ASURANSI KESEHATAN

Jaminan dalam Asuransi Kesehatan

Disusun Oleh : Kelompok 1
Annisa Ayu Qonita 25010111120042
Anggrayunita Rahma 25010111130100
Khairun Nisa 25010111130128
Tuti Nurhayati 25010111130162
Septiana Maharanti 25010111140286
Risnawati Valentina 25010111140315
Dara Lutfiana 25010111140326




FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT. bahwa penulis
telah menyelesaikan Makalah Asuransi Kesehatan dengan membahas
mengenai Jaminan dalam Asuransi Kesehatan.
Dalam penyusunan makalah ini, tidak sedikit hambatan yang
penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam
penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan
bimbingan orang-orang sekitar, sehingga kendala-kendala yang penulis
hadapi teratasi. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi
sumbangan pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi
penulis sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai.








Semarang, Mei 2014


Penulis

iii

DAFTAR ISI

Halaman Judul ..................................................................................... i
Kata Pengantar .................................................................................... ii
Daftar Isi .............................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .......................................................................... 1
B. Tujuan ....................................................................................... 1
C. Manfaat .................................................................................... 2
BAB II ISI
A. Jaminan Biaya Medis ............................................................... 3
B. Jaminan Suplemental ............................................................... 8
C. Jaminan Disabilitas Pendapatan .............................................. 11
D. Jaminan Perawatan Jangka Panjang ....................................... 13
E. Paket Manfaat Fleksibel ........................................................... 17
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................... 19
B. Saran......................................................................................... 19
Daftar Pustaka ..................................................................................... 21
1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah suatu kebutuhan, terlebih pemeliharaan
kesehatan merupakan kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa
membedakan status sosial dan ekonomi. Perkembangan pada
kehidupan sosial ternyata berpengaruh pada perekonomian, termasuk
biaya pemeliharaan kesehatan juga biaya pengobatan. Perkembangan
kehidupan sosial bukan hanya berpengaruh terhadap pembiayaan
kesehatan, namun juga mempengaruhi kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan.
Kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang berkualitas menuntut
adanya reformasi sistem kesehatan, terutama sistem pembayaran
melalui asuransi kesehatan.
Asuransi kesehatan pada hakikatnya akan memberikan manfaat
pada saat tertentu, contohnya ketika sakit maka asuradur memberikan
klaim, ataupun pada saat kecelakaan. Manfaat yang diberikan oleh
asuransi kesehatan beragam kategori. Mulai dari jaminan biaya medis,
jaminan suplemental, jaminan disabilitas pendapatan, jaminan
perawatan jangka panjang dan juga paket manfaat fleksibel.
Kesemuanya memberikan manfaat yang berbeda-beda, sehingga
masyarakat dapat memilih program asuransi sesuai dengan manfaat
apa yang akan diterima.

B. Tujuan
Berdasarkan lata belakang di atas, maka malakah ini bertujuan
untuk:
1. Untuk mengetahui jaminan biaya medis.
2. Untuk mengetahui jaminan suplemental.
3. Untuk mengetahui jaminan disabilitas pendapatan.
4. Untuk mengetahui jaminan perawatan jangka panjang.
2

5. Untuk mengetahui paket manfaat fleksibel.

C. Manfaat
Manfaat yang diperoleh dari pembuatan maklah ini, yaitu:
1. Dapat diketahui jaminan biaya medis.
2. Dapat diketahui jaminan suplemental.
3. Dapat diketahui jaminan disabilitas pendapatan.
4. Dapat diketahui jaminan perawatan jangka panjang.
5. Dapat diketahui paket manfaat fleksibel.

3

BAB II
ISI

A. Jaminan Biaya Medis
1. Jenis Asuransi Biaya Medis
a. Asuransi biaya medis tradisional
Ada dua jenis asuransi kesehatan apabila dilihat dari risiko-
risiko akibat terganggunya kesehatan tertanggung. Pertama,
asuransi yang memberikan manfaaat penggantian biaya
perawatan akibat sakit maupun kecelakaan. Kedua, asuransi
yang memberikan manfaat berupa sebagian pendapatan bagi
tertanggung selama tertanggung mengalami sakit atau
kecelakaan sehingga tidak dapat bekerja. Jenis yang pertama
disebut biaya medis dan jenis yang kedua disebut asuransi
ketidakmampuan berpenghasilan.
Asuransi biaya medis tradisional mempunyai sistem
pembayaran manfaat yang disebut fee for services. Artinya,
penanggung akan membayar manfaat kepada tertanggung atau
kepada penyedia layanan kesehatan (health provider) untuk
setiap biaya perawatan kesehatan yang digunakan tertanggung.
Dengan demikian, manfaat perawatan kesehatan diterima
tertanggung sebelum pembayaran diterima penyedia layanan
kesehatan. Ini berbeda dengan sistem managed care atau
kapitasi dimana penyedia layanan kesehatan terlebih dahulu
menerima pembayaran untuk biaya kesehatan sejumlah
tertanggung selama jangka waktu tertentu.

b. Asuransi biaya medis dasar
Pada awal perkembangannya, perusahaan asuransi
menawarkan program asuransi biaya medis dengan jenis
manfaat yang terbatas berupa manfaat perawatan dasar di
rumah sakit yaitu biaya di rumah sakit perhari, biaya operasi dan
4

biaya jasa dokter yang masing- masing dibatasi sejumlah
nominal tertentu.
Seiring dengan meningkatnya permintaan akan program
jaminan yang lebih luas, program asuransi biaya medis dasar
semakin tidak popular.

c. Asuransi biaya medis utama
Produk kesehatan tradisional yang selama ini banyak dijual
perusahaan asuransi adalah asuransi biaya medis utama.
Produk ini memberikan manfaat berupa penggantian biaya
perawatan di rumah sakit, baik akibat sakit maupun kecelakaan
dengan manfaat utama sama dengan manfaat pada asuransi
biaya medis dasar.
Manfaat asuransi biaya medis utama dibatasi sampai rupiah
tertentu untuk masa asuransi tertentu, misalnya untuk manfaat
biaya operasi, jaminan penggantian maksimum sebesar Rp
10.000,- per tahun. Untuk periode berikutnya jaminan dapat
diperpanjang dengan maksimum manfaat kembali Rp10.000,-
atau sesuai permintaan pemegang polis, dengan premi yang
disesuaikan.
Ada 2 macam paket utama asuransi biaya medis ini. Paket
yang komprehensif menyediakan perlindungan untuk biaya
rumah sakit sekaligus jaminan biaya medis utama dalam satu
paket. Sedang paket medis tambahan dibuat untuk menambah
paket yang menyediakan jaminan rumah sakit-bedah dasar.

2. Jenis Asuransi Biaya Medis menurut Metode Penyelesaian
Klaim
a. Reimbursment (Sistem Ganti Rugi)
Pada sistem reimbursment, pemegang polis atau
tertanggung membayar terlebih dahulu semua biaya perawatan
selama tertanggung dirawat di rumah sakit. Keseluruhan biaya
5

ini seperti yang tertera pada kuitansi pembayaran ke rumah
sakit, kemudian disampaikan kepada perusahaan asuransi
untuk mendapatkan penggantian sesuai dengan cakupan dan
batasan manfaat yang tercantum di dalam polis.
Seringkali biaya yang dibayarkan tertanggung kepada rumah
sakit lebih besar dari cakupan manfaat yang tercantum di dalam
polis. Jika hal ini terjadi maka selisih antara biaya actual dengan
biaya yang dicakup oleh polis menjadi beban pemegang polis
atau tertanggung. Biaya ini disebut dengan Beban Sendiri
(Excess Claim).
b. Managed Care
Berbeda dengan reimbursement, system managed care
lebih disukai oleh pemegang polis atau tertanggung karena
dalam system provider, pemegang polis disyaratkan untuk
melakukan pembayaran terlebih dahulu kepada penanggung.
Setelah perawatan di rumah sakit selesai dan tertanggung
diperbolehkan langsung meninggalkan rumah sakit tanpa
melakukan pembayaran.
Jika biaya aktual lebih besar dari cakupan manfaat yang
tercantum di dalam polis. Beban sendiri tetap akan ada. Dalam
sistem managed care. Beban sendiri akan ditagihkan kepada
pemegang polis oleh perusahaan asuransi.

3. Jenis Asuransi Biaya Medis Berdasarkan Batasan Manfaat
yang Disantun oleh Perusahaan Asuransi
a. Per Komponen Santunan
Batasan manfaat asuransi biaya medis yang paling umum
adalah batasan per komponen santunan per tahun. Batasan
atas semua komponen santunan ini dinyatakan di dalam polis.
Jika salah satu komponen santunan telah mencapai batas
maksimum maka komponen santunan tersebut tidak mendapat
penggantian dari perusahaan asuransi. Namun demikian,
6

pemegang polis masih dapat memperoleh penggantian untuk
komponen santunan lainnya yang belum mencapai batas
maksimum.
b. Per Penyakit Per Tahun
Batasan lain atas besarnya cakupan manfaat asuransi biaya
medis adalah batasan per kasus penyakit per tahun. Pada
pembatasan atas komponen santunan dikaitkan dengan jenis
penyakit yang diderita oleh tertanggung.
c. As Charge
Dilihat sepintas, as charge dapat berarti tanpa batas, namun
pengertian sebenarnya tidak seliberal seperti kata yang
disandangnya. As charge sesungguhnya tidaklah tanpa batas
sama sekali. Pada as charge memang tidak ada batasan atas
komponen santunan dan per penyakit per tahun namun
besarnya nominal yang dapat diklaim selama satu tahun
tetaplah terbatas. Dalam pengertian ini, kata as charge lebih
merujuk pada fleksibilitas pemilihan komponen santunan selama
tidak melampaui batasan nominal per tahun yang telah
ditetapkan.

4. Partisipasi biaya
Partisipasi biaya mendorong para tertanggung untuk menekan
biaya kesehatan sekecil mungkin sehingga dapat menimbulkan
biaya klaim. Dua metode partisipasi biaya yang sering digunakan
adalah deductible dan coinsurance.
Deductible adalah sejumlah biaya kesehatan (klaim) yang
menjadi beban peserta dan harus dibayar sebelum klaim tersebut
diajukan dan dibayar oleh penanggung. Tujuan utama diterapkan
deductible adalah untuk menekan biaya kesehatan dengan cara
menghindari pelayanan yang tidak perlu.
Koasuransi adalah kesepakatan antara penanggung dan
tertanggung untuk membagi persentase tertentu biaya klaim,
7

misalnya 20% menjadi beban tertanggung dan 80% menjadi beban
penanggung. Bertujuan untuk menekan biaya kesehatan dengan
cara menahan keinginan tertanggung untuk mendapatkan
pelayanan yang berlebihan dan untuk membatasi pelayanan yang
dianggap tidak perlu.

5. Biaya yang dijamin
Biaya yang dijamin oleh program asuransi kesehatan di
Indonesia biasanya sebagai berikut:
a. Biaya kamar dan makanan perhari di rumah sakit termasuk
pelayanan keperawatan rutin. Manfaat ini dibatasi maksimum
per hari sesuai dengan kelas kamar yang menjadi hak
tertanggung sedangkan batasan hari per tahun sesuai dengan
lama perawatan maksimal per tahun.
b. Biaya pembedahan , meliput sebagai berikut:
1) Dokter bedah
Penggantian biaya untuk dokter bedah tergantung dari jenis
operasi yang dilakukan sesuai yang ditetapkan pada daftar
pembedahan dengan batas smaksimum santunan yang
ditetapkan.
2) Kamar bedah
Penggantian biaya kamar bedah diberikan hanya sebatas
santunan yang telah ditetapkan untuk tertanggung dengan
batas maksimum penggantian sebesar 30% dari biaya
dokter bedah.
3) Anestesi
Penggantian biaya ahli anestesi diberikan hanya sebatas
kelas santunan yang telah ditetapkan untuk tertanggung
dengan batasan maksimum penggantian sebesar 25% dari
biaya dokter bedah.
c. Biaya obat- obatan selama perawatan dan biaya penunjang
diagnosa.
8

d. Biaya kunjungan dokter yang merawat selama di rumah sakit.
Manfaat ini dibatasi maksimum per hari sesuai dengan manfaat
yang menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan hariper
tahun sesuai dengan lama perawatan maksimum per tahun.
e. Biaya konsultasi ke dokter spesialis bila dianggap perlu.
f. Biaya pengobatan untuk kejadian darurat akibat kecelakaan,
termasuk perbaikan segera dari gigi- gigi sehat yang rusak
akibat kecelakaan.
g. Biaya ambulan adalah biaya yang dibebankan oleh suatu rumah
sakit atau organisasi atas pemberian jasa ambulan untuk
mengangkut tertanggung ke rumah sakit pada saat yang
diperlukan medis.
h. Biaya perawatan intensif terdiri dari perawatan intensif umum
ICU atau perawatan intensif penyakit jantung ICCU. Manfaat ini
biasanya ditanggung sampai maksimum jumlah hari atau rupiah
tertentu atau kombinasi keduanya.
i. Biaya konsultasi dokter dan obat- obatan setelah dirawat di
rumah sakit.

B. Jaminan Suplemental
1. Pengertian
Asuransi tambahan adalah tambahan atau asuransi tambahan
yang dapat dibeli untuk membantu Anda membayar layanan dan
out of pocket biaya yang asuransi biasa tidak menutupi.
Suplemen adalah sesuatu yang ditambahkan untuk melengkapi
sesuatu, menutup kesenjangan, atau memperluas atau
memperkuat keseluruhan. Definisi ini diambil dari The American
Heritage Dictionary of the English Language, third Edition,
memberikan gambaran yang rinci tentang alasan keberadaan dan
popularitas dari banyak bentuk asuransi kesehatan suplemen.
Secara sederhana dijabarkan bahwa banyak konsumen yang
mempunyai keinginan yang kuat untuk membeli asuransi suplemen
9

karena akan memperkaya asuransi kesehatan. Perluasan asuransi
kesehatan atau program jaminan pegawai dari apa yang sudah
mereka miliki saat ini dapat dikembangkan dengan menyediakan
tambahan perlindungan pada tingkat harga yang terjangkau
dengan mempertimbangkan risiko yang paling meresahkan
mereka. Lebih dari itu, produk yang termasuk dalam klasifikasi ini
telah siap tersedia dan mudah dibeli.
Pasar asuransi suplemen memainkan peran melebihi dari hanya
memenuhi kebutuhan konsumen saat ini. Asuransi supplemental
menyediakan perusahaan asuransi dengan wadah untuk
mengembangkan pasar asuransi kesehatan yang baru. Contohnya,
produk asuransi nursing home tahun 1970 dipertimbangkan
sebagai asuransi kesehatan suplemen. Produk-produk tersebut
hanya menyediakan cakupan untuk nursing home terlatih setelah
keluar dari rawat inap rumah sakit. Karena perusahaan asuransi
sudah terbiasa dengan risiko ini, cakupan secara bertahap
diperluas. Saat ini, produk asuransi nursing home telah
berkembang secara perlahan menjadi asuransi perawatan jangka
panjang yaitu sebuah produk yang berdiri sendiri. Asuransi gigi dan
penglihatan saat ini dipertimbangkan sebagai bagian dari pasar
asuransi suplemen, meskipun secara perlahan asuransi ini
dimasukan dalam paket dasar kesehatan grup.
Beberapa rencana asuransi tambahan akan membayar biaya
pengobatan out of pocket, seperti deductible, copayments dan
coinsurance. Rencana tambahan lainnya dapat dibayarkan selama
periode waktu atau diberikan kepada Anda dalam satu lump sum.
Kas dapat digunakan untuk membayar gaji, transportasi yang
berhubungan dengan kondisi kesehata atau digunakan untuk
membayar makanan, obat-obatan dan biaya tak terduga lainnya
yang dimiliki karena penyakit atau cedera.


10

2. Manfaat
Manfaat asuransi tambahan manfaat opsional di samping
manfaat asuransi dasar. Oleh karena itu, seorang individu memiliki
opsi untuk membeli asuransi tambahan. Seorang individu dapat
mendaftarkan diri dalam rencana asuransi tambahan sementara
saat ini memegang polis asuransi primer melalui operator
komersial. Rencana tambahan dapat membayar untuk setiap biaya
di luar cakupan program kesehatan dasar individu. Misalnya,
rencana asuransi tambahan dapat menutupi deductible dan
membayar, dimana kebijakan utama tidak dapat memberikan
cakupan. Polis asuransi primer dan polis asuransi tambahan dapat
dikeluarkan oleh operator yang sama atau operator yang berbeda.
Selain itu, kebijakan tambahan dapat dibeli melalui program yang
disponsori.
3. J enis
Berbagai jenis kebijakan asuransi tambahan dapat memberikan
berbagai manfaat. Ada kebijakan kanker, kebijakan kecelakaan dan
kebijakan cacat. Perbedaan antara kebijakan ini meliputi jenis
manfaat medis yang terkait dengan kebijakan. Misalnya, kebijakan
kanker dapat mencakup kemoterapi dan radiasi, padahal kebijakan
kecacatan dapat memberikan cakupan untuk upah yang hilang
akibat cedera atau penyakit.
4. Pembayaran Manfaat
Berbeda dengan polis asuransi utama, banyak kebijakan
asuransi tambahan memungkinkan pembayaran harus dilakukan
langsung kepada pemegang polis. Pembayaran di bawah polis
asuransi primer umumnya dibuat ke dokter atau fasilitas perawatan
kesehatan . Pembayaran asuransi tambahan dapat mencakup
upah yang hilang akibat kondisi medis tertentu, dan manfaat
asuransi tambahan selanjutnya dapat menutupi biaya selain biaya
pengobatan.
5. Biaya
11

Karena polis asuransi kesehatan tambahan biasanya
memberikan manfaat lebih rendah dari kebijakan utama, premi
untuk manfaat tambahan umumnya lebih rendah daripada biaya
untuk mempertahankan manfaat asuransi utama. Kondisi yang
sudah ada. Banyak kebijakan asuransi utama tidak memberikan
pembayaran biaya medis untuk kondisi yang sudah ada
sebelumnya. Biasanya ada masa tunggu sebelum pembawa
asuransi akan memungkinkan pembayaran untuk biaya-biaya
tersebut. Di sisi lain, rencana asuransi tambahan dapat
memberikan pembayaran untuk biaya yang berkaitan dengan
kondisi yang sudah ada sebelumnya tanpa masa tunggu.

C. Jaminan Disabilitas Pendapatan
Sejak tahun 1875, establishment funds (Dana Bersama) di Amerika
mulai banyak terbentuk. Dana bersama tersebut merupakan mutual
benefit associations, semacam serikat pekerja, dari suatu firma
(employer) yang dapat berbentuk perusahaan atau bentuk badan
hukum lainnya. Manfaat yang diberikan Dana Bersama umumnya
diberikan sebagai dana kematian dan disabilitas dalam jumlah yang
relatif kecil. Di akhir abad ke19, gerakan penghimpunan Dana
Bersama ini dinilai tidak memadai karena terbatasnya jumlah peserta
yang memenuhi syarat ikut serta karena sifat kepesertaan yang
sepenuhnya sukarela. Hambatan lain adalah iuran yang rendah
sehingga dana yang terkumpul tidak mencukupi untuk membayar
santunan yang dijanjikan. Akibatnya peserta tidak merasakan manfaat
bergabung ke dalam Dana Bersama dan memilih berhenti, sehingga
jumlah peserta yang sudah sedikit semakin sedikit akibat berkurangnya
jumlah peserta yang tetap bergabung.
Mengikuti berakhirnya Perang Dunia I, industri asuransi disabilitas
tumbuh pesat dan banyak perusahaan memasuki bisnis ini. Satu
perkembangan yang kemudian akhirnya menyebabkan kerugian
finansial yang serius bagi banyak perusahaan adalah munculnya
12

definisi bebas (liberal) tentang disabilitas, terutama pada pasalpasal
tambahan tentang perlindungan asuransi disabilitas sebagai rider atau
yang ditumpangkan pada kontrak asuransi jiwa. Besarnya ganti rugi
secara normal adalah presentase besarnya asuransi jiwa yang
dicantumkan. Namun sayangnya, bahasa kontrak dan underwriting
tidak membedakan secara cermat antara resiko disabilitas dan resiko
asuransi jiwa. Karena jenis tunjangan disabilitas pada polis asuransi
jiwa ini lebih ditulis terutama oleh perusahaan dengan ketrampilan
asuransi jiwa daripada ketrampilan asuransi disabilitas, maka elemen
elemen proteksi yang penting menjadi hilang. Beberapa tipe kontrak ini
mengandung ketetapanketetapan disabilitas yang meningkatkan
besarnya tunjangan disabilitas secara substansial ketika seorang
individu masih mengalami disabilitas untuk waktu yang lebih lama.
Akibatnya, motivasi dan insentif untuk sehat secara substansial
berkurang. Ini mungkin adalah bukti nyata pertama dalam bisnis
disabilitas tentang sifat subyektif penentuan disabilitas, dan memang,
hal ini secara normal agak berbeda dari penentuan secara obyektif
tentang kematian untuk pembayaran asuransi jiwa. Keinginan untuk
bekerja, yang dipercepat atau diperlambat oleh iklim ekonomi,
merupakan faktor tunggal yang paling nyata yang membedakan
asuransi disabilitas dari asuransi jiwa. Walaupun iklim ekonomi
merupakan variabel kunci yang mempengaruhi kualitas keinginan
untuk bekerja, lingkungan sosial dan sikap masyarakat, ketika mereka
berbeda dari satu segmen masyarakat ke masyarakat lain dan ketika
mereka berubah dengan waktu, akan mempunyai dampak yang
langsung terhadap pengalaman disabilitas.
Sampai tahun 1917, asuransi disabilitas pendapatan (disability
income) ini yang membayar manfaat ketika peserta sakit, yang bukan
karena kecelakaan kerja atau penyakit akibat pekerjaan yang dijamin
oleh pemerintah melalui UU Kecelakaan Kerja tahun 1908, merupakan
satu-satunya jenis asuransi kesehatan yang ditawarkan perusahaan
asuransi. Pasar asuransi kesehatan penggantian upah ini tidak
13

mengalami perubahan berarti di Amerika sampai 40 tahun kemudian.
Di tahun 1940an, empat negara bagian Amerika (Rhode Island 1942,
California 1946, New Jersey 1948, dan New York 1949)
mewajibkan asuransi disabilitas pendapatan jangka pendek (short term
disability income insurance) di negara bagian tersebut.
Seperti yang telah dijelaskan, beberapa negara bagian Amerika
mewajibkan perusahaan untuk mengasuransikan disabilitas
pendapatan jangka pendek bagi karyawannya. Kewajiban tersebut
membuat perusahaan asuransi berupaya mencari pasar baru dengan
menawarkan asuransi sejenis tetapi bersifat jangka panjang (long-
term) yang memberikan manfaat sampai lima tahun. Akan tetapi,
asuransi ini hanya ditawarkan kepada pekerja dengan upah yang tinggi
seperti penyelia dan manajer. Pada saat ini di Amerika, asuransi
disabilitas pendapatan jangka panjang yang memberikan manfaat
asuransi sampai usia pensiun (65 tahun), ketika pensiun wajib yang
disediakan Pemerintah Federal sudah menjadi hak pekerja tersebut.

D. Jaminan Perawatan Jangka Panjang
Proyeksi penduduk Indonesia yang disusun oleh Kantor Menteri
Negara Perencanaan Pembangunan Nasional beserta Badan Pusat
Statistik menyatakan tingkat harapan hidup penduduk Indonesia
diestimasikan meningkat mencapai 73,7 tahun pada tahun 2025 dari
69 tahun pada tahun ini. Data statistik Indonesia juga mengatakan
trends angka fertilitas total Indonesai semakin menurunnya, dari 2,80
untuk tahun 1992, 2,34 untuk tahun 1997, dan 2,27 untuk tahun 2000.
Di Negara maju, bagi lansia yang tidak bekerja diberi jaminan dan
berbagai fasilitas yang memadai termasuk asuransi kesehatan dan
asuransi perawatan jangka panjang. Di negara-negara berkembang
seperti Indonesia hampir tidak ada jaminan hari tua dari pemerintah
atau lembaga asuransi karena penduduk umumnya tidak mempunyai
asuransi hari tua. Karena itu, apabila dukungan anak dan kerabatnya
berakhir, hampir pasti kualitas kehidupan lansia itu menurun drastis.
14

Mengingat belum tersedianya jaminan hari tua dari pemerintah atau
lembaga asuransi, khususnya perlindungan untuk biaya perawatan
jangka panjang, kehadiran asuransi perawatan jangka panjang
tentunya sangat diperlukan dalam melindungi seseorang dari seluruh
biaya perawatan jangka panjang yang tinggi termasuk membayar jasa
perawat, terapis serta ahli gizi selama perawatan jangka panjang.
Seseorang dikatakan membutuhkan perawatan jangka panjang jika
dia membutuhkan bantuan orang lain dalam melakukan seluruh atau
beberapa aktivitas kehidupan sehari-hari (activities of daily living)
seperti bangun atau berdiri serta duduk dari kasur atau kursi, memakai
baju, mandi, makan, pergi ke toilet, berjalan, maupun melakukan diet
kesehatan. Seseorang yang memerlukan perawatan jangka panjang
sejatinya tidak dalam keadaan sakit.
Pada asuransi perawatan jangka panjang, seseorang dapat
bertransisi dari status sehat ke beberapa status tingkat perawatan
jangka panjang atau bahkan meninggal. Model multi status sangat
sesuai untuk memodelkan asuransi perawatan jangka panjang dengan
banyak status. Beberapa penulis telah mengkaji model multi status
dalam tulisan mereka. Haberman membahas penyelesaian
permasalahan model multi status dengan memanfaatkan suatu tabel
decrement (Haberman, 1983), kemudian dalam tulisan berikutnya
Haberman memberikan suatu alternatif penyelesaian menggunakan
asumsi model Markov (Haberman, 1984), dalam hal ini diasumsikan
bahwa diantara masing-masing status selalu terdapat suatu intensitas
transisi, oleh karena itu pendekatan ini sering disebut sebagai
transition intensities approach (TIA). Para peneliti telah
membandingkan antara kedua pendekatan tersebut dan cenderung
menyimpulkan bahwa TIA lebih baik, hal ini seperti yang pernah
dilakukan oleh Waters (Walters, 1984). Salah satu alasannya adalah
karena sifat stokastik model multi status dapat dengan baik
diilustrasikan oleh TIA. Penerapan model multi status berdasarkan
15

model Markov dalam produk asuransi kesehatan dibahas dalam
Haberman, et al., 1999.
Peluang seorang yang berusia lanjut atau diatas 60 tahun untuk
bertransisi dari suatu status kesehatan ke status kesehatan yang lain
pada waktu yang akan datang diperlukan bagi perusahaan asuransi
dalam penghitungan besar premi asuransi perawatan jangka panjang.
Model markov banyak digunakan sebagai dasar analisis dan
pengembangan model peluang transisi, dimana peluang seorang untuk
bertransisi dari suatu status kesehatan ke status kesehatan yang lain
pada waktu yang akan datang hanya tergantung pada keadaannya
saat ini saja.
Secara umum kondisi fisik seseorang yang telah memasuki masa
lanjut usia atau 60 tahun keatas pasti akan mengalami penurunan. Hal
ini dapat dilihat dari beberapa perubahan: (1) perubahan penampilan
pada bagian wajah, tangan, dan kulit, (2) perubahan bagian dalam
tubuh seperti sistem saraf : otak, isi perut : limpa, hati, (3) perubahan
panca indra : penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan (4)
perubahan motorik antara lain berkurangnya kekuatan, kecepatan dan
belajar keterampilan baru. Perubahan-perubahan tersebut pada
umumnya mengarah pada kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang
akhirnya akan berpengaruh juga pada aktivitas ekonomi dan sosial
mereka. Tetapi dengan menjaga pola makan yang baik dan
berolahraga secara teratur, orang-orang dengan usia lanjut dapat
memperlambat perubahan yang terjadi sehingga dapat memiliki usia
biologis yang jauh lebih muda dari usia kronologis. Dengan demikian
fungsi hazard bagi orang-orang dengan usia lanjut dapat dianggap
masih dalam kondisi konstan seperti pada orang-orang usia produktif.
Atau intensitas transisi status kesehatan untuk orang-orang yang
berusia lanjut dapat diasumsikan konstan. Penambahan asumsi
intensitas transisi konstan pada model markov, berarti pula bahwa
model markov bersifat stasioner atau time-homogeneous, yaitu
16

peluang transisinya hanya bergantung kepada selang waktu
perpindahannya saja dan tidak bergantung kepada waktu awal.
ECFR mengatur dan mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk
jangka panjang dalam dua cara :
1. Melalui kerjasama dengan program discharge planning untuk
mengidentifikasi pasien dengan perawatan akut RS yang berhasil
dipindahkan ke SNI yang tepat dan murah
2. Dengan menyediakan preadmission review dan CSR untuk admisi
ke Skilled nursing home
Asuransi sosial Long Term Care ini baru dikembangkan di
beberapa negara yaitu Jerman (UU Asuransi Ketergantungan, 1995),
Jepang (April, 2000), Singapura (September 2002) sedangkan
perorangan di USA, sebagai akibat krisis fiskal yang dihadapi
masyarakatnya. Pada hakekatnya, Indonesia dapat melaksanakan
asuransi ini secara nasional karena hanya mencakup 17,7 juta orang
tua, namun seperti negara lain, pemerintahpun hendaknya turut serta
dalam pembiayaan usia lanjut ini, demi kesejahteraan para usia lanjut
di Indonesia.
Diperhitungkan jika semua orang yang mulai tua dan sudah tua
membayar iuran, asuran sosial ini akan dapat terlaksana. Di Jepang
jaminan perawatan jangka panjang ini diberlakukan sejak April tahun
2000.
Di Jepang, yang membayar premi jaminan perawatan jangka
panjang adalah warga yang berusia 40 tahun ke atas, namun baru
berhak memperoleh perawatan setelah berusia 65 tahun jika
memerlukannya. Besaran premiumnya berdasarkan persentase gaji
(17 % untuk 65 tahun ke atas dan 33 % bagi 40 64 tahun) yang
ditentukan oleh masing masing kota sesuai dengan fasilitas yang
tersedia . Penderita gangguan ADL (Activities of Daily Living) ini dapat
menggunakan fasilitas pemerintah atau swasta, setelah disahkan
terlebih dulu oleh dinas perkotaan. Jaminan untuk perawatan jangka
17

panjang ini dibiayai Penjamin 45 % dan dibantu Pemerintah sebesar
45 % (terbagi lagi masing masing 45 % oleh pemerintah pusat dan
daerah) dan 10 % oleh si penderita untuk servis pelayanan.
Suatu model asuransi perawatan jangka panjang Indonesia dapat
dibentuk dengan mengadopsi sistem sosial asuransi perawatan jangka
panjang di Jerman (Arntz, et al., 2007), yaitu Model Markov Multi
Status. Model asuransi perawatan jangka panjang Indonesia sebagai
program perlindungan terhadap perawatan jangka panjang untuk
jangka waktu tertentu yang dijual pada waktu peserta pensiun, manfaat
diberikan jika peserta asuransi memerlukan perawatan jangka panjang,
berupa biaya pengobatan dan perawatan jangka panjang
Seseorang berada pada status awal yaitu sehat, yang kemudian
dapat bertransisi ke status perawatan jangka panjang, meninggal,
ataupun tetap sehat. Diasumsikan seseorang yang berada pada status
perawatan jangka panjang, tidak dapat bertransisi ke status perawatan
jangka panjang dengan tingkat yang lebih rendah ataupun ke status
sehat. Seseorang yang berada pada status perawatan jangka panjang
hanya dapat bertransisi ke status perawatan jangka panjang dengan
tingkat lebih tinggi atau mati

E. Paket Manfaat Fleksibel
Asuransi kesehatan adalah salah satu hal penting yang harus
dimiliki manusia selama hidupnya. Dari 4 macam jaminan asuransi
yang telah dibahas di atas maka dapat ditarik kesimpulan bahwa
setiap asuransi atau jaminan kesehatan memiliki lingkup dan manfaat
sendiri-sendiri walaupun kadang ada salaf tafsir dalam pemaknaannya.
Manfaat yang didapat dari masing masing jaminan adalah sebagai
berikut:
1. Jaminan biaya medis
Jaminan biaya medis bermanfaat untuk penggantian biaya
pengobatan selama sakit. Besarnya penggantian oleh penanggung
sesuai dengan kesepatan awal saat tertanggung memilih asuransi
18

tersebut. Setidaknya dengan adanya jaminan ini tertanggung dapat
diringankan dalam masa pengobatan di rumah sakit, pembelian
obat, dan beberapa biaya yang sudah dijelaskan sebelumnya pada
pembahasan biaya medis.
2. Jaminan suplemental
Jaminan suplemental adalah jaminan tambahan, jaminan ini
beragam bentuknya. Sehingga manfaatnya bergantung pada
macam jaminan supplemental itu sendiri. Misal, untuk jamian
supplemental perawatan di rumah pada tahun 1970, maka
penanggung akan menanggu biaya untuk nursing home karena
pada saat itu nursing home bukan merupakan produk dari jaminan
biaya medis. Pada intinya jaminan suplemental adalah layanan
jaminan yang diberikan kepada tertanggung di luar jaminan biaya
medis.
3. Jaminan disabilitas pendapatan
Jaminan disabilitas pendapatan adalah jaminan yang didapat
oleh pekerja yang sakit bukan akibat kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja. Manfaat dari jaminan ini adalah memberikan
kompensasi ketika pekerja sedang tidak bekerja.
4. Jaminan perawatan jangka panjang
Jaminan perawatan jangka panjang diberikan kepada warga
negara yang sudah berumur 40 tahun tetapi baru berhak untuk
mendapatkan perawatan setelah 65 tahun. Jaminan ini diharapkan
dapat membantu orang-orang tua yang sudah tidak memiliki
pekerjaan dan penghasilan tetap untuk mengakses dan
mendapatkan perawatan kesehatan tanpa harus merepotkan atau
menjadi beban bagi kaum muda.

19

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Jaminan dalam asuransi kesehatan ada beragam kategori, yaitu
disesuaikan dengan kebutuhan peserta asuransi.
2. Jaminan dalam asuransi kesehatan ada 5 macam, yaitu jaminan
biaya medis, jaminan disabilitas pendapatan, jaminan suplemental,
jaminan perawatan jangka panjang dan paket manfaat fleksibel.
3. Jaminan biaya medis bermanfaat untuk penggantian biaya
pengobatan selama sakit. Besarnya penggantian oleh penanggung
sesuai dengan kesepatan awal saat tertanggung memilih asuransi
tersebut.
4. Jaminan suplemental adalah jaminan tambahan, jaminan ini
beragam bentuknya. Sehingga manfaatnya bergantung pada
macam jaminan supplemental itu sendiri.
5. Jaminan disabilitas pendapatan adalah jaminan yang didapat oleh
pekerja yang sakit bukan akibat kecelakaan kerja atau penyakit
akibat kerja. Manfaat dari jaminan ini adalah memberikan
kompensasi ketika pekerja sedang tidak bekerja.
6. Jaminan perawatan jangka panjang diberikan kepada warga
negara yang sudah berumur 40 tahun tetapi baru berhak untuk
mendapatkan perawatan setelah 65 tahun. Jaminan ini diharapkan
dapat membantu orang-orang tua yang sudah tidak memiliki
pekerjaan dan penghasilan tetap untuk mengakses dan
mendapatkan perawatan kesehatan tanpa harus merepotkan atau
menjadi beban bagi kaum muda.

B. Saran
1. Makalah ini lebih banyak membahas konsep umum dari jenis
jaminan dalam asuransi kesehatan, sehingga perlu dibutuhkan
20

referensi lagi tentang proyeksi jaminan dalam asuransi kesehatan
khususnya di Indonesia.

21

DAFTAR PUSTAKA

Bihari, Michael. 2014. Supplemental Insurance-Should I Buy
Supplemental Health Insurance?.
http://healthinsurance.about.com/od/healthinsurancebasics/a/suppl
emental_insurance.html (diakses pada 19 Mei 2014)
Ilyas, Yaslis. 2000. FRAUD: Biaya Terselubung Pelayanan Kesehatan.
Edisi Mei 2000. Jakarta: Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI-
PT.ASKES Indonesia.
Iskandar, Kasir. 2005. Produk-produk Asuransi Kesehatan, Dasar-dasar
Asuransi Kesehatan Bagian B. Edisi Agustus 2005. PAMJAKI.
Nadjib, M. 2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan, Bagian B. Jakarta:
Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI-PT.ASKES Indonesia.
Nurbaiti. 2005. Administrasi Klaim, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan
Bagian B. Edisi Agustus 2005. PAMJAKI.
Tesis oleh R. Kusumawati, dan Gunardi, Pemodelan Intensitas Transisi
dan Peluang pada Asuransi. Yogyakarta : UNY dan UGM.
Thabrany, Hasbullah. 2011. Asuransi Kesehatan Nasional. PAMJAKI.