukti
sebagaimana dalam, Register barang bukti No. Pol. : ,
berupa :
a.

..

b.

..

c.

..

d.

..

e.

..

f.

..

(apabila jumlahnya terlalu banyak agar dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran surat ini ),
yang disimpan / ditempatkan di ...
Guna kepentingan lelang benda sitaan / barang bukti, dengan ini diminta bantuan saudara
untuk melakukan penelitian tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *)
tersebut.

5.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas perhatiannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.
Tersangka / Penasehat Hukum
2.
Ketua Pengadilan Negeri
3.
Kepala Kejaksaan Negeri
*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Pemberitahuan dan
permintaan persetujuan
lelang benda sitaan /
barang bukti

kepada :
Yth : .
(Tersangka / kuasa hukumnya)
di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita /

/ 2002 / Serse, tanggal....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d.

Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

e.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara No. Pol. : dan

Register Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : .. bendabenda sitaan / barang bukti berupa :
a.

..

b.

..

c.

..

d.

..

Bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh .


( instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal ...
bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut dinyatakan :
a.
b.
c.
d.

Lekas rusak / membahayakan ,


Lekas menurun Kuantitas / Kualitasnya,
Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya,
Biaya penyimpanan akan terlalu tinggi *)

3. Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP kami akan melelang benda
sitaan / barang bukti yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari
benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti.
4. Untuk itu diharapkan persetujuan dan kesediaan saudara untuk menyaksikan pelelangan
tersebut.
5. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.

Ketua Pengadilan Negeri

2.

Kepala Kejaksaan Negeri

*) Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN
Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian Resort ..
No. Pol. : .., tanggal . Perihal
Pemberitahuan dan permintaan dan Persetujuan Lelang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Umur / tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan / Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal
Pekerjaan
Pendidikan

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui pelelangan barang tersebut /
tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


2002
Yang menyatakan,

..
*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifikasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Permohonan ijin untuk


melelang benda sitaan /
barang bukti

kepada :
Yth : Ketua Pengadilan Negeri
.
di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / /

/ 2002 / Polres, tanggal.,

tentang ..
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / /

/ 2002 / Serse, tanggal....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d.

Surat Pernyataan Persetujuan / tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya tanggal

e.

Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

f.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan perkara Pidana atas nama tersangka.


Yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ...
...
sebagaimana diatur dan diancam Pasal ., bersama ini kmi
mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut
( sebagaimana terlampir ) dapat dilelang, mengingat berdasarkan hasil penelitian /
pemeriksaan dari .. yang
menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut tidak mungkin untuk disimpan sampai
putusan pengadilan terhadap perkara yang bersangkutan memperoleh kekuatan hukum yang
tetap karena :
a.

Lekas rusak / membahayakan,

b.

Lekas menurun kualitas / kuantitasnya,

c.

Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu


pemakaiannya,

d.
3.

Biaya penyimpanannya akan terlalu tinggi *).

Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.
2.

Kepala Kejaksaan Negeri


Tersangka / Kuasanya.

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT KETETAPAN
No. Pol. : S. TAP /

/ 2002 / Polres

Tentang
PELELANGAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN
MENIMBANG

: Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan barang bukti / benda sitaan


, ternyata merupakan benda yang lekas rusak / membahayakan atau
karenanya biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi,
sehingga tidak mungkin akan disimpan sampai putusan pengadilan
terhadap perkara yang memperoleh kekuatan hukum yang tetap,
sehingga penyidik memandang perlu untuk menjual lelang barang
bukti / benda sitaan tersebut.

MEMPERHATIKAN

: 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan


dari.. tanggal perihal
Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.
2. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri
. Nomor ...
tanggal
3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal
. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan
Lelang.

DASAR

: 1. Pasal 45 ayat ( 1 ) KUHAP.


2. Pasal 16 ayat ( 1 ) hurup a Undang - undang No 2 tahun 2002.

MENETAPKAN
MENETAPKAN

: 1. Melelang Barang Bukti / Benda sitaan berupa :


a.

..
..

b.

..
..

c.

..
..

2. Melakukan Penyisihan Barang Bukti dan menerima Hasil


Lelang untuk kepentingan Pembuktian di Sidang Pengadilan.

3. Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.


Ditetapkan Di
Pada tanggal

: ..
: ... 2002

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK
...
Pangkat.. Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN / BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan


peradilan perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap benda sitaan /
barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak
langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena kualitasnya /
kuantitasnya yang lekas rusak atau lekas menurun atau jangka waktu
pemakaian / penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya menjadi
terlalu tinggi, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah Lelang.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (1)
hurup a KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K /
/ 2002 / Polres, tanggal
2002, tentang.
4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri .
Nomor tanggal..
5. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri .
Nomor tanggal.

6.

Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal ..


tentang Persetujuan / Tidak Setuju pelaksanaan Lelang.
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp :
2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp :
UNTUK

: 1.

Melakukan lelang benda sitaan / barang bukti berupa sebagaiman


tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini dengan perantaraan /
didampingi oleh Pejabat / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara.

2.

Menyisihkan sebagian kecil dari benda sitaan / barang bukti dari tiap
tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.

3.

Segera melaporkan pelaksanaan Lelang dengan Berita Acara Lelang


yang dilampirkan Risalah Lelang.

4.

Melaporkan pelaksanaan penyimpanan / penyerahan dari hasil lelang


untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti.

Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
Yang menerima perintah,

...
Pangkat..Nrp..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

.
.

Permintaan bantuan
pelelangan benda sitaan /
barang bukti

Bogor, .2002

kepada :
Yth : Kepala Kantor Lelang Negara

di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / /

/ 2002 / Serse, tanggal.....


c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d.

Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal..


tentang Persetujuan /Tidak setuju *) Pelaksanaan Lelang.

2.

e.

Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

e.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan lelang pada :
a.

Hari

: ..

b.

Tanggal

: ..

c.

Pukul

: ..

d.

Tempat

: ..

e.

Kualitas / kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.

4.

Guna kepentingan pelaksanaan lelang benda / barang bukti yang dimaksud, dengan ini
diminta bantuan saudara untuk menugaskan Pejabat / Juru Lelang dikantor saudara untuk
melakukan lelang benda sitaan / barang bukti, yang tercatat Register Barang Bukti
No. Pol. :

5.

Diminta pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah / Berita Acara Lelang serta
menyerahkan hasil pelelangan kepada kami, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti
dalam perkara pidana atas nama tersangka ..

6.

Demikianlah untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas bantuannya.


KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.

Tersangka / Penasehat Hukum

2.

Ketua Pengadilan Negeri

3.

Kepala Kejaksaan Negeri

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ----------------------------------------------------------------- Surat Perintah Lelang No. Pol. : SP Sita /
/
/ 2002 / Serse tanggal ,
dengan didampingi Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara
Telah melakukan lelang barang barang berupa : ------------------------------------------------------------1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
yang diduga merupakan barang bukti dalam perkara pidana ...
...
atas nama tersangka ., yang terjadi pada tanggal .
di, sebagaimana dimaksud dalam pasal . -------------------

Telah menerima hasil lelang barang barang tersebut diatas dari Petugas Juru Lelang : ----------------Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan
: Juru Lelang
Alamat
:
Dari Kantor Lelang hasil lelang benda sitaan / barang bukti tersebut berupa uang
sebesar Rp.,- ( ).
Pelaksanaan lelang tersebut disaksikan oleh : ---------------------------------------------------------------------------1. Nama
: .
------------- Pekerjaan
: .
------------- Alamat
: .
---------2. Nama
: .
------------- Pekerjaan
: .
------------- Alamat
: .
---------3. Nama
: .
------------- Pekerjaan
: .
------------- Alamat
: .
Uraian singkat jalannya lelang sebagaimana tercantum pada Risalah Lelang / Berita Acara Lelang
yang dibuat oleh Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara
Pada tanggal .., pukul ---------------------------------------------- Demikianlah Berita Acara Penerimaan hasil Lelang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal .2002 -----------------------------------------------------------------Petugas / Juru Lelang
Penyidik/penyidik pembantu yang
Menerima hasil lelang
..

..
Pangkat /Nrp
Saksi saksi
1.

2.

3.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Permintaan bantuan
Pemeriksaan benda
sitaan / barang bukti

kepada :
Yth :
(Instansi yang berwenang
melakukan pemeriksaan )
di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / /

/ 2002 / Serse, tanggal.....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

2.

d.

Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

e.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Guna kepentingan perampasan benda sitaan / bartang bukti untuk dimusnahkan / dirampas
bagi kepentingan negara *), dengan ini diminta bantuan saudara untuk melakukan penelitian
tentang

kuantitas

dan

kualitas

benda

sitaan

barang

bukti

*),

dalam perkara , yang tercatat dalam Register barang bukti No.


Pol. : . Berupa :

a.

..

b.

..

c.

..

d.

..
( apabila jumlah banyak dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran

), yang

disimpan / ditempatkan di ..
3.

Diminta hasil pemeriksan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebut juga apakah
benar bahwa barang barang itu bersifat terlarang atau terlarang untuk diedarkan *).

4.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.

Tersangka / Penasehat Hukum

2.

Ketua Pengadilan Negeri

3.

Kepala Kejaksaan Negeri

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Pemberitahuan dan
permintaan persetujuan
perampasan / pemusnahan
benda sitaan / barang bukti

kepada :
Yth :
(Tersangka / Kuasa hukumnya )
di

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / /

/ 2002 / Serse, tanggal....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

2.

d.

Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

e.

Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang undang Nomor 2 tahun 2002.

Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara No. Pol. : ..dan


Register Benda sitaan / barang bukti No. Pol. : .benda
benda sitaan / barang bukti berupa :
a.

..

b.

..

c.

..

d.

..

bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh ..


(Instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal

bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut bersipat terlarang / dilarang untuk diedarkan
dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk
dimusnahkan.
3,

Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (4) KUHAP kami akan merampas untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) benda sitaan / barang bukti yang
dimaksud, akan disisihkan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang
bukti.

4.

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.

Ketua Pengadilan Negeri

2.

Kepala Kejaksaan Negeri

*) Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN
Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian Resort ..
No. Pol. : .., tanggal . Perihal
Pemberitahuan dan Permintaan dan Persetujuan Perampasan / Pemusnahan*) barang bukti / benda
sitaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Umur / tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan / Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal
Pekerjaan
Pendidikan

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui perampasan / pemusnahan
barang tersebut / tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


2002
Yang menyatakan,

..
*) Coret yang tidak perlu
Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Permohonan ijin untuk


merampas / memusnahkan
benda sitaan / barang bukti

kepada :
Yth : Ketua Pengadilan Negeri
.
di
..

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / /

/ 2002 / Serse, tanggal.....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d.

Surat

Pernyataan

Persetujuan

Tidak

setuju

dari

Tersangka

Kuasanya

tanggal
e.
2.

Pasal 45 ayat (4) hurup a KUHAP.

Sehubungan dengan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka .


yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana
sebagaimana diatur dan diancam pasal ., bersama ini kami
mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut
berupa :
a.

..

b.

..

c.

..

d.

..

dapat dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *),


mengingat berdasarkan hasil penelitian / pemeriksaan dari pihak ...
yang menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti bersifat terlarang atau dilarang untuk
diedarkan.

3.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.

Kepala Kejaksaan Negeri

2.

Tersangka / Kuasanya

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT KETETAPAN
No. Pol. : S. TAP /
/
/ 2002 / Polres
Tentang

PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN


MENIMBANG

: Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap barang bukti /


benda sitaan , ternyata merupakan benda yang terlarang atau
dilarang untuk diedarkan, sehingga tidak mungkin untuk disimpan
sampai putusan pengadilan terhadap perkara yang memperoleh
kekuatan hukum, sehingga penyidik memandang perlu untuk
merampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara untuk
dimusnahkan.

MEMPERHATIKAN

: 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan


dari.. tanggal perihal
Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.
2. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan
Negeri . Nomor ...
tanggal
3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal
. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan
Perampasan / pemusnahan Barang Bukti / Benda Sitaan.

DASAR

: 1. Pasal 45 ayat ( 4 ) KUHAP.


MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

: 1. Merampas / memusnahkan Barang Bukti / Benda sitaan


berupa :
a. ..
..

b. ..
..
c.

..
..

2. Melaporkan Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti kepada


Kepala Kejaksaan Negeri Serta pihak pihak
yang terkait.
3. Melakukan Penyisihan Barang Bukti, untuk pemeriksaan di Sidang
Pengadilan.
4. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di
Pada tanggal

: ..
: ... .

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK
...
Pangkat.. Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA


SITAAN / BARANG BUKTI
No.Pol. : SP. Sita /

/ 2002 / Serse

PERTIMBANGAN

: Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan


peradilan perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara atau pemusnahan terhadap benda sitaan / barang bukti
yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan
tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang
untuk diedarkan, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR

: 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45
ayat (4) KUHAP.
2.

Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


2002, tentang.

3.

Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri .


Nomor tanggal..

4.

Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri


.Nomor tanggal.

5.

Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal ..


tentang Persetujuan / Tidak Setuju *) pelaksanaan Perampasan /
Pemusnahan Barang Bukti.
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :


1.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .

2.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
3.

Nama

: .

Pangkat/Nrp : .
UNTUK

: 1.

Melakukan Perampasan / Pemusnahan benda sitaan / barang bukti


sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini

2.

Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan / barang bukti dari tiap tiap
jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.

3.

Segera melaporkan pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan dan segera


membuat Berita Acaranya.

Dikeluarkan di : .
Pada tanggal
: ..
Yang menerima perintah,

...
Pangkat..Nrp..
*) Coret yang tidak perlu

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

Pangkat..Nrp..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PERAMPASAN / PEMUSNAHAN


BENDA SITAAN / BARANG BUKTI
---------Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun 2002, pukul..WIB,saya : ---------------------------------------------- : . : -------------------------------------------Pangkat Nrp. .. Jabatan Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------------------------------------1. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ..
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ----------------------------------------------------------------- Surat Perintah Perampasan / Pemusnahan Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : SP Sita /
/
/ 2002 / Serse tanggal ,telah melakukan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara / pemusnahan barang barang berupa : -------------------------------------------------1.
2.
3.

.
.
.

yang berdasarkan hasil pemeriksaan oleh dari kantor ... menyatakan


bahwa barang barang bukti tersebut bersifat terlarang dan dilarang untuk diedarkan . -----------------Pelaksanaan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) disaksikan
oleh : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
-----------------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

---------2.
---------

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .

-----------------3.
-----------------

----- Alamat

: .

Nama
: .
----- Pekerjaan
: .
----- Alamat
: .

Adapun uraian singkat jalannya perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara /
pemusnahan adalah sebagai berikut : ...
...
...
...
--------- Demikianlah Berita Acara Perampasan / Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..pada
tanggal .2002 -----------------------------------------------------------------Saksi saksi
1.

2.

3.

Penyidik/penyidik pembantu
Yang melakukan
Perampasan / Pemusnahan *)

..
Pangkat /Nrp
*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Undangan dalam rangka


perampasan / pemusnahan
benda sitaan / barang bukti

kepada :
Yth :
.
di
..

1.

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.

Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / /

/ 2002 / Serse, tanggal.....

c.

Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri , tanggal...


.. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d.

Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal ...


tentang Persetujuan / Tidak setuju *) Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang
Bukti / Benda Sitaan.

2.

Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan perampasan untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan *) barang barang bukti / benda sitaan
berupa :
a.

..

b.

..

c.

..

d.

..

Yang akan dilaksanakan pada :


a.

Hari

: ..

b.

Tanggal

: ..

c.

Pukul

: ..

d.

Tempat

: ..

e.

Kualitas / Kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.

3.

Guna kepentingan dimaksud, dengan ini diminta kehadiran saudara untuk ikut menyaksikan
pelaksanaan / ikut melakukan pemusnahan benda sitaan / barang bukti *).

4.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas perhatiannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Tembusan :
1.

Tersangka / Penasehat Hukum

2.

Kepala Kejaksaan Negeri

3.

Kepala Kejaksaan Negeri

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Permintaan pemeriksaan
Luka an. Korban

kepada :
Yth : Kepala Rumah Sakit

di

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.
2.

3.

Pasal 133 KUHAP.

Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :


Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat / Tgl Lahir

: .

Kewarganegaraan

: .

Agama

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Orang tersebut mengalami luka luka berat / ringan diduga akibat kecelakaan / penganiayaan
*), yang terjadi pada tanggal . pukul.
di .. sehingga menderita luka ...
Pada bagian tubuh

4.

Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :

a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal pukul ...


b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal . Pukul.
di .
5.

Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang sebab sebab luka luka
yang dideritanya dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.

6.

Demikianlah untuk menjadikan


terimakasih.

maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Pada hari ini , tanggal 2002 pukul .... korban akibat
perkosaan atas nama telah diterima di Rumah Sakit ..
.., oleh petugas .
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

Pangkat / Nip

Pangkat / Nrp .

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Permintaan pemeriksaan
Korban perkosaan atas
Nama

kepada :
Yth : Kepala Rumah Sakit

di

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.
2.

3.

Pasal 133 KUHAP.

Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :


Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat / Tgl Lahir

: .

Kewarganegaraan

: .

Agama

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Orang

tersebut

diduga

telah

mengalami

perkosaan,

yang

terjadi

pada

tanggal

. pukul., di .
...
4.

Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :

a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal pukul ...


b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal . Pukul.
di .
5.

Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan
terhadap korban dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.

6.

Demikianlah untuk menjadikan


terimakasih.

maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Pada hari ini , tanggal 2002 pukul .... korban yang
menderita luka atas nama telah diterima di Rumah Sakit ..
.., oleh petugas .
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

Pangkat / Nip

Pangkat / Nrp .

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
No. Pol
Klarifkasi
Lampiran
Perihal

1.

:
:
:
:

Bogor, .2002

.
.

Permintaan pemeriksaan
Mayat,atas nama korban
..

kepada :
Yth : Kepala Rumah Sakit

di

Dasar :
a.

Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K /

/ 2002 / Polres, tanggal.

.,tentang .....
b.
2.

Pasal 133 ayat (1) dan ayat (2) KUHAP.

Bersama ini kami kirimkan seorang yang telah menjadi mayat dengan identitas sebagai
berikut :

3.

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat / Tgl Lahir

: .

Kewarganegaraan

: .

Agama

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Mayat tersebut ditemukan di .. pada tanggal


. pukul., dengan penjelasan terhadap kondisi mayat
adalah sebagai berikut :
a.

Diduga orang tersebut meninggal pada tanggal pukul

b.

Kematiannya diduga akibat penganiayaan / pembunuhan / bunuh diri / kecelakaan /


keracunan *), yang terjadi pada tanggal .. pukul ..
Di ..

c.

1)

Dengan cara ..

2)

Dengan menggunakan

3)

Diduga mati tidak wajar *)

Sebelumnya korban pernah / tidak pernah menderita penyakit dan


pernah berobat pada .

4.

Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban
berupa : .

5.

Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan terhadap penyebab kematian baik


pemeriksaan luar maupun pemeriksaan dalam ( autopsy ) atas mayat tersebut, dan dibuatkan
Surat Keterangan (Visum et Repertum).

6.

Demikianlah untuk menjadikan


terimakasih.

maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

.
Pangkat Nrp
Pada hari ini , tanggal 2002 pukul .. korban yang menderita
luka atas nama telah diterima di Rumah Sakit
.., oleh petugas .
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

Pangkat / Nip

Pangkat / Nrp .

*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

DAFTAR SAKSI
NO

NAMA

ALAMAT

PEKERJAAN

AGAMA

KETERANGAN

Bogor, 2002
Penyidik / penyidik pembantu

..
Pangkat / Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

DAFTAR TERSANGKA
NO

NAMA

ALAMAT

PEKERJAAN

AGAMA

KETERANGAN

Bogor, 2002
Penyidik / penyidik pembantu

..
Pangkat / Nrp

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR


RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
PRO JUSTITIA

DAFTAR BARANG BUKTI


NO
URUT

NO.REG JENIS
BARANG BARANG
BUKTI
BUKTI

PEMILIKA
N DIAKUI
OLEH

DISITA
TGL

DARI

OLEH

KETERANGAN

Bogor, 2002
Penyidik / penyidik pembantu

..
Pangkat / Nrp