LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORRHAGIC (SNH)

Oleh:
Jayanti Purnaa Sari (!"#"!$!"!%)
Ni Luh Putu &u'tina (e)i (!"#"!$!"!*)
Pe+i+in, :
-r. Ni Ny/an 0ahyuni1 S2.S
3AGIAN4 SM5 ILMU PEN&AKIT SARA5
RUMAH SAKIT UMUM (AERAH SANJI0ANI GIAN&AR
5AKULTAS KE(OKTERAN (AN ILMU KESEHATAN
UNI6ERSITAS 0ARMA(E0A
$"!7
1
LAPORAN KASUS
!.! I(ENTITAS PASIEN
* Nama NWA
* Umur 70 tahun
* Jenis Kelamin Perempuan
* Bangsa Indonesia
* Suku Bali
* Agama Hindu
* Alamat Br !as Sa"an U#ud
* Peker$aan
* No %ekam medis
* &anggal Pemeriksaan
* &anggal !%S
Petani' I#u %umah &angga
()7**0
+, !ei -0+( .Pk +/000
+, !ei -0+( .Pk +-000
!.$ AUTO4HETEROANAMNESIS
A Pen"akit Sekarang
Keluhan Utama1
Penderita perempuan' 70 th datang ke I23 %umah Sakit Umum 3aerah San$i4ani
2ian"ar pada tanggal +) !ei -0+(' pk ++00 4ita Pasien datang dengan keluhan
lemas se$ak tadi pagi Pk saat ngapaen55556 Knp t#- lemas5556
S#lmn"a pernah lemas tidak 6 Sudah sempat dia$ak #ero#at apa #elum6
!em#aik atau tidak5556 7#at ap di#erikan55556 Serta disertai muntah 8
/ kali' muntah air 6 apa makanan6 Ada mual dulu s#lm muntah6 "ang disertai
ke$ang parsial pada tangan kanan setiap pasien muntah 6 55 Ke$angn"a #rp kali
dan #erapa lama6 3an $enisn"a ke$angn"a . mata ' lidah' ad #usa ato
tdk' gigit lidah ato tdk' kepala mengarah kmn' tangan seperti apa6 555Sadar
ato tdk saat ke$ang6 !engeluh n"eri punggung 6 lokasi6 Jenis
n"eri6 !en$alar ato kesemutan' menusuk-6 Brp kali6 Biasan"a n"erin"a setiap
ngapaen 6
Ada suara pelo .peru#ahan suara0 se$ak kapan dan #rp lama6 &erus menerus ato
hilang tim#ul6 BAB9 BAK 6 ada gangguan penglihatan dan pen:iuman ato tdk6
Ada mengalami gangguan ingatan atau tdk 6
2
%i4a"at pen"akit dahulu dan keluarga tdk ada merasa lemas' ke$ang' sakit kepala'
alergi o#at dan makanan ri4a"at hipertensi .;0 dan ri4a"at dia#etes mellitus .;0'
ri4a"at pen"akit gin$al dan mrs 6 tidak diketahui oleh pasien dan keluarga'
Penderita laki;laki #erumur /0 tahun #eragama hindu #erasal dari Pa"angan' "ang
#eker$a se#agai #uruh #angunan' datang ke I23 %umah Sakit Umum 3aerah
San$i4ani 2ian"ar pada $am +(00 Wita dengan keluhan n"eri kepala he#at "ang
dirasakan se$ak - $am "ang lalu se#elum pasien di#a4a ke %S Sakit kepala "ang
he#at ini dikatakan tim#ul se:ara ti#a;ti#a pada $am +-00 Wita saat pasien
#eker$a mem#angun rumah sehingga pasien sempat tidak sadarkan diri dan
di#a4a ke Puskesmas Pa"angan pada $am +-<0 Wita Saat di Puskesmas pasien
#aru mulai sadar namun keluhan sakit kepalan"a semakin mem#erat' sehingga
pasien di ru$uk ke I23 pada $am +<<0 Wita N"eri kepala "ang dirasakan
menetap dan dikatakan seperti tertusuk;tusuk Keluhan n"eri kepala "ang he#at
#aru pertama kali dirasakan oleh pasien' #iasan"a pasien han"a mengalami sakit
kepala ringan N"eri dirasakan dirasakan menetap dan tidak #erkurang dengan
istirahat
Keluhan &am#ahan
Selain keluhan n"eri kepala' pasien $uga mengeluh muntah;muntah tanpa disertai
mual "ang tim#ul sesaat setelah pasien sadarkan diri di Puskesmas dan selama
per$alanan ke %S Pasien $uga sempat mengalami ke$ang se#an"ak - kali di
Puskesmas dan di I23 Saat ke$ang' dikatakan tangan dan kaki pasien lurus kaku'
mata mendelik dan pasien menggigit lidahn"a sendiri !akan dan minum pasien
dikatakan #aik' BAB dan BAK pasien $uga dikatakan normal Penderita tidak
mengeluhkan adan"a gangguan pen:iumam dan penglihatan Ingatan penderita
$uga tidak mengalami gangguan %asa ra#a' n"eri dikatakan normal tidak ada
peru#ahan Penderita masih dapat mem#edakan panas dan dingin dengan #aik
3
%i4a"at Pen"akit &erdahulu
Pasein mengaku se#elumn"a tidak pernah mengalami keluhan sakit kepala he#at
seperti saat ini %i4a"at in=eksi telinga' gigi dan mulut disangkal penderita
%i4a"at ke$ang #erulang $uga disangkal oleh pasien %i4a"at demam' #atuk lama'
telinga #erdenging' keluar :airan dari telinga dan tuli dikatakan tidak ada %i4a"at
dia#etes melitus dan gin$al serta alergi o#at disangkal Pasien mengaku tidak tahu
apakah memiliki ri4a"at hipertensi atau tidak Pasien tidak memiliki ri4a"at !%S
se#elumn"a
%i4a"at Pen"akit Keluarga
3ikatakan oleh keluarga pasien #ah4a dikeluargan"a tidak ada "ang mengalami
keluhan serupa seperti "ang dialami pasien %i4a"at pen"akit keluarga seperti
hipertensi' ke$ang #erulang' 3! dan gin$al $uga disangkal
%i4a"at Pri#adi 9 Sosial
>ahir 1 Spontan per?aginam Kinan9kidal 1 tidak ada
o !ulai #i:ara 1 tidak ingat !akanan 1 normal
o 2agap 1 tidak ada !inuman keras 1 tidak ada
o !ulai $alan 1 tidak ingat !erokok 1 tidak
o !ulai mem#a:a 1 tidak #isa mem#a:a 6 Ka4in 1 i"a
o Jalan 4aktu tidur1 tidak ada Anak 1 ( orang
o Ngompol 1 tidak ingat A#ortus 1 .;0
o Pendidikan 1 sekolah rak"at
.BPH06
Kontrasepsi 1 .;0
!.8 STATUS PRESENT
Berat Badan 1 Kg
&inggi Badan 1 :m
&ekanan darah 1 +<09 ,0 mmHg
Nadi 1 )( @9menit
Perna=asan 1 +* @9menit
Suhu aksila 1 5
o
A
Kepala A#domen
!ata 1 anemia ;9;' i:terus ;9;' %P B9B isokor Hepar 1 tidak tera#a
&H& 1 kesan tenang >ien 1 tidak tera#a
!ulut1 sianosis .;0 2enitalia 1tidak diker$akan
4
>eher
Ckstremitas 1 tangan hangat B9B
kaki hangat B9B
Arteri Karotis Komunis Kanan 1 #ruit .;0 Kulit 1 dalam #atas normal
Arteri Karotis Komunis Kiri 1 #ruit .;0
&oraks
Jantung 1 s+s- tunggal reg murmur .;0
Paru 1 ?esikuler B9B' ronkhi ;9;' 4heeDing ;9;
!.7 STATUS NEUROLOGIK
A. KESAN UMUM
Kesadaran 1 Aompos mentis
2AS E C
(
F
/
!
*
%e=lek leher tonik
.!agnus deKlei$n0
1 &idak ada
Ke:erdasan 1 Sesuai tingkat
pendidikan
3olls e"e manu?er 1 Normal
Kelainan $i4a 1 &idak ada 3e?iation Aon$ugee 1 &idak ada
Kaku dekortikasi 1 &idak ada Krisis okulogirik 1 &idak ada
Kaku desere#rasi 1 &idak ada 7pistotonus 1 &idak ada
K%ANIU!
Bentuk 1 Normo:ephali Perkusi 1 Pekak
Gontanel
1 &ertutup
&ransluminasi
1 &idak diker$akan
Simetri 1 Simetris Palpasi 1 Ben$olan .;0
Kedudukan
1 Normal
Auskultasi
1 Bruit .;0
3. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Ran,'an,an Sela2ut Ota9
Kaku
Kuduk
1 &idak ada &anda >eher BrudDinski 1 &idak ada
&anda
Kernig
1 &idak ada &anda &ungkai Kontralateral BrudDinski 1 &idak ada
5
+. Sara: Ota9
Kanan Kiri
Ner;u' I
Su#$ekti= 1 &idak ada keluhan &idak ada keluhan
7#$ekti= 1 &idak ada keluhan &idak ada keluhan
Ner;u' II
Fisus 1 H-9*0 H-9*0
Kampus 1 3alam #atas normal 3alam #atas normal
Hemianopsi 1 3alam #atas normal 3alam #atas normal
!elihat Warna 1 3alam #atas normal 3alam #atas normal
Skotom 1 &idak ada &idak ada
Gundus 1 &idak die?aluasi &idak die?aluasi
Ner;u' III1 I61 6I
Kedudukan #ola mata 1 Simetris Simetris
Pergerakan #ola mata 1 Normal semua arah Normal semua arah
Nistagmus 1 &idak ada &idak ada
Aelah mata 1 Normal Normal
Ptosis 1 &idak ada &idak ada
Pupil
Bentuk
1 Bulat' reguler Bulat' reguler
Ukuran 1 <mm <mm
%e=lek Pupil
%e=lek :aha"a langsung
1 B B
%e=lek :aha"a konsensual 1 B B
%e=lek pupil akomodasi
1 B B
%e=leks pupil !ar:uss;2unn 1 ; ;
&es Waten#erg 1 &idak ada ge$ala &idak ada ge$ala
Ner;u' 6
!otorik 1 Normal Normal
Sensi#ilitas 1 Normal Normal
%e=lek Kornea
>angsung
1 B B
Konsensual 1 B B
%e=lek kornea I mandi#ular 1 B B
%e=lek Bersin 1 Normal Normal
%e=lek nasal Be:tere4 1 ; ;
%e=lek !asseter 1 &idak ada
&rismus 1 ada
%e=lek menetek 1 ;
%e=lek snout 1 ;

N"eri tekan 1 &idak ada &idak ada
6
Ner;u' 6II
7tot 4a$ah dalam istirahat 1 Simetris
!engerutkan dahi 1 Simetris
!eringis 1 Simetris
Bersiul 1 Simetris
2erakan in?olunter
&i:
1 &idak ada &idak ada
Spasmus 1 &idak ada &idak ada
Indra penge:ap
Asam
1 &idak diker$akan
Asin 1 Normal
Pahit
1 &idak diker$akan
!anis 1 Normal
Sekresi air mata 1 Normal Normal
Hiperakusis 1 Normal Normal
&anda :ho?tek 1 &idak ada &idak ada
%e=lek gla#ela 1 Normal
Ner;u' 6III
!endengar suara #isik 1 Normal Normal
&es garpu tala
rinne
1 &idak diker$akan &idak diker$akan
s:4a#a:h 1 &idak diker$akan &idak diker$akan
4e#er
1 &idak diker$akan &idak diker$akan
#ing 1 &idak diker$akan &idak diker$akan
&initus : &idak ada &idak ada
Keseim#angan : &idak dapat
die?aluasi
Fertigo &idak ada
Ner;u' I<1 <1 <I1 <II
>angit;langit lunak : Simetris
!enelan : Normal
3isartri : &idak ada
3is=oni : &idak ada
>idah
&remor
: &idak ada &idak ada
Atropi
: &idak ada &idak ada
Gasikulasi
: &idak ada &idak ada
U$ung >idah dalam istirahat : Normal
U$ung lidah saat di$ulurkan : Normal
%e=lek muntah : B
!engangkat #ahu : Normal
Gungsi m sterno;kleidomastoideus : Normal
:
Inner?asi simpatetik : Normal
7
Inner?asi parasimpatetik : Normal
=. An,,/ta Ata'
KANAN KI%I
Simetris 1 Simetris Simetris
&enaga
! 3eltoid
: / /
!#i:eps
: / /
!tri:eps
: / /
Gleksi pergelangan tangan
: / /
Ckstensi pergelangan tangan
: / /
!em#uka $ari tangan
: / /
!enutup $ari tangan
: / /
&onus : Normal Normal
&ro=ik : Normal Normal
%e=leks
Bi:eps
: BB BB
&ri:eps
: BB BB
%adius
: BB BB
Ulna
: BB BB
>eri
: BB BB
Pronasi;a#duksi tangan
: BB BB
!e"er
: BB BB
Ho==mann;&romer
: B B
!emegang
: ; ;
Palmomental
: ; ;
Sensi#ilitas
Perasa ra#a
: Normal Normal
Perasa n"eri
: Normal Normal
Perasa suhu
: Normal Normal
Perasa propriosepti=
: Normal Normal
Perasa ?i#rasi
: &idak diker$akan &idak diker$akan
Stereognosis
: Normal Normal
Barognosis
: Normal Normal
3iskriminasi dua titik
: Normal Normal
8
2ra=estesia
: &idak diker$akan &idak diker$akan
&opognosis
: Normal Normal
Parestesia
: &idak ada &idak ada
Koordinasi
&es telun$uk;telun$uk
: Normal
&es telun$uk;hidung
: Normal Normal
&es telun$uk;telun$uk;hidung
: Normal Normal
&es pronasi I supinasi
: Normal Normal
&es tepuk lutut
: &idak diker$akan &idak diker$akan
3ismetri
: &idak ada &idak ada
Genomena la$ak .Ste4art;holmes0
: &idak ada &idak ada
Fegetati=
Fasomotorik
: Normal
Sudomotorik
: Normal
Pilo arektor
: Normal
2erakan in?olunter
&remor
: &idak ada &idak ada
Khorea
: &idak ada &idak ada
Atetosis
: &idak ada &idak ada
Balismus
: &idak ada &idak ada
!ioklonus
: &idak ada &idak ada
3istonia
: &idak ada &idak ada
Spasmus
: &idak ada &idak ada
&anda &rosseau : &idak ada &idak ada
&es Phalen : &idak die?aluasi &idak die?aluasi
N"eri tekan sara= : &idak ada &idak ada
-. 3a-an
Keadaan kolumna ?erte#rae
Kelainan lokal
: &idak ada
N"eri tekan
: &idak ada
2erakan =leksi
Ckstensi
: &idak die?aluasi
3e?iasi lateral
: &idak die?aluasi
%otasi
: &idak die?aluasi
Kanan Kiri
Keadaan otot I otot : Normal Normal
%e=lek dinding perut atas : B B
%e=lek dinding perut #a4ah : B B
%e=lek kremaster : B B
%e=leks anal : &idak die?aluasi &idak die?aluasi
Sensi#ilitas
Perasa ra#a
: Normal Normal
9
Perasa n"eri
: Normal Normal
Perasa suhu
: Normal Normal
Koordinasi
Asinergia sere#eler
: &idak die?aluasi
Fegetatis
Kandung ken:ing
: Normal
%e:tum
: Normal
2enitalia
: Belum 3ie?aluasi
2erakan in?olunter : &idak ada &idak ada
e An,,/ta 3a)ah
Kanan Kiri
Simetris 1 Simetris
&enaga
Gleksi panggul
: / /
Ckstensi panggul
: / /
Gleksi lutut
: / /
Ckstensi lutut
: / /
Plantar I =leksi kaki
: / /
3orsal =leksi kaki
: / /
2erakan $ari I Jari kaki
: / /
&onus : Normal Normal
&ro=ik : Normal Normal
%e=lek
>utut .KP%0
: &idak dapat
die?aluasi
&idak dapat
die?aluasi
A:hiles .AP%0
: BB BB
Supinasi I =leksi kaki .2re4el0
: BB BB
Plantar
: BB BB
Ba#insk"
: ; ;
7ppenheim
: ; ;
Ahaddo:k
: ; ;
2ordon
: ; ;
S:ae=ner
: ; ;
2onda
: ; ;
Bing
: ; ;
!endel I Be:htere4
: ; ;
%ossolimo
: ; ;
Klonus :
Paha
: &idak ada &idak ada
Kaki
: &idak ada &idak ada
Sensi#ilitas :
Perasa ra#a
: Normal Normal
Perasa n"eri
: Normal Normal
10
Perasa suhu
: Normal Normal
Perasa propriosepti=
: Normal Normal
Perasa ?i#rasi
: &idak diker$akan &idak diker$akan
3iskriminasi dua titik
: Normal Normal
2ra=estesia
: &idak diker$akan &idak diker$akan
&opognosis
: Normal Normal
Parestesia
: &idak ada &idak ada
Koordinasi :
&es tumit;lutut;i#u $ari kaki
: &idak diker$akan &idak diker$akan
&es i#u $ari kaki;telun$uk
: &idak diker$akan &idak diker$akan
Ber$alan menuruti garis lurus
: &idak diker$akan &idak diker$akan
Ber$alan memutar
: &idak diker$akan &idak diker$akan
Ber$alan ma$u mundur
: &idak diker$akan &idak diker$akan
>ari ditempat
: &idak diker$akan &idak diker$akan
>angkah9ga"a $alan : &idak diker$akan
Fegetati?e
Fasomotorik
: Normal Normal
Sudomotorik
: Normal Normal
Pilo;arektor
: Normal Normal
2erakan in?olunter
&remor
: &idak ada &idak ada
Khorea
: &idak ada &idak ada
Atetosis
: &idak ada &idak ada
!ioklonus
: &idak ada &idak ada
3istonia
: &idak ada &idak ada
Spasmus
: &idak ada &idak ada
&es %om#erg : &idak diker$akan
N"eri tekan sara= : &idak ada &idak ada
:. 5un,'i Luhur
A=asia motorik 1 &idak ada
A=asia sensorik 1 &idak ada
A=asia amnestik : &idak ada
A=asia konduksi : &idak ada
A=asia glo#al : &idak ada
Agra=ia : &idak die?aluasi
Aleksia : &idak die?aluasi
Apraksia : &idak ada
Agnosia : &idak ada
Akalkulia : &idak ada .se#atas pen$umlahan0
Pemeriksaan lain;lain :
&anda !"erson : ;
&anda >hermitte : ;
&anda Na==Diger : ;
11
&anda 3e$erine : ;
&anda >asegue : ;
&anda 7J:onnel : ;
.lasegue silang0 : ;
12